СЕРДЦЕ
Сог
Форма сердца человека (сог) изменяется от округлой с большим поперечным диаметром у новорожденных до конусообразной или овальной у взрослых. При короткой и широкой грудной клетке сердце также более широкое, расположено поперечно, угол наклона длинной оси сердца 24—34*, площадь соприкосновения его с грудиной и ребрами больше. У людей с длинной и узкой грудной клеткой сердце более узкое, расположено почти вертикально, а угол наклона длинной оси сердца 46—56*. При форме грудной клетки, занимающей среднее положение между описанными, угол наклона длинной оси сердца к горизонтальной плоскости равен 35—45*, а сердце занимает среднее косое положение.
Рис. 59. Сосуды передней стенки околосердечной сумки. Верхняя полая вена, правая и левая плечеголовные вены. Передние медиастинальные лимфатические узлы. Вид спереди.
Плевральные мешки с легкими оттянуты кпереди и латерально, клетчатка удалена до околосердечной сумки плечеголовных и верхней полой вен. Отпрепарированы сосуды околосердечной сумки.
В грудной клетке сердце лежит асимметрично, две трети его находятся слева от срединной сагиттальной плоскости, а одна треть — справа. Редко встречается врожденное или приобретенное правостороннее положение сердца. При поперечном положении сердца его фронтальный силуэт приближается к треугольной форме с хорошо выраженными углами перехода одной границы сердца в другую. При вертикальном положении сердца силуэт его приближается к яйцевидной форме.
Рис. 60. Задняя стенка околосердечной сумки. Дуга аорты. Блуждающие и диафрагмальные нервы. Вид спереди (1/2).
Удалена передняя стенка околосердечной сумки. После внутриперикардиалыюго пересечения выходящих и впадающих в сердце сосудов последнее удалено из полости перикарда.
Правую границу сердца образуют верхняя полая вена вверху и правое предсердие внизу. Граница латерального края верхней полой вены тянется от верхнего края II ребра, где оно соединяется с грудиной, до точки на верхнем крае III ребра, отстоящей кнаружи от латерального края грудины на 1—2 см. Отсюда до V реберного хряща начинается выпуклая кнаружи линия проекции правого предсердия, отстоящая от края грудины на 1,5 -2—2,5 см. От V реберного хряща правая граница сердца переходит в нижнюю, соответствующую правому желудочку сердца. Граница идет справа налево и вниз через пятый межреберный промежуток, сочленение VI ребра с грудиной к шестому межреберному промежутку слева,' откуда, пересекая хрящ VI ребра, граница направляется в левый пятый межреберный промежуток, где заканчивается проекцией верхушки сердца, не доходя до левой срединно-ключичной линии на 0,5—1,5 см. Изогнутая наружу левая граница сердца, идущая кверху, начиная с пятого межреберья до точки на нижнем крае III ребра, удаленной влево от края грудины на 2—3 см, соответствует латеральному краю левого желудочка. От нижнего края III ребра линия проекции сердца направляется вверх, постепенно уклоняясь внутрь к сочленению I ребра с грудиной, и соответствует на уровне III ребра левому ушку, а на уровне II ребра и первого межреберья — дуге аорты.
Рис. 61. Проекции на переднюю грудную стенку трахеи, сердца и крупных сосудов переднего средостения при различных их положениях. Проекции на переднюю грудную стенку клапанов сердца (схемы).
а — низкое положение сердца, крупных сосудов и бифуркации трахеи; б — высокое положение сердца. крупных сосудов и бифуркации трахеи; в — проекции клапанов сердца.
На рентгенограмме сердца на фоне светлых легочных полей четко определяется конусообразная или овальная тень сердца, внизу переходящая в тень печени, вверху — в тень крупных сосудов (верхней полой вены, аорты, легочного ствола). Правый край тени сердца и крупных стволов имеет две дуги: верхняя соответствует латеральному краю верхней полой вены, нижняя — правому предсердию. Левый край тени сердца и сосудов сверху вниз образуется следующими дугами: верх ней, соответствующей дуге аорты, средней’ соответствующей легочному стволу и левой легочной артерии, и нижней дугой, соответствующей левому желудочку.
