АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

На задних рентгенограммах грудного отдела позвоночного столба передние и задние отделы грудной клетки проекционно накладываются друг на друга, в частности тень грудины и сочленяющихся с ней ключиц сливается с тенью позвоночника.

 

Практически следует считать, что в этой проекции грудина, как имеющая очень незначительную толщину и отдаленная от пленки, сквозь тень позвоночника обычно почти не прослеживается. Лишь по сторонам от тел позвонков на фоне поперечных отростков видны стернальные концы ключиц; будучи удалены от пленки, они проекционно увеличены и имеют нечеткие контуры.

Анализ задних рентгенограмм грудного отдела позвоночного столба следует начинать, как анализ любого снимка позвоночника, с оценки соотношений между отдельными позвонками.

При наличии среднего варианта тела позвонков, подобные прямо­угольникам, располагаются одно над другим, образуя в целом верти­кально расположенный ряд; высота межпозвоночных пространств равно­мерно нарастает в каудальном направлении. Краеобразующими справа и слева являются боковые поверхности тел позвонков. Линии, проведен­ные по этим поверхностям, слабоволнисты, но имеют в общем вертикаль­ное направление. Ребра располагаются симметрично на уровне межпоз­воночных дисков. Межреберные промежутки, находящиеся на одном уровне, справа и слева одинаковы.

Нарушение соотношений в области грудных позвонков на задних снимках выражается в изменении высоты межпозвоночных дисков, в сме­щении оси позвоночника, в наличии ненормальных изгибов позвоночника, определяемых по краеобразующим поверхностям тел позвонков, и в из­менениях соотношений между ребрами.

Снижение высоты межпозвоночных пространств может быть единич­ным (рис. 1) и множественным, симметричным и асиммет­ричным.

Смещение оси позвоночника выражается в том, что линии, прове­денные по боковым поверхностям тел, на определенном уровне ступен­чато изгибаются. Следует отметить, что при боковом смещении тела одного позвонка вся вышележащая часть позвоночного столба оказы­вается смещенной в ту же сторону.

Изгибы позвоночного столба во фронтальной плоскости, носящие название сколиозов, могут быть дугообразными и угловыми. Они встре­чаются в результате индивидуальных особенностей (рис. 1) и как след­ствие патологических процессов.

При наличии индивидуальных особенностей сколиоз может быть обусловлен асимметрией тел и дисков (рис. 1), а иногда боковым кли­новидным позвонком (рис. 2). Боковые клиновидные позвонки легко определяются на задних снимках по наличию лишнего корня дуги и лишнего ребра.

Изменения расстояния между ребрами иногда являются одним из ранних симптомов патологии позвоночного столба.

По форме тела нормальных грудных позвонков на задних снимках подобны прямоугольникам, однако с несколько вогнутыми боковыми сторонами. Высота тел равномерно нарастает в каудальном направлении. Ширина тел уменьшается с I грудного позвонка до IV грудного, а затем постепенно увеличивается до V поясничного позвонка включительно.

При компрессионных переломах тел позвонков получается нарушение указанных особенностей; в задней проекции при этом улавливается изменение формы тел позвонков, выражающееся в снижении высоты и увеличении поперечника.

Боковые поверхности тел нормальных грудных позвонков во все возрастные периоды одноконтурны, а контуры прилежащих к дискам поверхностей позвонков у ребенка и у взрослого различны: в период роста они одноконтурны, после окончания процессов окостенения — дву­контурны.

Рис. 1. Схема с задней (/) и боковой (II) рентгенограмм грудного отдела позвоночника женщины 32 лет. 

У ребенка контур прилежащей к диску поверхности тела очень че­ток (рис. 2), так как он является отображением зоны предварительного обызвествления.

У взрослого указанные контуры различны по своей интенсивности. Один контур краеобразующий выпуклый, очень тонок — он обусловлен вентральным краем тела позвонка; другой — четкий, склерозированный контур, несколько вогнутый, определяется на фоне тела позвонка, он соответствует замыкающей пластинке и проекционно накладывающемуся на нее дорзальному краю тела.

В период роста на фоне межпозвоночных дисков около зон предва­рительного обызвествления нередко улавливаются различные фазы око­стенения лимбуса, которые не следует трактовать в качестве патологиче­ских изменений.

В нормальных условиях расстояние между замыкающими пластин­ками в смежных позвонках почти одинаково; нарушение этой закономерности на позвонке, расположенном по ходу пучка центральных лучей, свидетельствует о клиновидной деформации тела, чаще всего наблюдающейся при компрессионном переломе.

Сближение замыкающих пластинок на заднем снимке при компрес­сионном переломе является новым, установленным нами симптомом, значение которого особенно велико в тех случаях, когда поперечник тела не расширен и в то же время отсутствуют условия для произволства бокового снимка.

