ДЕСНА

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболоч­кой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 1). Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные от­делы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неорого- вевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные со­суды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, более бледная, имеет матовый оттенок.

Изнутри десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта (рис. 2, 3).

Рис. 1. Зоны десны.
I — межзубной сосочек; 2 — десневой край; 3 - десневая борозда; 4 - прикрепленная часть

Рис. 2 . Топографические зоны десны:
I — альвеолярная десна; 2 — подвижная десна; 3 - десневой край; 4 - межзубной

Рис. 3. Сегмент альвеолярного отростка:
1 -дно преддверия рта; 2 - подвижная десна; 3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть десны; 5 - свободная часть десны; 6 -зуб; 7 — кость альвеолы

С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневои) сосочек, краевую десну, или десневои край (свобод­ная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну.
Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеоляр­ных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпите­лиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой обо­лочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она исчезает.
Свободная часть десны - ее край - свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневои бороздой). Она непроч­но прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Раздели­тельной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневои желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5-1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневои борозды или лежащий апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная - плотно срастается с надкостницей с помощью соединитель­нотканных волокон.
Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1 — 1,5 мм - это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющим­ся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневои борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом оно углубляется. Клинически десневая борозда представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, ее основание находится на месте интактного соединения эпителия с зубом.
Десна подвергается постоянным механическим нагрузкам в процессе пере­жевывания пищи, что отражается на особенностях строения ее соединитель­ной ткани и эпителия. Десна выстлана многослойным плоским ороговеваю- щим эпителием, который в области десневой борозды переходит в эпителий борозды, эпителий прикрепления и утрачивает роговой слой (рис. 4. 5.)

Рис. 4. Структура пародонта(схема):
I - роговой слой эпителия; 2 - зернистый слой эпителия; 3 - шиповатый слой эпителия; 4 - базальный слой эпителия; 5 - собственная пластинка; б - надкостница; 7 - компактная кость; 8 - спонгиозная кость

Рис. 5. Десна;
I - роговой слой эпителия; 2 - зернистый слой; 3 - шиповатый слой; 4 - базальный слой эпителия; 5 - эпителиальный сосочек; 6 - соединительнотканный сосочек; 7 - капилляр; 8 - собственная пластинка

Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, ши­поватого, зернистого и рогового.
Базапьный спой образован клетками кубической или призматической фор­мы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеются одно или два ядрышка, и базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы и многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Клетки базального слоя активно делятся (скорость обновления этого эпителия выше, чем в других участках слизистой оболочки полости рта); они играют роль камбиальных элементов и обеспечивают соеди­нение эпителия с подлежащей соединительной тканью.
Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы с хорошо развитыми органеллами. Клетки связаны друг с другом десмо- сомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пуч­ки тонофиламентов. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна по­ловина принадлежит одной клетке, другая — соседней. Каждая из половин дли­ной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и подлежащий к ней плотный гомогенный слой цитоплазмы. Количество содержащихся в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных процессов, происходящих в клетках. По мере приближения к зернис­тому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
Гистохимические исследования показывают наличие в этом слое эпителия значительного количества нейтральных гликозаминогликанов (гликогена). Существует определенная зависимость между количеством гликогена и степе­нью ороговения. При воспалении ороговение эпителия не происходит и коли­чество гликогена в нем резко возрастает (на прижизненном окрашивании это­го гликогена основана клиническая проба Шиллера—Писарева).
Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме — многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов: кератогиалиновые и пластинчатые (керати­носомы). По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, их органеллы и ядро исчезают, цитоплазма заполняется филаментами.
Роговой слой — наиболее поверхностный — образован плоскими роговыми клетками, которые не содержат ядра и органелл, заполнены кератиновыми филаментами.
Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным.
Эпителиальное прикрепление состоит из нескольких рядов продолговатых клеток, расположенных параллельно поверхности зуба. Клетки прикрепления обновляются быстрее остальных, что свидетельствует об их регенераторных возможностях. Эпителий, образующий стенку десневой борозды, состоит из базального и шиповатого слоев. Шиповатый слой незначительной толщины, клетки его по направлению к поверхности уплощаются, соединительные выступы не выражены.
Между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана. Она представляет собой густое сплетение ретикулярных (аргирофильных) волокон, толщиной до 200 нм.
Собственная пластинка десны представлена сосочковым и сетчатым слоями. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, содержащей большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон с многочисленными нервными окончаниями. Высокие сосочки этого слоя сглаживаются в области десневой борозды. Некоторые авторы указывают на наличие в свободной части десен лимфоцитарной инфильтрации, которую рассматривают как своеобразную защитную реакцию на постоянные местные раздражители.
Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью с высоким содержанием коллагеновых волокон, толстые пучки которых прочно прикреп­ляют десну на большем ее протяжении к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна). В собственную пластинку десны вплетаются также пучки коллагеновых волокон, прочно связывающие десну с цементом зуба (десневые волокна периодонтальной связки). Собственная пластинка десны содержит и эластические волокна. Железы и подслизистая основа в десне отсутствуют.
Среди пучков коллагеновых и сети ретикулярных волокон, образующих ос­тов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, пред­ставленных фибробластами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами.
Десны богато иннервированы, содержат капсулированные и некапсулиро­ванные нервные окончания. Капсулированные образуют так называемые кол­бы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубоч­ков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает боль, температурные и тактиль­ные воздействия.
Слизистая оболочка десны выдерживает значительное жевательное давле­ние, способствует формированию пищевого комка, через нее активно всасыва­ются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.
Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка зуба) содержит большое количест­во коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Такая насыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и рав­номерному распределению жевательного давления.
Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных по­верхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и язычной (нёб­ной) сторон выделяются зубодесневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различ­ных направлениях (рис. 6).

