РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

На рентгенограммах грудной клетки получается изображение ске­лета, мягких тканей, его покрывающих, а также внутренних органов.
На сагиттальных снимках грудной клетки в боковых отделах на ребра наслаиваются легочный рисунок и корни легких, а более цен­трально на позвоночник и грудину накладывается тень сердца и круп­ных сосудов.

Натечный абсцесс на заднем снимке представлен добавочной тенью, четко ограниченной, расположенной обычно симметрично около позво­ночника. Эта тень окружает позвоночник, в отличие от тени невриномы, дермоидной, а также паразитарной кисты, располагающихся на задних снимках по одной, а не по обеим сторонам позвоночника.
Несколько выше тени дуги аорты на сагиттальных снимках грудной клетки (или позвоночника) нередко виден верхний, широкий отдел ру­коятки грудины, который при не совсем правильном положении боль­ного расположен несколько асимметрично и может быть принят мало­опытным рентгенологом за увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы или другие патологические образования.
На боковых снимках грудной клетки спереди видна грудина, сзади — позвоночник, а в середине определяются ребра, легочный рису­нок и сердечно-сосудистая тень.
Настоящая глава посвящена рентгеноанатомическому анализу костно­суставного аппарата грудной клетки. Анализа своеобразия внутренних органов этого отдела туловища мы касаемся лишь попутно, поскольку это необходимо для правильной интерпретации состояния скелета.
В связи с особенностями формы и строения грудной клетки, рентге­ноанатомический анализ снимков грудной клетки несколько отличается от анализа рентгенограмм других отделов скелета (в частности конеч­ностей).
Для правильного толкования изменений в скелете грудной клетки необходимы некоторые дополнительные ориентиры.
Грудная клетка на горизонтальном разрезе имеет форму овала, а полость ее напоминает почку, т. е. ограничена отрезками дуг различных радиусов (а не одного радиуса, как у окружности). Это обстоятельство приближает в известной мере рентгенограмму грудной клетки к рентгенограмме черепного свода. Поэтому для более четкой анатомической интерпретации снимков грудной клетки и для уточнения диагностики патологических процессов в ребрах и грудине мы считаем целесообразным различать на снимках центральные, краеобразующие и промежуточные участки грудной клетки так, как это предложено и раз­работано Майковой-Строгановой в отношении черепа.
Необходимость в подразделении рентгеновского изображения ске­лета грудной клетки на разные участки вызвана тем, что в момент снимка различные участки грудной клетки расположены по отношению к пучку центральных лучей неодинаково, что и определяет своеобразие их отображения на рентгенограммах.
Центральные участки грудной клетки практически проекционно не искажены и не укорочены; краеобразующие участки грудной клетки проекционно также не искажены, но значительно укорочены, а проме­жуточные участки грудной клетки проекционно значительно искажены и лишь несколько укорочены.
При производстве переднего и заднего обзорных снимков пучок центральных лучей скользит в направлении медианной плоскости, а на боковом снимке — во фронтальной плоскости, проходящей кпереди от задней подмышечной линии, вблизи linea axillaris media.
Центральные, краеобразующие и промежуточные участки грудной клетки постоянны только при определенных условиях снимка. При изме­нении соотношений между пучком центральных лучей, снимаемым объектом и пленкой, т. е. при изменении фокусного расстояния и центри­ровки, картина меняется: участок, ранее бывший центральным, в другой проекции становится краеобразующим или промежуточным, и на­оборот.
Например, то, что находится на переднем или заднем обзорном снимке грудной клетки в центральном участке — в перпендикулярной проекции, на боковом снимке оказывается в краеобразующем. Зная, как меняются эти соотношения, можно в каждом отдельном случае создать оптимальные условия для выведения интересующего участка в тот или иной отдел грудной клетки.