Рис. 62. Различия в положении сердца и его проекций на переднюю грудную стенку (рентгенограммы). а — обычное положение сердца; б — правостороннее положение; в — поперечное положение; а — положение «капельного» сердца; 1 — контур правого предсердия; 2 — контур правого края верхней полой вены; 3 — контур левого края дуги аорты; 4 — контур легочного ствола; 6 — контур левого предсердия; 6 — контур левого желудочка.
Сердце имеет основание, верхушку, два края и четыре поверхности: грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные. Basis cordis состоит из задневерхних поверхностей левого и правого предсердий. В области основания в правое предсердие впадают полые вены, в левое — легочные, вместе образующие корень сердца и фиксирующие его основание. Apex cordis образована левым желудочком и в незначительной части правым. Верхушка свободно лежит в левой передненижней части полости перикарда. Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца (facies sternocostalis) образуется преимущественно правым желудочком, правым ушком и предсердием и небольшой частью левого ушка и левого желудочка. Между правым и левым желудочком на передней поверхности сердца проходит sulcus interventricularis anterior, соответствующая межжелудочковой перегородке. Sulcus coronarius идет поперек сердца и справа от луковицы аорты отделяет правый желудочек от правого предсердия, слева — левый желудочек от левого предсердия. Грудино-реберная поверхность сердца не вся целиком прилежит к грудной клетке. Латеральные отделы ее прикрыты спереди реберно-медиастинальными краями плевр, а непосредственно к грудине и ребрам (отделенные только перикардом) прилегают: правый желудочек на участке левой половины грудины и позади IV—V ребер и правое ушко, расположенное позади грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Facies diaphrag-matica сердца образуется преимущественно левым желудочком и небольшой частью правых желудочка и предсердия. Между желудочками по задненижней поверхности сердца проходит sulcus interventricularis posterior. Диафрагмальная поверхность сердца, отделенная перикардом и диафрагмой, прилегает, к левой доле печени и желудку. Facies pulmonalis dextra образована правым предсердием и латеральной частью правого ушка и прилегает к impres-sio cardiaca правого легкого. Facies pulmonalis sinistra образована боковыми поверхностями левых желудочка и предсердия и левым ушком. Эта поверхность прилегает к incisura cardiaca pulmonalis sinistra.
Рис. 63. Сердце, полость перикарда, дуга аорты. Передние медиастинальные лимфатические узлы. Вид спереди (72).
Перикард вскрыт и обнажена передняя стенка сердца. Удалены плечеголовные вены и часть верхней полой вены.
Правое предсердие (atrium dextrum) образуют верхняя, задняя, нижняя и латеральная стенки и межпредсердная перегородка. Позади sulcus terminalis (а внутри предсердия — crista terminalis) располагается пазуха (sinus venarum cavarum), в которую сверху открывается верхняя полая вена, снизу — нижняя. Ниже и левее от последней, на границе межпредсердной перегородки и нижней стенки, располагается отверстие венечной пазухи, ограниченное снаружи valvula sinus coronarii. На медиальной стенке открываются устья тебезиевых вен.
Рис. 64. Сердце, полости правых предсердия и желудочка. Вид спереди.
Удалены части передних стенок правых предсердия и желудочка, плечеголовных и верхней полой вен. Продольным разрезом вскрыт легочный ствол.