Рис. 2. Схема с заднего снимка грудного и поясничного  отделов позвоночника девочки 2 лет.

Нарушение соотношений при угловом сколиозе в силу простой аномалии развития — боковой клиновидный полупозвонок и соот­ветствующее добавочное ребро заштрихованы.

 При наличии у взрослого единичных хрящевых узлов (точнее их костного ложа) на задних рентгенограммах улавливается иногда локаль­ное вдавление второго четкого контура замыкающей пластинки, а иногда — добавочный третий контур.

Хрящевые узлы были впервые обнаружены Люшка еще в половине прошлого столетия. Костное ложе этих хрящевых узлов на рентгенограм­мах было описано Шморлем и Юнгхансом много позже, однако их иссле­дования, базирующиеся на анатомическом и рентгено-анатомическом анализах нескольких тысяч сагиттальных распилов позвоночников, имеют большое значение в рентгенодиагностике заболеваний позвоночника. С тех пор хрящевые узлы привлекли внимание многих исследователей. Следует в этом направлении отметить работы Альховского, Рохлина, Рубашевой, Ибермута и др.

Генез хрящевых узлов и костного ложа вокруг них в общем таков: при повреждениях гиалиновых пластинок в силу тургора желатинозного ядра хрящевые элементы диска вдавливаются в богато васкуляризован­ное губчатое вещество тел позвонков. Попадая в благоприятные условия питания, эти хрящевые элементы, увеличиваясь в размерах, разрастаются в хрящевые узлы. Губчатое вещество тел при внедрении инородных элементов изменяется — возникает реактивный склероз.

Рис. 3. Схема с заднего снимка грудного отдела позвоночника мужчины 37 лет. Клинически — явления радикулита.

В качестве индивидуальной особенности латеральные контуры всех корней дуг представляются очень тонкими — указано двойными стрелками. Одиночной стрелкой указано разрушение левой половины тела Thx  прилежащего корня дуги; тройной стрелкой — допол­нительная паравертебральная тень с той же стороны. Прилежащие межпозвоночные диски интактны. Метастаз бронхогенного рака.

Хрящевые узлы на рентгенограммах видны не в начале их образо­вания, а лишь после развития вокруг них склеротического вала.

Единичные узлы встречаются почти у каждого человека старше 40 лет (Шморль, Мюллер, Рохлин, Рубашева, Альховский и др.).

«Рентгеновские углы» тел грудных позвонков в норме плавно закруг­лены. При дистрофических дегенеративных изменениях дисков и последующем деформирующем спондилозе, когда высота межпозвоноч­ных пространств оказывается сниженной, в области «рентгеновских углов» происходит обызвествление и окостенение мест прикрепления передней продольной связки (рис. 4). Это приводит к изменению формы тел и заострению «рентгеновских углов». При этом вследствие проек­ционного кругового наложения обызвествленных и окостеневших уча­стков передней продольной связки на поверхности тел позвонков полу­чается кажущийся склероз замыкающих пластинок (рис. 4).

 Рис. 4. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков грудного отдела позво­ночника женщины 60 лет при старческом кифозе. Резко выраженные проявления деформирующего спондилоза.

Снижение высоты межпозвоночных пространств, кажущийся склероз замыкающих пластинок, заострение „рентгеновских углов“ тел позвонков (указано одиночными стрелками), местами закончившееся костными спайками (помечено двойными стрелками). Тройной стрелкой показана конкресценция между правыми VI и VII ребрами в дорзальном отделе. Поперечной штриховкой дана проекция позвоночного канала. 

Во все возрастные периоды внеутробной жизни при наличии сред­него варианта тела позвонков представлены одиночными образованиями. Однако у каждого новорожденного на задних снимках по верхней и ниж­ней поверхностям тел в срединной плоскости намечаются вдавления, сви­детельствующие о том, что в норме внутриутробно тела позвонков окосте­невают по меньшей мере за счет двух симметричных точек — правой и ле­вой (рис. 5), Иногда неслияние этих точек сохраняется на всю жизнь, обусловливая аномалии развития тела позвонка, носящие название spina bifida anterior (в отличие от spina bifida posterior, когда незамкнутой оказывается дуга позвонка).

На рис. 6 тело V грудного позвонка состоит из двух клиновидных образований, обращенных друг к другу вершинами. Это — полное рас­щепление, spina bifida anterior completa, или, точнее, неслияние тела.

Вопрос относительно источников окостенения тел позвонков и при­чин, вызывающих неслияние тел в срединной плоскости, хотя и имеет большую давность, однако до сих пор еще не решен. Среди исследований, посвященных этой проблеме, следует отме­тить работы Бушмакина, Во­робьева, Дьяченко, Зернова, Майковой-Строгановой, Приве­са, Рохлина, Тонкова, Турнера, а также указания Бела-Александера, Ледубля, Мюллера, Путти, Рокитанского, Рамбо и Рено, Середжи, Фретца и др.

