Ангина. Острый тонзиллит. Воспаление миндалин
Заболевание это может быть достаточно легким и пройти без последствий; но встречаются и тяжелые ангины, вызывающие грозные, угрожающие жизни, осложнения.
Небные миндалины расположены на границе полости рта и глотки между двумя складками слизистой оболочки. Они состоят из лимфоидной ткани, т. е. представляют собой иммунные органы. Небные миндалины первыми вступают в контакт с многочисленными внешними факторами: пищевыми, микробными, токсическими, аллергенами и т. п. И они устроены так, чтобы осуществился полноценный контакт между всем тем, что попадает в рот, и лимфоидной тканью. Строение их удивительно — на их поверхности имеются так называемые физиологические раны, а в толще — углубления — крипты (рис. 1).
Если все органы человеческого тела природа тщательно оберегает, укрывая от внешней среды пленками, мембранами и другими защитными приспособлениями, то небная миндалина «специально» открыта для воздействий внешней среды. Благодаря своему устройству происходит постоянный, с рождения человека, контакт между внешней средой и иммунными клетками — лимфоцитами. И иммунная система человека вовремя реагирует на раздражения, заблаговременно наводняя организм необходимыми защитными факторами — антителами. Миндалины, таким образом, служат своеобразными датчиками, постоянно «просчитывающими» внешний мир. Он, в последние годы особенно, такой токсичный, так наводнен микробами и ядами! Всякое раздражение бывает чрезмерным, и тогда устройство небных миндалин оборачивается против них — возникает их воспаление.
Острый тонзиллит возникает в результате своеобразного суммирования двух факторов. С одной стороны, во внешней среде имеются особо патогенные микроорганизмы, избирательно поражающие организм, особенно его иммунные органы. Проникновение этих микробов и контакт их с миндалинами у непривитых лиц с большой вероятностью приводит к их воспалению (например, дифтерийная палочка).
С другой стороны, в возникновении ангины большую роль играют неспецифические факторы, снижающие «защиту» организма. Вот простейший «рецепт» для получения ангины: после теплой ванны выйти на мороз, глубоко подышать холодным воздухом и выпить кружку ледяной воды.
Рис. 1. Строение миндалины.
Ангина обеспечена. Почему? А потому, что в криптах миндалин постоянно живут различные микробы, но в норме они находятся в равновесии, как бы в состоянии «мирного сосуществования» с человеческой тканью. Особые клетки — лимфоциты—дальше крипты их не пускают. А внезапный холод вызывает спазм сосудов миндалин, ее кровоснабжение и питание внезапно резко ухудшаются, что сразу «разрывает дипломатические отношения» с микробным населением. Возникает перевес в сторону микроорганизмов — острое воспаление.
Часто, очень часто ангина возникает при совместном действии специфических (микробы) и неспецифических (холод, аллергия, другие тяжелые заболевания) факторов. Вот, например, при скарлатине ангина является важным местным компонентом заболевания, возбудителем которого (у детей) служит β-гемолитический стрептококк. Но одного попадания микроба здесь недостаточно; у взрослых инфицирование этим микроорганизмом вообще к скарлатине никогда не приводит. Необходим аллергический компонент, т. е. своеобразная реакция организма на злополучный стрептококк. Поэтому скарлатина и представляет собой именно острое инфекционно-аллергическое заболевание.
Другой пример. Существует тяжелое заболевание — острый лейкоз, встречающийся преимущественно в детском и юношеском возрасте. Сущность его заключается в поражении костного мозга, вырабатывающего вместо нормальных клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) злокачественные клетки. При остром лейкозе нормальные клетки крови практически совсем не образуются, а злокачественные не способны выполнять свои функции. Резко снижается иммунитет. И нередко первым признаком этого страшного заболевания является именно ангина, особая, очень тяжелая (нормальных лимфоцитов в миндалине нет), затяжная и протекающая с полным омертвением миндалины, вызванном беспрепятственным распространением инфекции. Она так и называется: некротическая, или гангренозная, ангина.
