ТРАКТОВКА СНИМКОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ Общие данные

На задних рентгенограммах грудного отдела позвоночника тела позвонков видны изолированно от ребер, в то время как в боковой проек­ции тени ребер проекционно накладываются на тела позвонков. Указан­ное понятно из сопоставления рис. 1 и 2, на которых над схемами с рентгенограмм представлены схемы с кранио-каудальных снимков грудных позвонков и ребер, расположенные соответственно направлению пучка центральных лучей, для заднего снимка — сагиттально, для боко­вого — фронтально.


В задней проекции задние концы ребер (состоящие, как известно, из головок, шеек и бугорков ребер) и задние части тел ребер в виде сим­метричных почти горизонтальных и параллельных друг другу образова­ний располагаются справа и слева от тел позвонков на уровне межпозво­ночных дисков (рис. 1). На боковых снимках позвоночные концы приле­жащих к пленке и отдаленных от нее ребер проекционно накладываются на корни дуг и поперечные отростки; задние отделы ребер вместе с углами ребер огибают дугообразно (проекционно) межпозвоночные отверстия и, переходя уже в боковые отделы ребер, направляются затем кпереди несколько наискось и книзу. Они пересекают при этом тела позвонков.
В зависимости от расстояния на правильных боковых снимках зад­ние отделы прилежащих к пленке и отдаленных от нее ребер или почти сливаются друг с другом, обусловливая позади тел позвонков один ряд проекционно накладываю­щихся дугообразных образований, или отходя друг от друга (при умень­шении расстояния — рис. 2), образуя позади тел позвонков два парал­лельных ряда. В последнем случае прилежащие к пленке ребра распола­гаются ближе к телам позвонков и имеют меньшие размеры и более чет­кие контуры.
Практически надо считать, что на боковых снимках грудного отдела позвоночника на фоне тел позвонков видны хорошо лишь тела приле­жащих к пленке ребер. Отдаленные от пленки ребра вследствие этого обстоятельства не подлежат анализу.
Критерием правильности задних снимков грудного отдела позвоночника является расположение остистых отростков на фоне тел позвонков в срединной плоскости и симметричность локализации корней дуг в верх­ней части тел позвонков.
Критерием правильности соотношений между отдельными позвон­ками служит не только одинаковая или незначительно нарастающая в каудальном направлении высота межпозвоночных пространств, сим­метричных справа и слева, но также и одинаковое расстояние между ребрами с обеих сторон (рис. 1).

головка ребра

Рис. 1. Схема с заднего правильного снимка грудного отдела позвоночника на живом (остистые отростки видны в срединной плоскости). Сверху дана схема с кранио­каудальной рентгенограммы соответствующего мацериро- ванного препарата, расположенная по ходу пучка цен­тральных лучей.
Пунктиром отмечено направление суставных фасеток верхних и нижних суставных отростков (9 и 10). 1 — тело позвонка; 3— позво­ночное отверстие; 4—корень дуги; 7 — остистый отросток; 8 — попе­речный отросток; 14— вентральные края позвонков; 15 — замыкающие пластинки, проекционно сливающиеся с дорзальными краями тел; 22 — головка ребра

При нарушении нормальных соотношений, при кифозах и сколиозах, даже нерезко выраженных, высота межпозвоночных пространств сни­жается, может стать асимметричной, и расстояние между ребрами изме­няется. Легко обнаруживается веерообразное расхождение ребер, т. е. значительное нарушение соотношений (рис. 3); однако нужно уметь отличать нарушения соотношений и в начальных фазах.
На рис. 3 показано грубое нарушение соотношений при кифозе, явив­шемся следствием туберкулезного спондилита. Кифоз настолько велик, что верхние грудные позвонки сняты как бы в кранио-каудальной проек­ции (соответствующие позвоночные отверстия заштрихованы).
На рис. 4 признаком нарушения соотношений на заднем снимке являются невидимость межпозвоночных пространств и уменьшение ширины одного межреберного промежутка слева. Боковая рентгенограмма обнаруживает, что в действительности кифоз довольно значителен.

Рис. 2. Схема с правильного бокового снимка груд­ного отдела позвоночника на живом (рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов не видны).
Сверху дана схема с кранио-каудальной рентгенограммы соответ­ствующего мацерированного препарата, расположенная по ходу пучка центральных лучей. Пунктиром отмечено направление сус­тавных фасеток верхних и нижних суставных отростков. Оди­ночной стрелкой показан ряд прилежащих к пленке ребер, двойной стрелкой — ряд отдаленных от пленки ребер. 1 — тело позвонка; 3 — позвоночное отверстие; Az—передний край позвоночного отверстия; 4—корень дуги; 5—верхняя позвоночная вырезка; 6—нижняя позвоночная вырезка; 7—остистый отросток; 8—попе­речный отросток; 9—верхний суставной отросток; 10—нижний суставной отросток; 14 — отдаленные от пленки боковые края тел; 75— замыкающие пластинки, проекционно сливающиеся с прилежа­щими к пленке боковыми краями тел.

При врожденном срастании у женщины 32 лет между III и IV грудными позвонками имеется небольшой правосторонний сколиоз, сопровождающийся изменением высоты межреберных промежутков: расстояние между III, IV и V ребрами слева оказывается вдвое меньше чем справа. В данном случае, кроме сколиоза, на том же уровне отмечается некоторая торзия, выражающаяся в асимметрии корней дуг и уклонении остистых отростков в сторону от срединной плоскости.