Рис. 5. Схемы с заднего (/) и бокового снимков позвоночного столба новорожденного (//)

Возрастное неслияние дуг в срединной плоскости вдоль всего позвоночного столба. «давления на краниальной и каудальной поверхностях тел позвонков в срединной плоскости, являющиеся доказательством наличия сим­метричных точек окостенения тел позвонков. Одиноч­ными стрелками на вентральных поверхностях тел пока­заны выемки — следы подразделения на первичные сегменты. Проекция межуточного хряща обозначена цифрой 16.

Одни исследователи счи­тают, что тело позвонка око­стеневает за счет одной точки, другие настаивают на наличии двух точек; одни доказывают, что обе точки располагаются во фронтальной плоскости, а другие — в сагиттальной. Неко­торые исследователи считают, что тела позвонков окостене­вают, как правило,за счет мно­жественных точек окостенения.

Общепринято считать, что spina bifida anterior являет­ся аномалией, возникающей вследствие остановки обратно­го развития спинной струны. Однако опубликованы гистологически подтвержденные на­блюдения, в которых остатков chorda dorsalis в области расщепления тел не было.

Однако все авторы соглас­ны с тем, что окостенение тел позвонков начинается на очень ранней фазе внутриутробной жизни и что spina bifida ante­rior у взрослого следует рассматривать как сохранение эмбриональной особенности. Исходя из литературных данных и на основании наличия у каждого новорожденного следов вдавлений на телах позвонков в срединной плоскости, а также в связи с имеющимся в нашем распоряжении анатомическим и рентгеноанатоми­ческим материалом мы считаем, что тела позвонков окостеневают за счет множественных симметричных точек окостенения. Спинная струна при­нимает участие в происхождении неслияния тел позвонков лишь в неко­торых случаях.

Несмотря на указания некоторых авторов, по нашим данным, бабоч­ковидная деформация тел позвонков не является синонимом spina bifida anterior; бабочковидная деформация наблюдается во всех случаях spina bifida anterior, однако она может встречаться и без расщепления тела.

Состояние замыкающих пластинок позволяет уточнить различные типы аномалий развития тела позвонка. Так, при spina bifida anterior cornpleta (рис. 6,) видно, как в области неслияния тела замы­кающая пластинка переходит с краниальной поверхности на каудальную, а при бабочковидной дефор­мации опреде­ляется лишь вдавление за­мыкающей пластинки в сре­динной плоскости.

Рис. 6. Схема с заднего снимка грудного отдела позвоночника новорожденного.

Одиночными стрелками обозначена spina bifida anterior cornpleta тела Thv, являющаяся сохранением эмбрио­нальных особенностей (заштриховано косо). Как возраст­ная особенность на протяжении всего позвоночного столба отмечается spina bifida posterior.

Spina bifida anterior comple­te et incompleta имеет свое от­ражение и на боковых рентгенограммах, на которых при этом получаются в основном структурные изменения. Так как при наличии полного неслияния тела позвонка в сре­динной плоскости на боковых снимках пучок центральных лучей проходит через 4 корти­кальные слоя, структура соответствующего тела оказывает­ся очень плотной. При нали­чии неполного слияния плотным оказывается лишь тот участок, где имеется расщеп­ление, другая часть позвонка оказывается более прозрачной.

При наличии боковых кли­новидных полупозвонков в не­которых случаях на задних снимках также хорошо виден переход замыкающей пластинки с верхней поверхности тела на нижнюю (рис. 2).

Вопрос о боковых клиновидных позвонках имеет большую давность. Следует отметить в этом направлении работы Бушмакина, Мюллера, Путти.

Путти на схемах представил возможные типы аномалий развития тел позвонков, объясняющиеся неслиянием точек окостенения как в вер­тикальных, так и в горизонтальных плоскостях. Он указал на возмож­ность асимметрии в появлении точек окостенения тел позвонков и отме­тил, что боковые клиновидные позвонки могут быть или изолированными, или частично или полностью слившимися с телами соседних позвонков.

Снижение высоты соответствующих межпозвоночных пространств Путти объяснял несовершенством диференцирования, врожденной гипо­плазией межуточной ткани.

Мюллер предложил различать простые и альтернирующие (чере­дующиеся) аномалии. При простых аномалиях наблюдается где-то с одной стороны лишь один клиновидный полупозвонок (рис. 2); при альтернирующих аномалиях, как правило, соответствующий полупозво­нок имеется где-то на противоположной стороне позвоночника и на дру­гом уровне.