Правый желудочек (ventriculus dexter) образуют передняя и задняя стенки и вдающаяся в полость желудочка овальновыпуклая межжелудочковая перегородка. Сзади и сверху в желудочек и из него ведут два отверстия: правое предсердно-желудочковое отверстие и отверстие легочного ствола. Ostium atrioventriculare dextrum сообщает правое предсердие с правым желудочком и располагается ниже и правее отверстия легочного ствола. Отверстие имеет правый предсердно-желудочковый или трехстворчатый клапан (valva atrioventricularis dextra, или valva tricuspidalis), прикрепляющийся по периферии к фиброзному кольцу, расположенному в основании желудочка. Клапан состоит из трех створок (cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis). Спереди и снизу со стороны желудочка к свободным краям створок тянутся сухожильные нити (chordae tendineae), начинающиеся от передней, задней и перегородочной сосочковых мышц. Межжелудочковая перегородка состоит из двух частей: мышечной и перепончатой. Pars mem-branacea занимает верхний отдел межжелу-дочковой перегородки, располагаясь выше наджелудочкового гребня до места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. Продолжение меж-желудочковой перегородки вверх над клапаном отделяет правое предсердие от левого желудочка и называется septum atrioventriculare. Вверх и влево правый желудочек воронкообразно суживается и образует conus arteriosus, который затем продолжается в легочный ствол. Между артериальным конусом и легочным стволом находится ostium trunci pulmonalis, имеющее клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). Последний образуют три полулунных клапана (valvulae semilunares anterior, dextra и sinistra). Легочный ствол пересекает спереди, а затем слева восходящую аорту и на уровне IV грудного позвонка под дугой аорты делится на правую и левую легочные артерии.
Левое предсердие (atrium sinistrum) располагается позади легочного ствола и восходящей аорты. По углам его задней стенки открываются устья четырех легочных вен. Количество устьев справа может увеличиваться до 3—4 и даже до 6, слева, напротив, уменьшаться до одного. На границе верхней и латеральной стенок предсердия имеется отверстие с четко выраженным краем, ведущее в полость левого ушка. Диаметр отверстия колеблется от 0,8 до 1,7 см.
Рис. 65. Сердце, полости предсердий и желудочков. Вид спереди.
То же» что на рис, 64. Кроме того, удалена часть межжелудочковой перегородки, вскрыты полости левых предсердия и желудочка. Удалена передняя полуокружность стенки восходящей аорты.
Левый желудочек (ventriculus sinister) образуют переходящие одна в другую передняя и задняя стенки и межжелудочковая перегородка. В основании желудочка располагаются два отверстия: предсердно-желудочковое, лежащее слева и снизу и ведущее из левого предсердия в левый желудочек, и отверстие аорты, ведущее в восходящую аорту и расположенное выше и справа от первого отверстия. В фиброзном кольце левого атриовентрикулярного отверстия располагается левый предсердно-желудочковый, или митральный, клапан (valva atrioventricularis sinistra, или valva mitralis), к передней и задней створкам которого (cuspis anterior и cuspis posterior) идут сухожильные нити от передней и задней сосочковых мышц. Справа и спереди по направлению вверх левый желудочек суживается и переходит в восходящую аорту. На границе желудочка и аорты в ostium aortae располагается valva aortae, состоящая из valvulae semilunares posterior, dextra и sinistra.
Большую часть контура сердца (приблизительно 4/5), проецирующегося на переднюю стенку грудной клетки, занимают правые предсердие и желудочек. Проекция правого предсердия располагается вправо от передней срединной линии. Границы проецируемой площади приблизительно проходят следующим образом: сверху — линия, идущая вправо от передней срединной линии на уровне III ребра; латерально — правая граница сердца; снизу — отрезок прямой (до передней срединной линии), соединяющий места прикрепления к грудине V ребра справа и III ребра слева. Правое ушко проецируется на правую часть грудины на уровне третьего межреберного промежутка.
Проекция Левый желудочек соответствует нижней половине тела грудины и площади влево от тела грудины до левой парастернальной линии. Границы проекции: справа и сверху — линия, идущая от места прикрепления V правого ребра к грудине до правого края проекции отверстия легочного ствола; снизу проекция соответствует нижней границе сердца до левой парастернальной линии, слева — проходит от места пересечения нижней границы сердца с левой парастернальной линией до левого края проекции отверстия легочного ствола.