Таким образом, ангина может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом другого, более тяжелого, заболевания. В повседневной клинической практике следует различать следующие виды ангин:
1) чисто «холодовые» (неспецифические) ангины после переохлаждения, купания в холодной воде, воздействия сильного холодного ветра, употребление мороженого зимой, у слегка разгоряченного вином человека на морозе и т. п.;
2) «простудные» ангины — все начинается с вирусной инфекции (насморк, кашель, болят глаза), которая как бы «протравливает» миндалины, ослабляет их — и развивается вторичный бактериальный тонзиллит; обычно такая ангина появляется не сразу, а на 3—5-й день после начала простуды, гриппа, ОРВИ;
3) стрептококковая инфекция может, в зависимости от возраста и чувствительности организма, вызывать как острый (ангину), так и хронический тонзиллит, а у детей — и скарлатину; при последней ангина является только одним из симптомов заболевания;
4) при дифтерии поражение миндалин очень часто сочетается с другими проявлениями заболевания (круп, миокардит и т. п.) и поэтому дифтерийная ангина также является только одним из симптомов дифтерии;
5) редкие специфические инфекции (инфекционный мононуклеоз, некоторые грибковые инфекции) также проявляются ангиной;
6) наконец, не следует забывать о вторичных тяжелых ангинах, которые могут развиваться при лейкозах и других серьезных заболеваниях.
Вот поэтому к ангине — отношение особое. Заболевший ангиной должен показаться хорошему врачу, быть под наблюдением и обязательно 2 раза (в начале болезни и через 10 дней) сдать анализы крови и мочи; лучше еще и сделать мазок из зева на β-гемолитический стрептококк. Иногда, если врач озабочен какой-либо атипичной симптоматикой, больному назначают более подробное обследование — биохимическое, иммунологическое и т. д.
Признаками неосложненной ангины являются боль в горле, усиливающаяся при глотании, лихорадка (37,5...39,5°С), увеличение подчелюстных и околоушных лимфатических узлов, что может сопровождаться болями в ухе на стороне ангины. Для ангины характерны головная боль, разбитость, потливость, плохой сон, дурной запах изо рта, у маленьких детей — беспокойство, ночной бред, отказ от пищи, жажда.
Лечение обычной ангины обязательно включает в себя антибиотики, принимаемые через рот или вводимые внутримышечно. Если установлено стрептококковое происхождение заболевания (мазок из зева), то лучшим антибиотиком является амоксициллин (взрослым до 3 г в день, детям — в возрастных дозах) либо феноксиметилпенициллин (через рот, по схеме). Если возбудитель неизвестен, то лучше сразу применять антибиотики широкого спектра действия: ципрофлоксацин (цифран) по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, через рот; азитромицин (по 0,2—0,5 г 2 раза в день, через рот); в тяжелых случаях — кефзол (цефазолин) по 1 г 3 раза в день, внутримышечно. Хорош, особенно в детской практике, комбинированный антибактериальный препарат бисептол (и его аналоги), выпускающийся как в виде сиропа, так и в таблетках, а также в ампулах для внутривенного введения (средняя доза — 480 мг дважды в день через рот).
Кроме антибиотиков, важны местные процедуры:
— полоскания горла раствором йодинола, лиловым раствором перманганата калия (марганцовки), 10% теплым раствором димексида, крепким (1 столовая ложка на 250 мл кипятку) отваром календулы или шалфея; теплым раствором мумие (0,2 г на 150 мл воды или молока);
— прямое ультрафиолетовое облучение миндалин (процедура под названием КУФ);
— согревающие компрессы на шею — полуспиртовые, с мазью Вишневского, а лучше — с распаренной в кипятке травой душицы (оригана), завернутой в виде лепешки в марлю;
— смазывание миндалин: раствором 3% йодида калия, пихтовым маслом; домашнее эффективное средство — очищенный керосин (после смазывания не полоскать горло!)