Схема с заднего снимка грудного отдела

Рис. 3. Схема с заднего снимка грудного отдела позвоночника девочки 14 лет.
Веерообразное расположение ребер вследствие резко выраженного кифоза при туберкулезном спондилите. Деструкция нескольких тел и межпозво­ночных дисков, множественные натечники, частично обызвествленные; локальная деструкция ребер по контакту. Одиночной стрелкой указана деструкция головки XI ребра справа, двойной — точка окостенения верхушки поперечного отростка I грудного позвонка слева.

В некоторых случаях при наличии в грудном отделе позвоночника сколиоза, сопровождающегося значительной торзией, на заднем снимке получается резкая асимметрия анатомических деталей: остистые отростки оказываются смещенными в сторону от срединной плоскости и корни дуг находятся справа и слева на различном расстоянии от боковых сторон тел позвонков.
При необходимости получения более правильных соотношений нужно задний снимок указанного отдела повторить, приблизив к пленке ту сто­рону позвоночника, к которой направлены остистые отростки. Это дости­гается подкладыванием под противоположную сторону туловища мешков с песком. При соблюдении подобных проекционных условий остистые отростки на повторном снимке приближаются к срединной плоскости и корни дуг становятся симметричными.
Критерием правильности боковых рентгенограмм грудного отдела позвоночного столба является отображение дорзальной поверхности тел позвонков в виде одной четкой линии (рис. 2).
Критерием правильности соотношений между отдельными позвон­ками в боковой проекции служит нерезко выраженный физиологический дугообразный кифоз и равномерное незначительное нарастание высоты межпозвоночных пространств в каудальном направлении.
Усиление дугообразного кифоза, а также угловой кифоз — явления безусловно патологические (рис. 4).

Схемы со снимков грудных позвонков

Рис. 4. Схемы со снимков грудных позвонков девочки 7 лет в 2 проекциях (/ и II).
Веерообразное расположение ребер выражено нерезко (обозначено звездочкой)— кифоз не велик. Туберкулезный спондилит ThVIII и IX большим паравертеб­ральным натечником. Деструкция вентральных поверхностей тел X и XI грудных позвонков по контакту — указана одиночными стрелками.

Проекционное наложение отдельных анатомических деталей грудных позвонков в задней и боковой проекциях понятно из сопоставления взаимно перпендикулярных рентгенограмм с мацерированных позвонков.
На задних снимках дуги накладываются проекционно на тела позвон­ков; корни дуг видны на фоне верхне-наружных углов тел, а верхушка каждого остистого отростка проицируется на тело нижележащего позвонка, а иногда еще каудальнее; поперечные отростки выступают латеральнее тел позвонков. Тени верхних и нижних суставных отростков, проекционно сливаясь друг с другом, видны над корнями дуг на фоне боковых отделов межпозвоночных дисков и нередко выступают за пределы тел позвонков.
Позвоночный канал на задних рентгенограммах реконструируется около медианной плоскости, на фоне тел позвонков и межпозвоночных дисков по внутренним контурам корней дуг, межпозвоночные отверстия на задних снимках определяются на фоне межпозвоночных дисков нижне-боковых отделов тел позвонков между верхним и нижним контурами смежных корней дуг (рис. 1).
На боковых рентгенограммах тела грудных позвонков, располагаясь в виде прямоугольников друг над другом, образуют несколько изогнутый ряд. Позади тел виден ряд дуг. Каждая дуга в грудных позвонках в бо­ковой проекции может быть, как и в области шейных позвонков, условно подразделена на два отдела, границы между которыми составляют рент­геновские суставные щели межпозвоночных суставов.

Схема с бокового снимка пояснично-грудного отдела

Рис. 5. Схема с бокового снимка пояс­нично-грудного отдела позвоночника муж­чины 56 лет.
Атрофия от давления — изменение конфигурации вентральной поверхности тел позвонков (указано одиночными стрелками) при аневризме грудной аорты; контуры ее поперечно заштрихованы.

Схема с боковой ренгенограммы грудного отдела

Рис. 5а. Схема с боковой ренгенограммы грудного отдела позвоночника женщины 26 лет, страдающей акромегалией.
Двуконтурность вентрального отдела тел позвон­ков вследствие новообразования костной ткани на этой поверхности тел позвонков. Исчезновение наблюдающейся в норме „талии“. Хорошо про­слеживается и старый вентральный контур

Передний отдел дуг, примы­кающий к дорзальным поверхно­стям тел позвонков, образован корнями дуг и суставными отростками, между которыми в виде овальных просветлений определяются межпозвоночные отверстия. Этот отдел соот­ветствует проекции позвоночных отверстий и позвоночного канала. Вто­рой отдел дуг, задний, обусловлен остистыми отростками и поперечными. Поперечные отростки определяются позади суставных, верхушки ости­стых отростков располагаются ближе кзади.
На задних рентгенограммах с живого (рис. 1) на поперечные от­ростки грудных позвонков накладываются проекционно головки и шейки ребер, но все же диференцировать их в этой проекции очень легко. В про­тивоположность этому, на боковых снимках с живого уловить тени попе­речных отростков через толщу задних частей тел ребер не представляется возможным (рис. 2). Остистые отростки в боковой проекции с живого диференцируются также не всегда.