Рис. 6. Волокна краевого пародонта:
1 - зубодесневые; 2 - зубопериостальные; 3 - зубопериостальные горизонтальные; 4 - зубогребешковые

Зубодесневые волокна начина­ются у дна десневой борозды, идут кнаружи, веерообразно вплетаясь в десну, при этом часть волокон на­правляется кверху, огибая десневой желобок, часть - горизонтально, а часть — книзу, в надальвеолярную часть десны.
Зубопериостальные волокна представляют собой более мощную группу. Они начинаются ниже зубо­десневых, идут косо вниз, огибая вер­шину альвеолярного отростка, и вплетаются в периост.
Зубоальвеолярные волокна начи­наются у устья альвеолы или от це­мента, идут косо вниз и прикрепля­ются к альвеолярному гребню.
На контактных поверхностях зуба выделяются зубодесневая, межзубная и (редко) зубоальвеолярная группы волокон. Зубодесневые волокна ори­ентированы от цемента под десневой бороздой к вершине межзубного сосочка, межзубные — над межальве­олярной перегородкой соединяют контактные поверхности рядом стоя­щих зубов. Пучки волокон при остро­конечной и куполообразной межзуб­ной перегородке имеют горизонталь­ное направление. На поперечных срезах заметны слабые пучки круговых коллагеновых волокон.
Волокна круговой связки удерживают зуб при наклоне и вращении вокруг продольной оси. Описано до 30 различно направленных пучков соединитель­нотканных волокон (рис. 7, 8).

Рис. 7. Пучки волокон краевого пародонта:
I — альвеолярно-десневые; 2 — циркулярно-десневые; 3 - циркулярно-интердентальные; 4 - циркулярно-верхушечныс; 5 - зубодесневые; 6 — зубоциркулярные; 7 - зубомежзубныс; 8 - перекрещивающиеся интерциркулярные; 9 - межциркулярные; 10 - интсрциркулярно-эпителиальные

Рис. 8. Зубочелюстной сегмент:
I - пульпа; 2 - дентин; 3 - цемент; 4 — краевой периодонт; 5 - рыхлая соединительная ткань; 6 — компактная пластинка; 7 — губчатая кость; 8 — верхушечный периодонт

Довольно важным с клинической точки зрения анатомическим образова­нием является зубодесневое соединение, поскольку в этом месте десневой эпителий прикрепляется к тканям зубов и здесь начинаются первые дис- трофически-воспалительные изменения. Десневой эпителий состоит из многослойного плоского ороговеваюшего эпителия, эпителия борозды (щеле­вой эпителий) и соединительного эпителия, или эпителия прикрепления. Эпителий борозды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным. В нем меньше клеточных слоев, отсутствуют ороговение поверхностных эпителиальных клеток и соединительнотканные сосочки собственной пластинки. Впервые мнение об эпителиальном прикреплении десны к эмали зуба высказал B.Gottlieb (1921). L.Baume (1953) считал, что это прикрепление имеет фибриллярную природу: тонофибриллы эпителиальных клеток присоединяются к зубу. Однако большинство исследователей считают, что это соединение осуществляется за счет адгезии и клейкости эпителия.
В десневои борозде обнаруживается десневая жидкость, которая содержит десквамированные эпителиальные клетки, лейкоциты, электролиты, органи­ческие вещества, бактерии и продукты их метаболизма. Считается, что она яв­ляется транссудатом и, определяя свойства десневои жидкости, можно судить о состоянии и свойствах тканей пародонта.