Бушмакин задолго до Мюллера описал в специальной работе (у мужчины 26 лет) угловой сколиоз, обусловленный отсутствием правой половины тела XI грудного позвонка. Рудиментарная клиновидная левая половина тела соответствующего позвонка, сочленяющаяся с лишним ребром, была частично сращена с телами соседних позвонков.

Структура тел нормаль­ных грудных позвонков на задних снимках однородна. В некоторых случаях могут при патологических процес­сах наблюдаться и более прозрачные, и более плотные участки.

Рис. 7. Схема с заднего снимка пояснично-груд­ного отдела позвоночника девочки 7 лет.

Одиночной стрелкой в качестве индивидуальной особенности указана spina bifida posterior дуги ThХI.

На задних снимках груд­ного отдела позвоночного столба корни дуг опреде­ляются на фоне верхне-лате­ральных углов тел, а в неко­торых случаях также и на фоне прилежащих межпоз­воночных дисков. На пра­вильных снимках корни дуг представляются в виде сим­метричных овальных про­светлений, ограниченных четкими контурами. На рис. 3 корень дуги сле­ва в X грудном позвонке от­сутствует из-за деструкции его вследствие метастазов рака.

Верхушки остистых от­ростков I и II грудных поз­вонков проицируются в области соответствующих тел (рис. 8), а в нижерасположенных грудных позвонках — спускаются постепенно на тела нижележащих позвонков и на межпозвоночные диски.

При отрыве верхушек остистых отростков грудных позвонков на задних снимках это улавливается лишь в 2 верхних грудных позвонках (а также в остистом отростке VII шейного позвонка) в виде раздвоения верхушки остистого отростка и смещения отломанного фрагмента вслед­ствие тяги связочного аппарата вниз (рис. 8). В подобных случаях друг над другом видны 2 кружка — один на фоне тела, другой — ниже.

Остистые отростки грудных позвонков очень редко располагаются строго в медианной плоскости, чаще они уклоняются местами дугообразно в сторону от нее.

В качестве довольно редкого индивидуального варианта в грудном отделе позвоночника отмечается несрастание дуги в медианной плоско­сти— spina bifida posterior. В таких случаях дуга состоит из двух сим­метричных половин, отграниченных друг от друга просветлением, имею­щим четкие края (рис. 7).

При рождении spina bifida posterior наблюдается на протяжении всего позвоночного столба. Таким образом, для данного возрастного пе­риода spina bifida posterior является не индивидуальной, а возрастной особенностью, исчезающей обычно к 3 годам. Исключение составляют крестцовые позвонки, где несрас­тание в срединной плоскости дольше является возрастной осо­бенностью.

Рис. 8. Схема с заднего снимка нижних шейных и верхних грудных позвонков муж­чины 33 лет.

Отрыв остистого отростка I грудного позвонка со смещением его в каудальном направлении.

Величина поперечных отрост­ков грудных позвонков умень­шается в каудальном направле­нии. Таким образом, самыми длинными являются поперечные отростки I грудного позвонка, са­мыми короткими — ХП позвонка.

Лучше всего на снимках видны поперечные отростки I грудного позвонка; это объясняется тем, что они определяются на фоне мягких тканей шеи.

Не следует принимать за пе­реломы возрастные особенности поперечных отростков, выражаю­щиеся в наличии в области их верхушек добавочных точек око­стенения для апофизов.

Появляясь в индивидуально варь­ирующие сроки, чаще всего в воз­расте от 14 до 18 лет, апофизы синостозируют с поперечными от­ростками обычно к 19—21-му го­ду. Эти особенности в качестве индивидуальных иногда наблюдаются в течение всей жизни, симулируя травматические изменения.

В остальных грудных позвонках поперечные отростки определяются по сторонам от тел позвонков на фоне задних концов ребер. При вро­жденном срастании (кснкресценции) между позвонками в некоторых случаях на задних снимках удается проследить слияние двух поперечных отростков в одно целое (рис. 1, слева).

На задних снимках грудного отдела позвоночного столба в силу на­личия естественного контраста, на фоне ребер, по сторонам от тел позвон­ков, легко прослеживаются тени натечных абсцессов. Они бывают двусто­ронними и односторонними, часто форма их веретенообразна. Структура обусловленных натечными абсцессами теней различна, иногда однородна, а в некоторых случаях в ней прослеживаются обызвествленные казеозные участки.

Счет верхних грудных позвонков на задних снимках ведется с уче­том величины поперечных отростков и от I ребра, которое подходит к грудинному концу ключицы. Счет нижних грудных позвонков на задних снимках производится по особенностям сочленений с ребрами. Все ребра, кроме XI и XII, сочленяются с телами 2 смежных позвонков и с попереч­ным отростком нижележащего позвонка, т. е. находятся на уровне межпозвоночных дисков. XI и XII ребра сочленяются о телом соответствую­щего позвонка и потому располагаются ниже межпозвоночных дисков.