Анатомический субстрат центральных, промежуточных и краеобра­зующих участков грудной клетки на рентгенограммах различен.
В центральный участок снимка проицируются анатомические детали скелета грудной клетки, расположенные параллельно пленке и почти перпендикулярно пучку центральных лучей. При этом получается изо­бражение как отдаленных, так и прилегающих к пленке образований.
Например, на передних и задних снимках в центральном участке видны как задние, так и передние отделы ребер, позвоночник, большое количество легочной ткани, а также сердечно-сосудистая тень. На боковых рентгенограммах грудной клетки в центральный участок проицируются как прилежащие к пленке, так и отдаленные от нее ребра, легочный рисунок и сердечно-сосудистая тень. Таким образом, центральные участки представляют собой сложные образования.

Рис. 1. Схема с переднего обзорного снимка грудной клетки женщины 35 лет.
Четко контурированы передние отделы ребер (как прилегающие к пленке) и менее четко задние их отделы В центральные участки проицируются анатомические детали, параллельные пленке и почти перпендикулярные пучку центральных лучей. В краеобразующих участках находятся отдаленные от пленки участки ребер, касательные к пучку центральных лучей и почти перпендикулярные пленке. Пато­логические изменения здесь не видны. В промежуточных участках проицируются отделы грудной клетки, расположенные к пленке и к пучку центральных луч.й под разными углами. Одиночной стрелкой по­мечен участок ребра, где находится деструкция, которая на этом снимке не видна, как находящаяся в краеобразующем участке. Двойными стрелками обозначены реберные борозды. Крупно заштрихованы передние отделы межреберных промежутков справа. Мелко заштрихован краеобразующий участок грудной клетки слева. Штриховой линией слева обозначена граница между центральным и промежуточным участками грудной клетки.

В промежуточные отделы грудной клетки на сагиттальных снимках также проицируются и отдаленные и прилегающие к пленке детали, а именно — участки ребер, которые оказываются расположенными к плен­ке и пучку центральных лучей под различными тупыми и острыми углами. Здесь, кроме того, видно также некоторое количество легочной ткани. На боковых рентгенограммах промежуточные отделы образованы как прилегающими к пленке, так и отдаленными от нее отделами ребер, а также легочным рисунком. Поэтому и про­межуточные участки представляют собой сложное образование.
Краеобразующие отделы на сагиттальных рентгенограммах обуслов­лены всегда лишь отдаленными от пленки одиночными участками ребер, расположенными касательно к рентгеновым лучам и почти перпендику­лярно к пленке.
На снимке краеобразующий участок представляется в виде отрезков дуг, составляющих непрерывную тень. Легочного рисунка здесь нет (рис. 1), но в этот отдел проицируются межреберные мышцы, кото­рые отчасти находятся вне тени ребер, в открытом кнаружи углу, обра­зованном перекрестом нижнего края вышележащего ребра и верхнего края нижележащего ребра. Это обстоятельство имеет значение при опре­делении локализации инородных тел (Кевеш).

Рис. 2. Схема с заднего обзорного снимка грудной клетки той же больной.
Задние прилетающие к пленке отделы ребер видны более четко, чем передние. В промежуточном уча­стке VIII ребра справа определяется участок деструкции, помеченный трзйной стрелкой и невидимый на переднем снимке, так как он прэицировался в краеобраэующий участок. Двойными стрелками обо­значены реберные борозды. Задние отделы межреберных прэмежутк в слева крупно заштрихованы. Справа мелко заштрихован краеобразующий участок грудной клетки. Штриховой линией справа обозна­чена граница между центральным и промежуточными отделами грудной клетки.

На рис. 1 и 2, на схемах с сагиттальных снимков краеобразую­щий отдел грудной клетки с одной стороны косо заштрихован.
Краеобразующие участки грудной клетки на боковых снимках в пе­реднем и заднем отделах неодинаковы: спереди краеобразующий отдел образован грудной костью, сзади — углами ребер.