Левое предсердие расположено в основном позади легочного ствола и на переднюю стенку грудной клетки проецируется небольшой своей частью во втором левом межреберном промежутке. Здесь же, на уровне прикрепления 3-го реберного хряща, проецируется левое ушко. Границы проекции левого предсердия: справа — левый край проекции легочного ствола, слева — левая граница сердца на уровне второго левого межреберного промежутка, снизу — III ребро.
Рис. 66. Слепок полостей сердца (коррозионный препарат, латекс, фотография).
а — вид спереди; С — вид сзади; в — вид медиальных поверхностей; 1, 33 — conus arteriosus; 2, 27 — a. coronaria dextra; 3, 23 — auricula dextra; 4, 22, 37 — atrium dextrum; 6, 20, 36 — v. cava superior; 6 — valvula semilunaris dextra; 7 — valvula semilunaris anterior; 89 36 — truncus pulmonalis; 9, 18, 42 — atrium einistrum; 10 — a. coronaria sinistra; 11—r. interventricularis anterior; 12, 46—auricula sinistra; 13—r. circumflexus; 14, 17—v. cordis magna; 16, 30, 46 — ventriculus sinister; 16, 29, 47 — ventriculus dexter; 19,41 — sinus coronarius; 21 — sinus venarum cavarum; 24 — v. cava inferior; 26 — место впадения sinus coronarius; 26, 32 — sulcus coronarius; 28 — v. cordis media; 31 —v. posterior ventriculi sinlstri; 34 — ostium trunci pulmonalis; 38 — fossa ovalls; 39 — ostium atrioventriculare dextrum; 40 — устье венечного синуса; 43 — sinus aortae; 44 — ostium aortae.
Проекция левого желудочка располагается преимущественно влево от левой парастернальной линии. Границы проекции: слева — соответственно левой границе контура сердца от нижнего края III ребра до пятого межреберья, справа — по левой границе правого желудочка, сверху — III ребро. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана находится с правой стороны грудины на косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей III левого и V правого ребер. Проекция отверстия и клапана легочного ствола располагается на месте прикрепления к грудине третьего левого реберного хряща. Проекция левого предсердно-желудочкового отверстия и двустворчатого (митрального) клапана находится с левой стороны грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Проекция отверстия и клапана аорты расположена на грудине на уровне нижнего края III ребра.
Артерии сердца. Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra), чаще крупнее правой, начинается от луковицы аорты в области левого синуса. Располагаясь между легочным стволом и левым ушком, начальный короткий ствол артерии делится на переднюю межжелудочковую и окружающую ветви. R. interventricularis anterior, обогнув слева легочный ствол и выйдя из-под левого ушка, ложится в переднюю межжелудочковую борозду и совместно с большой веной сердца направляется к верхушке сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. R. circumflexus, огибая сердце слева по левой половине венечной борозды, достигает диафрагмальной поверхности сердца и делится здесь на ряд ветвей, распространяющихся по задней стенке левого желудочка и предсердия.
Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) отходит в области правого синуса аорты. Располагаясь в самом начале между легочным стволом и правым ушком, артерия по правой половине венечной борозды огибает сердце справа. Достигнув диафрагмальной поверхности, она ложится в заднюю межжелудочковую борозду и, называясь здесь г. interventricularis posterior, направляется вдоль борозды к верхушке сердца.
В зависимости от объема (зоны) питания, который падает на долю каждой венечной артерии, в кровоснабжении сердца можно выделить ряд вариантов. Наиболее крайними проявлениями этих вариантов являются очень редко встречающиеся случаи, когда целиком все сердце кровоснабжается из одной венечной артерии. С другой стороны, встречаются дополнительные правые венечные артерии, диаметр которых бывает иногда довольно крупным. Кроме коронарных сосудов, в кровоснабжении сердца участвуют артерии средостения и сосуды Тебезия—Вьессена Последние анастомозируют с крупными венами сердца. Из артерий средостения бронхиальные артерии чаще других посылают левому предсердию дополнительные ветви, идущие позади легочного ствола. Диаметр этих артерий обычно равен 0,4—0,5 мм, но может достигать 1,5 мм и больше. Ветви дополнительной артерии могут также проникать в перегородку предсердий и стенку правого предсердия.
