ПИЩЕВОД

Oesophagus

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI—VII шейного позвонка и, пройдя через заднее средостение, заканчивается в брюшной полости на уровне XI грудного позвонка впадением в желудок. Соответственно трем отделам тела различают pars cervicalis, pars thoracica и pars abdominalis пищевода. Длина пищевода равна в среднем 24—25 см и у взрослых составляет 26% длины туловища или 15% длины тела. Умножив число, обозначающее рост человека, на 0,15, можно примерно узнать длину его пищевода. По форме пищевод представляет собой сдавленную спереди .назад полую трубку, имеющую три сужения. Верхнее сужение образуется там, где глотка переходит в пищевод, среднее — на уровне пересечения пищеводом аорты, нижнее — при прохождении через диафрагму. Между сужениями располагаются верхнее и нижнее расширения.

Во фронтальной плоскости пищевод образует два изгиба. От VI—VII шейного позвонка до V грудного позвонка пищевод отклоняется в левую сторону от срединной линии, достигая наибольшего удаления влево на уровне III грудного позвонка. От V до VIII грудного позвонка пищевод отклоняется вправо, а ниже VIII грудного — влево, спирально огибая аорту спереди. В сагиттальной плоскости до бифуркации трахеи пищевод идет вдоль позвоночника, на уровне бифуркации образует изгиб и направляется вниз, отклоняясь вперед от позвоночника. Второй изгиб в сагиттальной плоскости пищевод образует в месте, где он пересекает спереди аорту.

Синтопия. Относительно грудного отдела нисходящей аорты пищевод на большей части своего протяжения расположен спереди и справа. Однако пищевод может располагаться справа от аорты или пересекать ее спереди в нижней трети (в 44% случаев), в средней (в 23% случаев) или в верхней трети (в 23% случаев), покрывая соответственно нижнюю треть, половину или две трети передней поверхности грудной аорты. Последний вариант встречается при четко выраженном срединном положении аорты и при крайнем левом расположении пищеводного отверстия в диафрагме. Первый вариант, напротив, встречается при крайнем левом расположении аорты и срединном положении пищеводного отверстия в диафрагме. Позади пищевода лежат грудной проток, правые межреберные артерии и конечные отделы полунепарной и добавочной полунепарной вен.

Важное практическое значение имеют взаимоотношения плевры и пищевода. По наблюдениям выше корней легких величина площади соприкосновения пищевода с правой медиастинальной плеврой зависит от степени смещения его влево. Более чем в половины случаев, когда пищевод не отклоняется влево или это отклонение незначительное, плевра в виде полосы шириной от 0,2 до 1 см прилегает к пищеводу на протяжении 4—8 см, что соответствует уровню I—III грудных позвонков. Иногда плевра покрывает частично и заднюю поверхность пищевода. При значительном (до 0,8 см) смещении пищевода влево плевра непосредственно к пищеводу не прилегает и отделена от него слоем клетчатки толщиной 0,4—0,6 см. В этих случаях плевра или находит на заднюю поверхность трахеи, или переходит с боковой поверхности трахеи на позвоночник. На этом же уровне слева при смещении пищевода в левую сторону плевра подходит к нему позади левой подключичной артерии в виде складки шириной 0,3—0,5 см на протяжении 5—6 см и отделяется от пищевода слоем клетчатки в 3—5 мм толщины. На уровне IV—V грудных позвонков справа между пищеводом и плеврой расположена непарная вена, переходящая из заднего средостения в переднее, слева — конечный отдел дуги аорты и начало нисходящей аорты. Ниже этого уровня до диафрагмы справа плевра всегда покрывает пищевод и нередко проникает на его заднюю поверхность, достигая в отдельных случаях левого края пищевода. Слева плевра к пищеводу прилежит или в виде узкой полосы, или касается его узкой складкой. Справа и сзади от пищевода располагается непарная вена. Около диафрагмы у правой задней поверхности пищевода в 25% случаев можно встретить серозную сумку, которая прочно срастается со стенкой пищевода. Слева, между медиастинальной плеврой и стенкой пищевода, находится мышечная связка m. pleuro-oesophageus, идущая ниже левого главного бронха спереди аорты.
Впереди от пищевода сверху вниз располагаются трахея, бифуркация трахеи, левый главный бронх, который связан с пищеводом m. broncho-oesophageus, а ниже — nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и перикард, отделенный от пищевода клетчаткой. Спереди и слева от пищевода лежит дуга аорты. Выше дуги аорты к переднелевому краю пищевода прилежит левый возвратный гортанный нерв, кпереди от которого пищевод может перекрещивать левая общая сонная артерия, особенно в случаях резкого отклонения пищевода влево. Спереди и слева от пищевода располагается левая подключичная артерия, которая иногда может прилежать к пищеводу вплотную. Оба блуждающих нерва ниже дуги аорты образуют вокруг пищевода пищеводное сплетение. В нижнем отделе средостения пищевод и аорту разделяет поперечно лежащая фиброзная пластинка, возвышающаяся над диафрагмой на 2—3 см и соединяющая правую и левую медиастинальные плевры. Эта связка, описанная Д. Морозовым как нижняя межплевральная связка, прочно скрепляет пищевод в отверстии диафрагмы с внутригрудной и внутрибрюшной фасциями. Передний листок этой фасции фиксирует пищевод к диафрагме спереди.

