Поражение перирадикулярных тканей в стоматологии

Аналогично любому воспалительному поражению, при сохранении причинных факторов воспалительные процессы в перирадикулярных тканях протекают непрерывно. Тем не менее, по ряду характеристик апикальный периодонтит представляет собой весьма специфичную патологию в том смысле, что одних только защитных сил организма для устранения инфекции в некротической пульпе недостаточно, поскольку из-за нарушения циркуляции в ней крови клетки и факторы защиты не могут проникнуть в корневой канал.

Таким образом, в корневом канале зубов негликолитические и протеолитические патогены находятся в благоприятных условиях богатого гликопротеинами воспалительного экссудата, поэтому апикальный периодонтит, поддерживаемый внутриканальной инфекцией, является самоподдерживающейся патологией, которая не может быть устранена без соответствующего лечения.

Перед обсуждением гистоморфологических особенностей апикального периодонтита важно отметить тот факт, что для лучшего понимания природы иммунного ответа многие исследования были направлены на изучение воспалительного инфильтрата в очаге поражения. С помощью иммунногистохимических маркеров удалось идентифицировать многие иммунокомпетентные клетки, в том числе различные типы лимфоцитов и цитокинов. Оказалось, что на ранних стадиях поражения преобладают провоспалительные клетки, в то время как в хронических очагах превалируют регуляторные цитокины.

Таким образом, в зависимости от стадии развития отмечаются разные проявления апикального периодонтита. В одном из первых исследований зубов, удаленных с прикрепленными тканями перирадикулярного поражения, исследователи идентифицировали простые зубные гранулемы, зубные гранулемы с эпителием, зубные гранулемы с некрозом и нагноением, зубные гранулемы с различными ретроградными процессами (включая начальное формирование кисты) и зубные гранулемы с формированием кисты. Эта гистологическая классификация апикального периодонтита с годами подверглась незначительным изменениям. Во многих руководствах допускается существенное, но не оправданное упрощение, а именно разделение апикальных поражений на экссудативные (апикальные абсцессы) и пролиферативные (апикальные гранулемы и апикальные кисты). Между этими формами, безусловно, существует множество переходных вариантов. Клинически различают бессимптомный, или хронический, и симптоматический, или острый, апикальный периодонтит.

Для апикальных кист особенно важна взаимосвязь периапикального очага с корневым каналом причинного зуба. Simon первым описал морфологические особенности двух типов кист: истинные кисты (полностью окружены эпителиальной выстилкой) и бухтообразные кисты (выстланы эпителием и сообщаются с корневым каналом. Существование двух морфологических типов кист в дальнейшем подтвердили Nair и соавт., которые вместо характеристики «бухтообразные» использовали застойные кисты. Несмотря на отсутствие достаточного объема строгих научных данных для формулирования обоснованных выводов, можно предположить, что заживление застойных кист возможно после эндодонтического лечения, в то время как полностью окруженные эпителием истинные кисты не сообщаются с корневым каналом, а значит, не могут быть устранены с помощью стандартных эндодонтических методик.

В настоящее время считается, что патогистологический диагноз апикального периодонтита можно ставить только при соблюдении двух условий:

1) гистологический препарат включает в себя очаг поражения и верхушку корня в их оригинальном пространственном соотношении;
2) наличие серии срезов по продольной оси.

Таким образом, после удаления зуба в адекватном препарате периапикальный очаг поражения остается прикрепленным к верхушке корня, а после апикального хирургического вмешательства выделенный участок тканей должен включать в себя верхушку корня, периапикальный очаг и, возможно, окружающую кость. Фрагменты перирадикулярных патологических тканей или даже целый очаг, полученные из альвеолы при кюретаже, не позволяют определить тип апикального периодонтита. Также не подходят срезы, проведенные через образцы тканей случайным образом. Необходимо полное секционирование препаратов от полюса до полюса. Для постановки достоверного патогистологического диагноза такая подготовка препаратов обязательна, поскольку гистологическая картина на срезах, полученных на небольшом расстоянии, может сильно различаться.