Отделы грудной клетки, попадающие на рентгенограммах в крае­образующие участки, как перпендикулярные пленке, сильно укорочены, но проекционно не искажены; отделы грудной клетки, образующие цен­тральные участки, как параллельные пленке, почти не искажаются и не укорачиваются, а отделы грудной клетки, отображающиеся в промежу­точных участках, как расположенные к пучку центральных лучей под различными углами, проекционно наиболее сильно искажены и несколько укорочены.
В силу этого структурные изменения в ребрах и грудине лучше всего видны в центральных участках снимков тогда, когда они находятся в прилежащей к пленке стороне грудной клетки (рис. 3, 5). Это объясняется тем, что при таких условиях по величине и различию кон­туров легко отличать объекты, расположенные на разной глубине, и лучше всего видны те анатомические детали, которые прилежат к пленке.
Структурные изменения в ребрах и грудине видны не плохо в про­межуточных отделах грудной клетки, где можно без особого труда диференцировать прилежа­щие к пленке и отдаленные от нее части ребер (рис. 2).
Структурные изменения в ребрах и грудине вовсе не видны в тех случаях, когда они попа­дают в краеобразующий отдел, где проекционное укорочение ребер и гру­дины является максимальным (рис. 1).

Рис. 3. Схема с прицельного заднего снимка области разру­шенного VIII ребра той же больной.
Деструктивные изменения находится в центральном участке и видны на всем протяжении (помечены тройной стрелкой)

Рис. 4. Схемы с рентгенограмм правых нижних ребер мужчины 48 лет, получившего ушиб правой половины грудной клетки.
/—снимок в переднем положении—в центральном участке виден перелом передних отделов VIII и IX ребер без значи­тельного смещения; II— болезненный участок выведен в крае­образующий отдел —хорошо виден перелом VIII, IX и X ребер со значительным смещением отломка в сторону (переломы обозначены стрелками).

Однако степень смещения костных фрагментов при переломах ребер и грудины нагляднее всего прослеживается по изменению контуров при выведении поврежденного участка именно в краеобразующий отдел (рис. 4).
Учитывая особенности видимости анатомических деталей и патоло­гических изменений в различных участках рентгенограмм и соответ­ственно этому изменяя проекционные условия снимка (фокусное расстоя­ние и центрировку), можно в зависимости от диагностических задач любой участок грудной клетки сделать или краеобразующим, или проме­жуточным, или центральным.
Таким образом, разделение грудной клетки в рентгеновском изобра­жении на центральный, промежуточный и краеобразующий участки об­легчает диагностику патологических процессов, особенно процессов, локализующихся в ребрах.
В практической работе для более четкой анатомической интерпре­тации рентгенограмм грудной клетки и для уточнения локализации патологических изменений в ребрах, помимо учета анатомических деталей ребра (дорзальный конец — головка, шейка, бугорок — тело и вентраль­ный конец), мы считаем удобным рентгеноанатомически подразделять тело ребра и вентральный конец его на задний (/), боковой (2) и перед­ний (3) отделы.
Отделы эти имеют различную величину. Самым коротким является передний, проицирующийся на сагиттальных снимках кнутри от передней подмышечной линии, а на боковых — кпереди от нее. Самым длинным представляется боковой, располагающийся кзади от передней подмышеч­ной линии, и доходящий почти до угла ребра. Задний отдел короче бокового и имеет протяженность от бу­горка ребра, т. е. включает угол ребра. Следует учесть, что XI и XII ребра, как более короткие, переднего отдела не имеют.

Рис. 5. Схема с боковой правой рентгенограммы грудной клетки женщины 35 лет.

Сопоставление схем убеждает в том, что боковые отделы ребер — это те, которые на боковом снимке распола­гаются в центральном участке, а на передних и задних рентгенограммах являются краеобразующими. Боковые отделы ребер заштрихованы нами на схемах с сагиттальных рентгенограмм (рис. 1, 2) наискось.

Ввиду того, что выделенные нами задний (1), боковой (2) и перед­ний (5) отделы ребер хорошо определяются на сагиттальных (передних и задних) и фронтальных (боковых) обзорных снимках грудной клетки, анатомический анализ этих деталей дан нами в настоящей главе. Так как на обычных обзорных рентгенограммах грудной клетки позвоночные концы ребер и реберно-позвоночные сочленения прослеживаются с тру­дом, анализу этих анатомических образований посвящена специальная глава.
На обзорном переднем снимке грудной клетки, сделанном на фокусном расстоянии, не превышающем 70 см, в центральном участке определяются более или менее параллельные пленке передние отделы и большая часть задних отделов ребер. Перед­ние отделы ребер, как прилегающие к пленке, видны более отчетливо, чем задние.
Задние отделы ребер имеют косое направление сверху снутри вниз кнаружи, а передние отделы — противоположное: сверху снаружи вниз кнутри.