Легочные артерии


Рис. 91. Легочные артерии (рентгенограммы).
а — правое легкое (вид с латеральной стороны); 6 — левое легкое (вид с латеральной стороны); в — легочные артерии (вид спереди); 1 — a. pulmonalis dextra (pars basalis); 2 — г. apicalis (superior) lobi inferioris; 3 — r. posterior ascendens; 4 — r. posterior descendens; 6 — r. apicalis; 6 — r. anterior ascendens; 7 — r. anterior descendens; 8 — a. pulmonalis dextra; 9 — r. lobi medii; 10 — r. lateralis; 11 — r. medialis; 12 -—r. basalis anterior; 13 — r. basalis medial is (cardiacus); 14 — r. basalis posterior; 15 — r. basalis lateralis; 16 — r. Iingularis inferior; 17 — r. lingularis superior; 18 — r. lingularis; 19 —r. anterior descendens; 20 — r. anterior ascendens; 21 — r. apicalis; 22 — r. posterior; 23 — a. pulmonalis sinistra; 24 — r. apicaljs (superior) lobi inferioris; 26 — a. pulmonalis sinistra (pars basalis); 26 — r. basalis posterior; 27 — r. basalis lateralis; 28 — r. basalis anterior; 29 — pulmo (lobus medius); 30, 33 — lobus superior; 31 — a. pulmonalis dextra; 32 — a. pulmonalis sinistra; 34, 36 — lobus inferior.

Артерии пищевода. Верхнюю треть грудного отдела пищевода кровоснабжают ветви нижних щитовидных и подключичных артерий и реберно-шейных стволов. Ветви этих артерий направляются вниз, вдоль боковых стенок пищевода. Кроме этих сосудов, верхнюю треть грудного отдела пищевода питают также восходящие ветви бронхиальных артерий. Средняя треть грудного отдела пищевода получает наибольшее количество ветвей, отходящих от бронхиальных артерий, а также от правых первой и второй задних межреберных артерий. Ветви этих артерий к стенке пищевода подходят спереди и с боков. Нижняя треть грудного отдела пищевода питается от грудной аорты пищеводными ветвями (rr. oesophagei), из которых нижняя и самая крупная ветвь отходит на уровне VIII—IX грудного позвонка. К нижней части грудного отдела пищевода проникают отдельные веточки от левой желудочной и левой диафрагмальной артерий, которые постоянно кровоснабжают брюшной отдел пищевода. Как внеорганные, так и внутри-органные артерии пищевода анастомозируют друг с другом на всем его протяжении. В стенке пищевода артерии образуют сети: крупнопетлистую — между продольными и циркулярными мышечными слоями, более густую — в подслизистом слое и мелкопетлистую — в слизистой оболочке. Строение и густота сетей на протяжении пищевода одинаковые.