При ангине обязательно назначение аспирина, димедрола и витамина С в течение длительного времени (минимум 2 недели), для профилактики поздних осложнений, о которых речь — впереди. Аспирин в начале заболевания, при высокой температуре тела, назначается (взрослым) по 0,5 г 3 раза в день (лучше быстрорастворимый Efferalgan — смесь аспирина и витамина С); затем, при нормализации температуры тела — по 0,25 г 2 раза в день. Димедрол назначают взрослым по 0,05 г однократно на ночь. У людей с заболеваниями желудка (гастриты, язвы) аспирин можно вводить внутривенно (препарат Aspergic injectable) либо заменять парацетамолом (препараты Dolico, Doliprane, Antalvic и др.) или вводить в свечах, в прямую кишку. Димедрол (при непереносимости) может быть заменен глюконатом кальция (взрослым по 0,5 г 3 раза в день внутрь или по 5—10 мл раствора внутримышечно ежедневно), пипольфеном (25 мг внутрь или внутримышечно), кларитином (1/2— 1 таблетка в день).
При ангине необходим постельный режим в первые дни заболевания, особая диета (полужидкая теплая пища без мелких сухих крошек), обильное питье с малиной и клюквой (морсы).
Ранним осложнением ангины является паратонзиллярный абсцесс — гнойник рядом с миндалиной. Отечность тканей вокруг гнойника может привести к удушью!
Осложнение чаще развивается при нелеченной или плохо леченной ангине.
Первый признак — больному трудно раскрыть рот. Боли становятся резкими; глотать невозможно, слюна течет изо рта наружу. Рот слегка полуоткрыт, из него — дурной запах. Лицо с застывшими чертами, страдальческой гримасой, иногда наблюдается отечность шеи (как при дифтерии!). Обычно наблюдается высокая температура тела с ознобами.
Лечение — только хирургическое, причем срочное (разрез).
Поздние осложнения. Через 3—4 недели после перенесенной ангины, особенно у детей и юношей, могут развиться поздние аллергические осложнения — ревматизм, ревматоидный полиартрит, нефрит, волчанка. В основе их развития лежат процессы так называемой аутоагрессии, при которых организм начинает с помощью иммунной системы разрушать собственные органы и ткани. Вот для профилактики этих редких, но серьезных осложнений, и назначают противовоспалительные и антиаллергические средства (простейшая комбинация — аспирин + димедрол + витамин С — упомянута выше).
Нередко перенесенная ангина, особенно гнойная, приводит к неполноценности миндалин — хроническому тонзиллиту, при котором миндалины перестают быть «датчиком», а становятся очагом инфекции. У таких больных часты головные боли, они невротизированы, бледны. Миндалины представляют собой губку, пропитанную гноем; часто возникают обострения тонзиллита, протекающие по типу нетяжелых, но затяжных, ангин. Некоторые больные (особенно дети и юноши) буквально «не вылезают» из ангин: то у них обнаруживаются признаки острого, то — хронического тонзиллита, а нормальными миндалины уже не бывают никогда.
У таких больных, как правило, развиваются инфекционно-аллергические осложнения: инфекционно-аллергический миокардит, полиартрит, очаговый нефрит и т. п. Поэтому появление признаков этих осложнений требует операции удаления миндалин — тонзиллэктомии.
Для наглядности приведем симптомы, при которых тонзиллэктомия становится необходимой:
— частые обострения тонзиллита, особенно вызванного стрептококком с длительной слегка повышенной температурой тела вне обострения процесса в горле;
— появление болей в суставах;
— появление сердечных жалоб (усталость, перебои в сердце, одышка при ходьбе вверх по лестнице у молодых людей) и признаков поражения миокарда (синие губы, бледность, частый пульс в покое, нарушения ритма сердца, увеличение сердца, изменения электрокардиограммы и пр.);
— появление «почечных» жалоб (длительные головные боли, отечность лица и голеней, повышение артериального давления, изменения в анализах мочи), данные ультразвукового и рентгеновского обследования почек.