ДЕСНА
Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболочкой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 1). Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные отделы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неорого- вевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные сосуды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, более бледная, имеет матовый оттенок.
Изнутри десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта (рис. 2, 3).
Рис. 1. Зоны десны.
I — межзубной сосочек; 2 — десневой край; 3 - десневая борозда; 4 - прикрепленная часть
Рис. 2 . Топографические зоны десны:
I — альвеолярная десна; 2 — подвижная десна; 3 - десневой край; 4 - межзубной
Рис. 3. Сегмент альвеолярного отростка:
1 -дно преддверия рта; 2 - подвижная десна; 3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть десны; 5 - свободная часть десны; 6 -зуб; 7 — кость альвеолы
С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневои) сосочек, краевую десну, или десневои край (свободная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну.
Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпителиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой оболочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она исчезает.
Свободная часть десны - ее край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневои бороздой). Она непрочно прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Разделительной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневои желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневои борозды или лежащий апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная - плотно срастается с надкостницей с помощью соединительнотканных волокон.
Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1 — 1,5 мм - это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющимся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневои борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом оно углубляется. Клинически десневая борозда представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, ее основание находится на месте интактного соединения эпителия с зубом.
Десна подвергается постоянным механическим нагрузкам в процессе пережевывания пищи, что отражается на особенностях строения ее соединительной ткани и эпителия. Десна выстлана многослойным плоским ороговеваю- щим эпителием, который в области десневой борозды переходит в эпителий борозды, эпителий прикрепления и утрачивает роговой слой (рис. 4. 5.)
Рис. 4. Структура пародонта(схема):
I - роговой слой эпителия; 2 - зернистый слой эпителия; 3 - шиповатый слой эпителия; 4 - базальный слой эпителия; 5 - собственная пластинка; б - надкостница; 7 - компактная кость; 8 - спонгиозная кость
Рис. 5. Десна;
I - роговой слой эпителия; 2 - зернистый слой; 3 - шиповатый слой; 4 - базальный слой эпителия; 5 - эпителиальный сосочек; 6 - соединительнотканный сосочек; 7 - капилляр; 8 - собственная пластинка
Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, шиповатого, зернистого и рогового.
Базапьный спой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеются одно или два ядрышка, и базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы и многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Клетки базального слоя активно делятся (скорость обновления этого эпителия выше, чем в других участках слизистой оболочки полости рта); они играют роль камбиальных элементов и обеспечивают соединение эпителия с подлежащей соединительной тканью.
Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы с хорошо развитыми органеллами. Клетки связаны друг с другом десмо- сомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна половина принадлежит одной клетке, другая — соседней. Каждая из половин длиной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и подлежащий к ней плотный гомогенный слой цитоплазмы. Количество содержащихся в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных процессов, происходящих в клетках. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
Гистохимические исследования показывают наличие в этом слое эпителия значительного количества нейтральных гликозаминогликанов (гликогена). Существует определенная зависимость между количеством гликогена и степенью ороговения. При воспалении ороговение эпителия не происходит и количество гликогена в нем резко возрастает (на прижизненном окрашивании этого гликогена основана клиническая проба Шиллера—Писарева).
Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме — многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов: кератогиалиновые и пластинчатые (кератиносомы). По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, их органеллы и ядро исчезают, цитоплазма заполняется филаментами.
Роговой слой — наиболее поверхностный — образован плоскими роговыми клетками, которые не содержат ядра и органелл, заполнены кератиновыми филаментами.
Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным.
Эпителиальное прикрепление состоит из нескольких рядов продолговатых клеток, расположенных параллельно поверхности зуба. Клетки прикрепления обновляются быстрее остальных, что свидетельствует об их регенераторных возможностях. Эпителий, образующий стенку десневой борозды, состоит из базального и шиповатого слоев. Шиповатый слой незначительной толщины, клетки его по направлению к поверхности уплощаются, соединительные выступы не выражены.
Между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана. Она представляет собой густое сплетение ретикулярных (аргирофильных) волокон, толщиной до 200 нм.
Собственная пластинка десны представлена сосочковым и сетчатым слоями. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, содержащей большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон с многочисленными нервными окончаниями. Высокие сосочки этого слоя сглаживаются в области десневой борозды. Некоторые авторы указывают на наличие в свободной части десен лимфоцитарной инфильтрации, которую рассматривают как своеобразную защитную реакцию на постоянные местные раздражители.
Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью с высоким содержанием коллагеновых волокон, толстые пучки которых прочно прикрепляют десну на большем ее протяжении к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна). В собственную пластинку десны вплетаются также пучки коллагеновых волокон, прочно связывающие десну с цементом зуба (десневые волокна периодонтальной связки). Собственная пластинка десны содержит и эластические волокна. Железы и подслизистая основа в десне отсутствуют.
Среди пучков коллагеновых и сети ретикулярных волокон, образующих остов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, представленных фибробластами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами.
Десны богато иннервированы, содержат капсулированные и некапсулированные нервные окончания. Капсулированные образуют так называемые колбы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает боль, температурные и тактильные воздействия.
Слизистая оболочка десны выдерживает значительное жевательное давление, способствует формированию пищевого комка, через нее активно всасываются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.
Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка зуба) содержит большое количество коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Такая насыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и равномерному распределению жевательного давления.
Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных поверхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и язычной (нёбной) сторон выделяются зубодесневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различных направлениях (рис. 6).
Рис. 6. Волокна краевого пародонта:
1 - зубодесневые; 2 - зубопериостальные; 3 - зубопериостальные горизонтальные; 4 - зубогребешковые
Зубодесневые волокна начинаются у дна десневой борозды, идут кнаружи, веерообразно вплетаясь в десну, при этом часть волокон направляется кверху, огибая десневой желобок, часть - горизонтально, а часть — книзу, в надальвеолярную часть десны.
Зубопериостальные волокна представляют собой более мощную группу. Они начинаются ниже зубодесневых, идут косо вниз, огибая вершину альвеолярного отростка, и вплетаются в периост.
Зубоальвеолярные волокна начинаются у устья альвеолы или от цемента, идут косо вниз и прикрепляются к альвеолярному гребню.
На контактных поверхностях зуба выделяются зубодесневая, межзубная и (редко) зубоальвеолярная группы волокон. Зубодесневые волокна ориентированы от цемента под десневой бороздой к вершине межзубного сосочка, межзубные — над межальвеолярной перегородкой соединяют контактные поверхности рядом стоящих зубов. Пучки волокон при остроконечной и куполообразной межзубной перегородке имеют горизонтальное направление. На поперечных срезах заметны слабые пучки круговых коллагеновых волокон.
Волокна круговой связки удерживают зуб при наклоне и вращении вокруг продольной оси. Описано до 30 различно направленных пучков соединительнотканных волокон (рис. 7, 8).
Рис. 7. Пучки волокон краевого пародонта:
I — альвеолярно-десневые; 2 — циркулярно-десневые; 3 - циркулярно-интердентальные; 4 - циркулярно-верхушечныс; 5 - зубодесневые; 6 — зубоциркулярные; 7 - зубомежзубныс; 8 - перекрещивающиеся интерциркулярные; 9 - межциркулярные; 10 - интсрциркулярно-эпителиальные
Рис. 8. Зубочелюстной сегмент:
I - пульпа; 2 - дентин; 3 - цемент; 4 — краевой периодонт; 5 - рыхлая соединительная ткань; 6 — компактная пластинка; 7 — губчатая кость; 8 — верхушечный периодонт
Довольно важным с клинической точки зрения анатомическим образованием является зубодесневое соединение, поскольку в этом месте десневой эпителий прикрепляется к тканям зубов и здесь начинаются первые дис- трофически-воспалительные изменения. Десневой эпителий состоит из многослойного плоского ороговеваюшего эпителия, эпителия борозды (щелевой эпителий) и соединительного эпителия, или эпителия прикрепления. Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным. В нем меньше клеточных слоев, отсутствуют ороговение поверхностных эпителиальных клеток и соединительнотканные сосочки собственной пластинки. Впервые мнение об эпителиальном прикреплении десны к эмали зуба высказал B.Gottlieb (1921). L.Baume (1953) считал, что это прикрепление имеет фибриллярную природу: тонофибриллы эпителиальных клеток присоединяются к зубу. Однако большинство исследователей считают, что это соединение осуществляется за счет адгезии и клейкости эпителия.
В десневои борозде обнаруживается десневая жидкость, которая содержит десквамированные эпителиальные клетки, лейкоциты, электролиты, органические вещества, бактерии и продукты их метаболизма. Считается, что она является транссудатом и, определяя свойства десневои жидкости, можно судить о состоянии и свойствах тканей пародонта.