Все артерии, кровоснабжающие сердце, образуют многочисленные анастомозы как на поверхности сердца в подэпикардиальной клетчатке, так и в других его слоях, особенно в миокарде.
Венозная кровь оттекает от сердца по крупным венам, в которые впадают вены, складывающиеся из венозных сетей эпикарда, миокарда и эндокарда. Sinus coronarius располагается на диафрагмальной поверхности сердца в венечной борозде левее и несколько ниже впадения нижней полой вены. V. cordis magna, располагаясь в передней межжелу-дочковой борозде, в большинстве случаев поверхностнее артерии, направляется вверх и переходит в венечную борозду, по которой идет на диафрагмальную поверхность сердца, где вливается в венечную пазуху. V. cordis media располагается в задней межжелудочковой борозде и отводит кровь от верхушки сердца, диафрагмальной поверхности желудочков и межжелудочковой перегородки. V. cordis parva, располагаясь в правой половине венечной борозды, отводит кровь от правых предсердия и желудочка. Эта вена встречается в 49% случаев и вливается в венечный синус или среднюю вену сердца. V. posterior ventriculi sinistri формируется из вен задней поверхности левого желудочка и впадает в венечную пазуху (в 15% случаев), в большую вену сердца на ее протяжении (в 10% случаев) иди в ее устье (в 75% случаев). V. obliqua atrii sinistri находится на нижней поверхности левого предсердия и, направляясь косо слева направо, вливается в венечный синус или большую вену сердца. V. marginalis cordis dextra1 встречается постоянно и располагается вдоль правого края сердца. Она вливается или в малую вену сердца, или в одну из передних вен сердца. V. marginalis sinistra — непостоянная; она располагается вдоль левого края сердца и впадает в большую вену сердца. Vv. cordis anteriores встречаются от 1 до 5 и более стволов и отводят кровь от передней стенки правого желудочка, впадая непосредственно в правое предсердие. Кроме под-эпикардиальных вен, в правое предсердие и желудочек в области межпредсердной и межжелудочковой перегородок впадают малые вены сердца (w. cordis minimae) или вены Тебезия—Вьессена. Все вены сердца широко анастомозируют друг с другом.
Рис. 67. Топография органов правой половины грудной полости на срединном сагиттальном распиле.
Лимфа от начальных сетей лимфатических капилляров эндокарда, миокарда и эпикарда оттекает в подэпикардиальную лимфатическую сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого, второго, третьего, четвертого порядка, образующие правый и левый лимфатические коллекторы сердца.
Рис. 68. Топография левого предсердия, левого и правого желудочков, легочного ствола, аорты и левого корня легкого на сагиттальном распиле груди (фотография).
а — вид на левую часть распила; б — вид на правую часть распила. Распил произведен по левой парастернальной линии; 1 — diaphragma; 2, 48 — pulmo; 3, 61 — sinus obliquus pericardii; 4, 47 — sinus coronarius; 6, 46 — atrium sinistrum; 6, 44 — v, pulmonalis sinistra; 7, 43 — bronchus principalis sinister; 8, 40 — arcus aortae; 9, 39 — a. subclavla sinistra; 10, 38 — v. subclavla sinistra; 11, 37 — clavlcula; 12„ 42 — a. pulmonalis sinistra; 13, 36 —truncus pulmonalis; 14,33 — a. coronaria sinistra; 15 — ostium trunci pulmonalis; 16, 29 — ventriculus dexter; 17, 31 — ventriculus sinister; 18, 30 — ostium atrioventriculare sinistrum и valva mltralis; 19, 63 — septum interventriculare (pars muscularis); 20, 28 — cavum pericardii; 21, 64 — lobus hepatis sinister; 22, 27 — costa VII; 23» 56 — cavum peritonei; 24 — ventriculus; 26 — bursa omentalis; 26, 60 — ren; 32 — ostium aortae и valva aortae; 34 — sinus transversus pericardii; 36 — a. pulmonalis dextra; 41 — начало aa. intercostales posteriores; 46 —aorta thoracica; 49 —cavum pleurae; 62 — oesophagus (pars abdominalls).