Рис. 6. Схемы с рентгенограмм 2 мужчин с огнестрельным повреждением грудной клетки.

Анатомическим субстратом краеобразующих участков на переднем снимке являются проекционно укороченные отдаленные от пленки и касательные к рентгеновым лучам участки ребер, а именно задняя часть бокового отдела ребер. Наружный контур краеобразующего участка на этом снимке имеет крупноволнистую границу, обусловленную латеральной поверхностью ребер. Внутренний край, представленный внутренними поверхностями соответствующих отделов ребер, также крупноволнист.

Деструктивные изменения, попадающие проекционно на переднем снимке грудной клетки в краеобразующие участки, не имеют условий для своего выявления и, следовательно, могут остаться в этой проекции при рентгенологическом исследовании необнаруженными —соответствующий участок помечен стрелкой на рис. 1.
Для того, чтобы увидеть деструкцию данного отдела ребра, эту об­ласть необходимо вывести или в промежуточный (рис. 2) или в цен­тральный отдел (рис. 3, 5).
Промежуточные участки на переднем обзорном сним­ке (рис. 1) образо­ваны расположенными бли­же к пленке передними ча­стями боковых отделов ре­бер и отдаленными от плен­ки наружными частями зад­них отделов ребер. В проме­жуточном участке, как выше указано, ребра расположены под разными углами к плен­ке и к пучку центральных лучей, в силу чего зад­ний и боковой отделы ре­бер в этом участке проекционно пересекают друг друга.
На рис. 1, 2 и 5 границы между промежу­точными и центральными участками проведены ориен­тировочно штриховыми ли­ниями. Ширину промежу­точного участка мы опреде­ляем в 2—4 см.
На заднем обзорном снимке грудной клетки (рис. 2),сделанном на фокусном рас­стоянии, не превышающем 70 см, задние отделы ребер как прилегающие к пленке имеют более четкие контуры, чем передние. В централь­ных участках располагаются полностью задние отделы ребер и часть передних отделов, однако нередко последние в этой про­екции вовсе не улавливаются в центральном участке.

Рис. 7. Схема с переднего снимка правой половины грудной клетки раненого 20 лет с хронической эмпиемой плевры.
Многослойные периостальные наслоения — „симпатический" периостит на верхних краях передних отделов и на внутренних поверхностях боковых отделов VI и VII ребер (помечено стрелками). Дефект бокового и переднего отделов IX ребра после резекции. Деформация заднего отдела VIребра после огнестрельного перелома с восстановлением его в виде незамкнутого кольца. Видно более латеральное положение передних концов нижних ребер по сравнению с верхними.
13—ограниченная плевральная полость.

Краеобразующие участки на заднем снимке обусловлены отдален­ными от пленки передними частями боковых отделов ребер, т. е. не теми, которые являются краеобразующими в передней обзорной проекции. Патологически измененный участок, попа­дающий на переднем снимке в краеобразующий участок (анатомически он располагается в задней части бокового отдела ребра) и поэтому неви­димый на снимке (рис. 1 — указано стрелкой), на задней рентгенограмме становится видимым, так как он переходит при этом уже в про­межуточный отдел (рис. 2 — тройная стрелка).
Наконец, тот же участок ребра, выведенный на прицельном снимке в центральный отдел, определяется на всем протяжении в неискажен­ном виде особенно хорошо и может быть поэтому изучен более детально (рис. 3 — тройная стрелка).
Структурные изменения, анатомически локализующиеся в боковом отделе ребер, видны не только на специальных прицельных снимках, но также и на обычных боковых обзорных рентгенограммах грудной клетки, сделанных на больной стороне (рис. 5). Это объясняется тем, что при указанных проекционных условиях патологические изменения оказываются также расположенными в центральном участке, поскольку боковые отделы ребер, попадающие на передних и задних сним­ках в краеобразующие и промежуточные отделы, в перпендикулярной проекции на боковых рентгенограммах переходят уже в центральный участок.
Промежуточные участки грудной клетки на заднем обзорном снимке представляются также иными, чем на переднем: в задней проекции они образованы расположенными ближе к пленке задними ча­стями боковых отделов ребер и отдаленными от пленки передними от­делами ребер.
На боковом обзорном снимке грудной клетки и позвоночника (рис. 5), сделанном на фокусном расстоянии, не превышающем 70 см, практически хорошо видны лишь прилегающие к пленке ребра, так как ребра противоположной стороны, как отдаленные от пленки, почти или вовсе не прослеживаются.
В центральном участке в боковой проекции находятся боковые от­делы ребер и тела позвонков.