правое легкое

Рис. 92. Топография правого легкого на сагиттальном распиле (фотографии).
а — вид на левую половину распила; б — вид на правую половину распила. Распил произведен на уровне правой парастерналь-ной линии; 1, 45 — glandule suprarenalis; 2, 42— г. basalis posterior; 3 — ветви, образующие v. pulmonalis inferior dextra; 4,41—bronchus lobaris inferior dexter; 6,37—bronchus segmentalis apicalis (superior); 6, 34 —fissura obliqua; 7,33—lobus superior; 8 — a. subclavia; 9 — a. pulmonalis dextra; 10, 31 — v. pulmonalis superior dextra; 11, 29 — bronchus lobaris medius dexter; 12, 26 — lobus medius; 13 — cor; 14 — pericardium; 16, 47 — w. hepaticae; 16, 24 — diaphragma; 17, 23 — cavum peritonei; 18, 49 — hepar; 19 — ductus choledochus; 20 — foramen epiploicum; 21* 46 — v. cava inferior; 22, 44 — ren; 26 — fissura horizontalis; 27 — r. basalis medialis (cardiacus); 28 — r. lobi medii (вливается в v. pulmonalis superior dextra); 30 — r. lobi medU (из a. pulmonalis dextra); 32— cavum pleurae; 36 —bronchus lobaris superior dexter; 36 — r. apicalis lobi inferioris (из a. pulmonalis dextra); 38 — a. pulmonalis dextra (pars basalis); 39 — r. basalis lateralis; 40 — r. basalis anterior; 43 — lobus inferior; 48 — porta hepatis.


Вены пищевода построены иначе, чем артерии, и по своему диаметру и количеству превосходят их. От подэпителиальной капиллярной сети слизистой оболочки венозная кровь оттекает в базальную венозную сеть, от которой по многочисленным одиночным извилистым стволикам, прободающим мышечную пластинку слизистой оболочки, попадает в наиболее крупное внутриорганное подслизистое венозное сплетение пищевода. В это же сплетение оттекает большая часть крови от венозной сети мышечной оболочки пищевода. Подслизистое венозное сплетение пищевода имеет ряд характерных черт: сосуды, образующие его, расположены вдоль органа, ход их не совпадает с ходом артерий, выше бифуркации трахеи продольные вены сплетения извилисты и образуют верхнее подслизистое сплетение, ниже — вены почти прямолинейные и составляют нижнее подслизистое сплетение. Сосуды верхнего сплетения образуют один крупный отводящий ствол, который выходит из пищевода у его левого края и впадает чаще всего в левую нижнюю щитовидную вену, и ряд более мелких вен, покидающих пищевод с обеих сторон на различных уровнях. Кровь от нижнего венозного сплетения оттекает по одной крупной вене, отходящей вправо от верхней части сплетения, и по нескольким более мелким венам.

Вены, выходящие от подслизистых сплетений, а также вены, отходящие от поверхностных слоев слизистой оболочки, на поверхности пишевода образуют сеть, кровь от которой в верхней трети пищевода оттекает в вены шеи, в нижних двух третях — преимущественно в непарную вену. Под-слизистые и наружные соединения вен пищевода и желудка представляют собой один из портокавальных анастомозов и при затруднении портального кровообращения могут варикозно расширяться, приводя к опасным кровотечениям.

Лимфоотток. От передней и задней поверхности шейного отдела пищевода отходят чаще 4—5 лимфатических сосудов, которые направляются к паратрахеальным лимфатическим узлам и, реже, к нижним глубоким шейным узлам. В эти же узлы впадают направляющиеся вверх вдоль пищевода или трахеи отводящие лимфатические сосуды верхней трети грудного отдела пищевода. Другими регионарными узлами верхней трети грудного отдела пищевода являются верхние трахеобронхиальные узлы. От средней трети грудного отдела пищевода отводящие лимфатические сосуды могут направляться вверх к верхним и нижним трахеобронхиальным узлам, к околопищеводным и меж-аортопищеводным узлам. Один—два сосуда могут впадать непосредственно в грудной проток на уровне V—VI грудных позвонков и идти вниз к узлам забрюшинного пространства и органов брюшной полости. От нижней трети грудного отдела пищевода большая часть лимфатических сосудов через пищеводное отверстие в диафрагме по краям пищевода проникает в полость живота и вливается в левые желудочные лимфатические узлы.

Лимфатическая система пищевода имеет обширные контакты с лимфатическими сосудами органов брюшной и грудной полостей. Эти контакты осуществляются или путем слияния лимфатических сетей мышечной и слизистой оболочек пищевода и желудка, пищевода и глотки или путем впадения отводящих лимфатических сосудов пищевода и других органов в одни и те же регионарные лимфатические узлы. Такими узлами для пищевода, трахеи и бронхов являются паратрахеальные, нижние глубокие шейные, трахеобронхиальные, межаортопищеводные и ретротрахеальные лимфатические узлы; для пищевода и легких — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы и узлы, расположенные у нижней части корня легкого в легочной связке; для пищевода, желудка и печени — околокардиальные, левые желудочные, чревные и околоаортальные узлы.

Иннервируют пищевод блуждающие и симпатические нервы. Исследования показали, что от блуждающих нервов пищевод получает ветви на всем своем протяжении. Количество этих ветвей не одинаково на различных уровнях: верхний грудной отдел пищевода получает значительно больше ветвей, чем нижний, при этом правый блуждающий нерв отдает к пищеводу меньше ветвей, чем левый. Верхний грудной отдел пищевода справа иннервируют ветви правого блуждающего нерва, слева — ветви левого возвратного гортанного нерва. На уровне и ниже корней легких блуждающие нервы образуют вокруг пищевода plexus oesophageus, от которого в стенку пищевода проникают многочисленные короткие веточки, количество которых по мере приближения к диафрагме уменьшается. Наибольшее количество ветвей (от 2 до 6) от блуждающих нервов отходит к участку пищевода, расположенному на уровне бифуркации трахеи, сразу после начала возвратных гортанных нервов на протяжении 4 см. Симаптические ветви к пищеводу начинаются от медиальных отделов пяти—шести верхних узлов грудного отдела симпатического ствола и от звездчатого узла. Они первоначально образуют мелкопетлистые сплетения на аорте, грудном протоке и непарной вене, а затем присоединяются к пищеводному сплетению и пищеводным ветвям блуждающих нервов. Отдельные симпатические ветви (от VIII—XII грудных узлов) подходят к пищеводу от аортального нервного сплетения, сопровождая пищеводные артерии.

Иногда нервы к нижнему отделу пищевода отходят от nn. splanchnici или от так называемого грудного коллатерального симпатического ствола. Кроме того, необходимо иметь в виду, что ветви блуждающего нерва также несут симпатические нервные волокна, так как на шее и в средостении существует много соединений ветвей блуждающих и симпатических нервов. Блуждающие и симпатические волокна проникают в стенку пищевода, где вступают в соединения с внутриорганными сплетениями. Внутриорганный нервный аппарат пищевода состоит из четырех сплетений: адвентициального, субадвентициального, межмышечного и подслизистого. Адвентициальное сплетение расположено в одноименной оболочке, образовано ветвями блуждающих и симпатических нервов и наиболее хорошо выражено в нижних двух третях пищевода. Субадвентициальное сплетение лежит поверх мышц пищевода и состоит из широких петель, в соединениях которых расположены небольшие узелки. Оба сплетения многочисленными ветвями связаны с узлами межмышечного сплетения, расположенного между продольными и циркулярными слоями мышц пищевода. Межмышечное (ауэрбаховского) сплетение является наиболее развитым. Его образуют различной толщины пучки безмякотных и мякотных нервных волокон, составляющих сеть, в перекрестках волокон которой располагаются крупные клетки с многочисленными отростками. В узлы межмышечного сплетения проникают прямые нервные волокна от блуждающих и симпатических нервов. Подслизистое сплетение образуют тяжи мякотных нервных волокон, среди которых встречаются одиночные нервные клетки и мелкие ганглии, состоящие из мелких, недифференцированных, безотростчатых клеток. Все слои стенки пищевода имеют много разнообразных по своему строению рецепторных окончаний, которые находятся также и в интрамуральных ганглиях, и в соединяющих их волокнах.

Похожие материалы:

Непарная вена

Грудной проток

Грудь человека

Поверхностные слои груди


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!