Правый лимфатический коллектор формируется отводящими лимфатическими сосудами грудино-реберной и диафрагмальной поверхности правых предсердия и желудочка. Эти сосуды, сливаясь у правой половины венечной борозды, образуют главный коллектор правой половины сердца, который впадает в левые верхние лимфатические узлы переднего средостения.
Левый лимфатический коллектор образуется отводящими лимфатическими сосудами диафрагмальной и грудино-реберной поверхности левого предсердия и желудочка. Отводящие лимфатические сосуды грудино-реберной поверхности в количестве двух стволов направляются от верхушки сердца вдоль вены в передней межжелудоч-ковой борозде и достигают левого края легочного ствола, где под левым ушком соединяются с отводящими лимфатическими сосудами диафрагмальной поверхности левого желудочка. Главный лимфатический коллектор левого сердца направляется вверх и назад и впадает в один из трахеобронхиальных лимфатических узлов, расположенных у бифуркации трахеи.
Рис. 69. Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блуждающие нервы. Вид спереди. Удалена передняя стенка околосердечной сумки. Оба ушка сердца приподняты.
Иннервация сердца осуществляется ветвями шейных и грудных отделов симпатических стволов и ветвями блуждающих нервов, образующих в средостении на поверхности аорты и ее крупных ветвей сердечно-легочное сплетение, ветви которого участвуют в образовании внутриорганных сплетений легкого и сердца.
Рис. 70. Артерии сердца (рентгенограмма).
1 — правая краевая ветвь; 2 — г. interventricularis posterior; 3 — a, coronaria dextra; 4 — ветвь правого и левого предсердий; 5 — a. coronaria sinistra; в — г. interventricuiaris anterior; 7 — г. circumfiexus; 8 — левая краевая ветвь; 9 — ветвь г. interventricularis anterior, переходящая на диафрагмальную поверхность сердца.
Рис. 71. Артерии сердца (рентгенограммы).
а — артерии иерегородки сердпа; б — артерии правых желудочка и предсердия; в — артерии левых желудочка и предсердия; г — артерии сосочковых мышц и створок митрального клапана; 1 — г. interventricularis posterior; 2 — ветвь межпредсердной перегородки; 3 — г. interventricularis anterior; 4 — ветвь к правому предсердию; Б — a. coronaria dextra; 6 — дополнительная a. coronarla dextra; 7 — правая краевая ветвь; 8 — г. circumfiexus; 9 — левая краевая ветвь; 10 — chordae tendineae; 11 — valva mitralis; 12 — mm. papillares.
Сердечное сплетение (plexus cardiacusj образуется ветвями сердечно-легочного сплетения, включает в себя сердечные ганглии (ganglia cardiaca) и располагается в подэпикардиальной клетчатке. Часть сердечного сплетения, лежащая на грудино-реберной поверхности сердца, формируется ветвями, спускающимися по передней полуокружности восходящей аорты и легочного ствола из поверхностного отдела сердечно-легочного сплетения, и состоит из левого и правого передних сплетений. Переднее предсердное сплетение, расположенное на верхней поверхности правого и левого предсердий, образуется преимущественно из глубокого отдела сердечно-легочного сплетения и частично из поверхностного его отдела. Часть сердечного сплетения, находящаяся в Области основания и диафрагмальной поверхности сердца, образуется преимущественно из глубокого отдела сердечно-легочного сплетения и состоит из левого и правого задних сплетений и сплетения венозного синуса. Нервы сердечного сплетения иннервируют все ткани сердца: эпикард, миокард, эндокард, сосуды, а также связаны с проводящей системой сердца.