Рис. 8. Схематический рисунок с костной части VI правого ребра.

Краеобразующие отделы на боковой рентгенограмме грудной клетки спереди и сзади различны. Спереди краеобразующий отдел образован грудиной и хрящами отдаленных от пленки ребер, а сзади — задними отделами ребер, а именно углами ребер. В зависимости от центрировки и фокусного расстояния прилежащие к пленке и отдаленные от нее углы ребер или проекционно сливаются друг с другом, или отходят друг от друга.
Из-за различия анатомического субстрата краеобразующий отдел спереди довольно короток и представляется в виде одиночной дугооб­разной полосы, а сзади он имеет значительно большую протяженность и состоит из отрезков многих дуг (рис. 5).
Промежуточные отделы в боковой проекции также неодинаковы. Спереди промежуточный отдел обусловлен передними отделами приле­жащих к пленке ребер, а сзади — проекционным наложением задних отделов как прилежащих к пленке, так и отдаленных от нее ребер.
В заднем промежуточном отделе нередко улавливаются, кроме того, отдельные анатомические детали дуг позвонков, чаще всего остистые от­ростки.
Вследствие указанного, анатомический анализ переднего промежу­точного отдела прост, а заднего — очень сложен.
Границы между центральным и промежуточным участками для бо­ковых обзорных снимков грудной клетки проводятся спереди по передней подмышечной линии, а сзади —соответственно задней трети тел по­звонков.
Как установлено нами, задняя подмышечная линия на боковом снимке проицируется кпереди от тел позвонков; таким образом, она не совпадает с задней границей бокового отдела ребер.
На рис. 5 границы между центральным (т. е. боковым отделом прилежащих к пленке ребер) и промежуточным участками (т. е. перед­ним отделом прилежащих к пленке ребер и задними отделами как при­лежащих, так и отдаленных от пленки ребер) помечены штриховыми линиями.
Сопоставление переднего промежуточного отдела с задним убеждает в том, что передний отдел имеет значительно меньшую ширину.
При анатомическом анализе рентгенограмм грудной клетки следует помнить, что задняя часть бокового отдела ребра, располагающаяся на боковых снимках в задней части центрального участка (рис. 5), в передней проекции попадает в краеобразующий отдел, а в задней — в промежуточный (рис. 2). Вместе с тем перед­няя часть бокового отдела ребра, образующая на боковой рентгенограмме переднюю часть центрального участка (рис. 5), переходит в крае­образующий отдел на заднем снимке (рис. 2), а в промежу­точный—на переднем (рис. 1).
При анатомическом анализе боковых снимков грудной клетки не следует, кроме того, забывать, что в некоторых случаях патологиче­ские изменения, локализующиеся в латеральной части задних отделов ребер (или на границе задних отделов ребер с боковыми отделами), проекционно накладываясь на тела позвонков, могут симулировать па­тологические изменения в последних.
Предложенное нами деление рентгеновского изображения грудной клетки на центральные, промежуточные и краеобразующие участки (т. е. закономерность проекционных перемещений указанных участков на рентгенограммах) и четкое представление об анатомическом суб­страте каждого из них на любом снимке позволяет уточнить рентгено­анатомические детали грудной клетки и тем самым рентгенодиагностику патологических процессов в ребрах и грудине.
Рентгеноанатомическое подразделение тела ребра и его вентраль­ного конца на задний, боковой и передний отделы уточняет локализацию и протяженность патологических изменений в этих участках скелета.