Проводящая система сердца состоит из особых специфических мышечных волокон, способных периодически возбуждаться и проводить импульсы к мышце сердца и тесно связанных с нервами сердечного сплетения. Система имеет два отдела. К первому относится синусо-предсердный узел и связанные с ним пучки и ветви, ко второму принадлежат предсердно-желудочковый узел и пучок Гиса с правой и левой ножками его и отходящими от них волокнами. Обе части проводящей системы сердца объединены соединительными нервными стволами, являющимися частью сердечного сплетения. Эти соединительные стволы связывают узлы, проникая и разветвляясь в них и пучках. Nodus sinu-atrialis, или синусо-предсердный узел Кис-Фляка, лежит в верхнелатеральной части стенки правого предсердия в подэпикардиальной клетчатке между правым ушком и верхней полой веной. Величина узла — 1—3 мм в ширину и до 1 см в длину. От узла отходят две ветви: правая, длиной до 3 см, идет вдоль пограничной борозды, левая — направляется к месту впадения нижней полой вены в правое предсердие. С указанным узлом также связаны пучок Венкебаха, расположенный между межпредсердной перегородкой и устьем верхней полой вены, и пучок Шенберга, лежащий в задней стенке левого предсердия и окружающий своими волокнами устья легочных вен.
Nodus atrioventricularis, или узел Ашофа— Тавара, представляет собой овальное тельце шириной 2—4 мм и длиной 5 мм. Узел расположен под эндотелием в задне-нижней части межпредсердной перегородки, между устьем венечной пазухи и местом прикрепления септальной створки правого атриовентрикулярного клапана. В передненижнем отделе узел переходит в предсердно-желудочковый лучок (fasciculus atrioventricularis), или пучок Гиса, длиной 5—8 мм, который через правый фиброзный треугольник проникает в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. У верхнего края мышечной части межжелудочковой перегородки пучок делится на правую и левую ножки (crus dextrum и crus sinistrum), которые направляются вниз и вперед, располагаясь под эндокардом (правая ножка часто лежит внутримышечно) каждая со стороны своего желудочка, и отдают многочисленные волокна Пуркинье, идущие к мышечным волокнам миокарда.
Правая ножка находится позади септальной сосочковой мышцы, отдавая ветви мышцам правого желудочка. Иногда ножка достигает передней сосочковой мышцы и trabecula septomarginalis, в которую посылает свои волокна.
Рис. 72. Разновидности артериального кровоснабжения сердца (полусхематично).
а — правый тип кровоснабжения сердца; б — среднеправый тип кровоснабжения сердца; в — средний тип кровоснабжения сердца; г — среднелевый тип кровоснабжения сердца; д — левый тип кровоснабжения сердца; е — кровоснабжение всего сердца левой венечной артерией; ж — кровоснабжение всего сердца правой венечной артерией; 1 — a. coronaria dextra; 2 — a. coronaria sinistra; 3 — г. circumfiexus; 4 — r. interventricularis anterior; 5 — левая краевая ветвь; 6 — правая краевая ветвь; 7 — г. interventricularis posterior.
Левая ножка направляется вниз и вперед и делится на передний и задний пучки, идущие соответственно к передней и задней стенкам, их сосочковым мышцам и перекладинам. Иногда ножка делится веерообразно.
В строении предсердно-желудочкового пучка выделяют три формы: интрамуральную, промежуточную и септальную. Интрамуральный предсердно-желудочковый пучок, встречающийся преимущественно в детском возрасте, расположен на большем своем протяжении не в перепончатой, а в мышечной части межпредсердной перегородки, ниже уровня прикрепления септальной створки правого предсердно-желудочкового клапана. Предсердно-желудочковый узел при этой форме также расположен несколько ниже.
Промежуточный пучок, встречающийся чаще других и в основном у взрослых, располагается на границе мышечной и перепончатой части межжелудочковой перегородки на уровне прикрепления септальной створки. На этом же уровне лежит узел Ашофа—Тавара. Септальная форма пучка встречается у детей старше 10 лет и у взрослых. Пучок расположен целиком в фиброзной перегородке.
Похожие материалы: