КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Articulatio genus

Коленный сустав образуют: мыщелки бедренной кости, мыщелки большеберцовой кости и надколенник. В половине случаев по длине мыщелки бедренной кости равны, во второй половине преобладает длина наружного мыщелка. Медиальный мыщелок во всех случаях шире и выше наружного. Суставные площадки большеберцовой кости имеют следующие размеры: у медиального мыщелка — длина 4,1—5,3 см, ширина — 2,8—3,8 см, у латерального мыщелка — длина 3,3—4,9 см, ширина — 3,0—4,1 см. Толщина хрящевого покрова у мыщелков бедренной кости в центре равна 1,6—6 мм, а по направлению к периферии постепенно уменьшается. Надколенник имеет в среднем: длину 3,3—5,3 см, ширину 3,6—5,5 см и толщину 2—2,8 мм.


Суставная поверхность мыщелков бедренной кости выпукла, верхняя суставная поверхность большеберцовой кости вогнута. Конгруентность суставных поверхностей увеличивается за счет хрящевых менисков. Meniscus lateralis шире и короче медиального мениска, по форме напоминает неполное кольцо, но может иметь вид диска (1,6%), полностью разделяя сочленяющиеся поверхности, или по форме приближаться к нему (6,5%), имея в центре отверстие. Meniscus medialis, полулунный по форме, имеет неодинаковую ширину, суживаясь в средней части. Передние рога менисков фиксированы передними связками к большеберцовой кости и связаны между собой lig. transversum genus (встречается от 56 до 73,5% случаев). Кроме того, медиальный мениск при помощи lig. meniscofemorale anterius, которая начинается от переднего отдела мениска и прикрепляется к внутренней поверхности латерального мыщелка спереди от задней крестообразной связки (встречается от 20,6 до 45,3% случаев). Латеральный мениск с помощью lig. meniscofemorale posterius (встречается от 33,3 до 60% случаев), которая начинается от заднего края латерального мениска сзади от задней крестообразной связки и прикрепляется к наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Внутренний, тонкий край менисков свободен, наружный — сращен с капсулой сустава, за исключением задне-латеральной поверхности латерального мениска, которая непосредственно соприкасается с сухожилием подколенной мышцы, покрытой синовиальной оболочкой в пределах recessus subpopliteus. Протяженность этого участка в среднем равна 1/5 наружной окружности мениска.

коленный сустав

Рис. 150. Вскрытый коленный сустав; вид спереди.

Полость коленного сустава представляет собой сложный комплекс сообщающихся щелей, ограниченных сочленяющимися костями, менисками, капсулой сустава, покрытыми синовиальной оболочкой внутрисуставными связками и жировыми выпячиваниями. Емкость полости сустава у взрослых людей при согнутом колене колеблется в пределах 75— 150 см3. Предельная емкость полости сустава у мужчин 150 см3, у женщин 130 см3.

Капсула коленного сустава имеет наружную фиброзную и внутреннюю синовиальную оболочки (слои). Синовиальная оболочка прикрепляется по краям менисков и суставных хрящей и, прилегая на определенных участках к бедренной и большеберцовой костям, к внутренней поверхности фиброзного слоя капсулы сустава, жировой клетчатке, внутрисуставным связкам и сухожилию четырехглавой мышцы бедра, образует в различных местах выпячивания — завороты. Фиброзная оболочка капсулы на большеберцовой кости прикрепляется, несколько отступя вниз от суставного хряща и достигая спереди бугристости большеберцовой кости; она прочно фиксирована к краям надколенника, выше которого капсула прикрепляется к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, переходит затем значительно выше суставного хряща на передне-боковые поверхности бедренной кости, спускается по ним, огибает снизу, а затем сзади надмыщелки и прикрепляется над мыщелками по linea intercondylaris.

Коленный сустав имеет девять заворотов: пять спереди и четыре сзади. Выпячивание синовиальной оболочки, расположенное выше надколенника и образующее верхний надколенный заворот, ограничено: спереди — четырехглавой мышцей бедра, сзади — бедренной костью, вверху и частично с боков — складкой, возникающей в результате перехода синовиальной оболочки с задней поверхности четырехглавой мышцы бедра на переднюю поверхность бедренной кости. По данным в 90,5% случаев в своде верхнего заворота существует больших или меньших размеров отверстие, через которое заворот сообщается с bursa suprapatellaris, а иногда образует совместное выпячивание, поднимающееся выше надколенника на 10—12 см. Длина верхнего заворота равна 5—8 см (в среднем 6,4 см), ширина — 3—10 см.

Сверху, с боков и сзади верхний заворот окружен клетчаткой. Сверху к синовиальной оболочке заворота подходит m. articularis genus. Нижнебоковые отделы верхнего заворота переходят с медиальной стороны в передний верхний медиальный заворот, с латеральной — в передний верхний латеральный заворот. Оба последних заворота расположены по бокам и выше надколенника соответственно спереди от переднемедиальной и передне-латеральной поверхностей мыщелков бедренной кости и позади фиброзного слоя капсулы сустава, прикрытой mm. vastus medialis и lateralis, а также retinacula patellae mediale и laterale. По бокам суставных поверхностей бедренной кости эти завороты спускаются вниз до менисков. Щелями между менисками и суставной поверхностью большой берцовой кости они сообщаются с нижними заворотами, а щелями между наружными поверхностями мыщелков и капсулой сустава и между внутренними поверхностями мыщелков и крестообразными связками, покрытыми синовиальной оболочкой, сообщаются с задними верхними заворотами. При этом медиальная мыщелково-капсулярная щель шире латеральной. Наиболее узкая часть мыщелковосвязочной щели расположена у межмыщелкового возвышения большой берцовой кости, а сами мыщелково-связочные щели меньше и короче, чем мыщелково-капсулярные.

мениски и связки коленного сустава

Суставные поверхности, мениски и связки

Рис. 151. Суставные поверхности, мениски и связки коленного сустава на поперечном распиле на уровне суставной щели (3/4).


В переднюю часть полости сустава по бокам от надколенника вдаются индивидуально выраженные складки — plicae alares, от которых или от верхушки надколенника к передней крестообразной связке направляется plica synovialis infrapatellaris. Эти складки синовиальной оболочки образуются выпячиванием жировой ткани — corpus adiposum infrapatellare, которое располагается ниже надколенника и позади lig. patellae и фиброзной оболочки капсулы сустава, отделяя от полости сустава bursa infrapatellaris profunda.

Связки, укрепляющие сумку коленного сустава

Рис. 152. Связки, укрепляющие сумку коленного сустава; вид сзади.

Ниже медиального и латерального менисков между капсулой сустава и передними верхнемедиальной и верхне-латеральной частями большеберцовой кости расположены соответственно передний нижний медиальный и передний нижний латеральный завороты. Вверху оба заворота щелью между мениском и хрящевой поверхностью большеберцовой кости сообщаются с общей полостью коленного сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты и ограничены спереди corpus adiposum infrapatellare. Передние нижние медиальный и латеральный завороты переходят каждый со своей стороны в задние нижние медиальный и латеральный завороты, ограниченные, как и передние, сверху менисками, спереди и с боков — большеберцовой костью, сзади — сумкой сустава. Концы заворотов, обращенные к средней линии сустава, замкнуты: у медиального заворота по внутреннему краю задней крестообразной связки, у латерального — несколько кнаружи от латерального края этой же связки.

Задние верхние медиальный и латеральный завороты расположены каждый на своей стороне выше менисков, между задними частями медиального и латерального мыщелков и покрывающими их отделами капсулы коленного сустава. Задние верхние завороты, как и нижние, не сообщаются друг с другом. Их разделяет покрытая синовиальной оболочкой с медиальной и латеральной стороны клетчатка межмыщелковой ямки. Спереди эта клетчатка прилежит к крестообразным и менискобедренным связкам, сзади — к фиброзной оболочке капсулы сустава. К задним верхнему и нижнему латеральным заворотам прилежит сухожилие подколенной мышцы, которое здесь спереди и с боков покрыто синовиальной оболочкой, образующей recessus subpopliteus. Этот карман большими или меньшими отверстиями может сообщаться с задними верхним и нижним латеральными заворотами, в результате чего оба заворота сообщаются друг с другом каналом, который встречается в 85% случаев. В остальных случаях этот канал замкнут и представлен выпячиванием со стороны заднего верхнего латерального заворота. Нижний конец recessus subpopliteus в 88% случаев непосредственно прилежит к задней поверхности articulatio tibiofibularis, а в 18,5% случаев сообщается с ним, соединяя полости коленного и большеберцового и малоберцового суставова. Важное практическое значение (проникновение гноя при гоните за пределы сустава, возникновение параартикулярных флегмон) имеют сообщения полости коленного сустава с синовиальными сумками мышц, которые являются слабыми местами капсулы коленного сустава. Согласно наблюдениям В. М. Амбарджаняна, такие сообщения встречаются между задним верхним медиальным заворотом коленного сустава и bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis (80%) или bursa m. semimembranosi (10%) и между задним верхним латеральным заворотом и bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis (24%). К слабым местам капсулы коленного сустава относят также recessus subpopliteus и верхний надколенный заворот. Прорываясь через слабые места, гной может образовывать передние глубокие затеки бедра в виде меж- и подфасциальных флегмон под головки m. quadriceps femoris. При подколенных затеках гной из подколенной ямки может распространяться как на бедро, так и на голень. Капсулу коленного сустава укрепляют сухожилия прилежащих мышц, внутренние и наружные связки. Кроме описанных выше мениско-бедренных связок, между синовиальной и фиброзной оболочками сустава располагаются крестообразные связки колена. Lig. cruciatum anterius начинается от задней части внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется вниз, вперед и медиально и прикрепляется к задней части area intercondylaris anterior и к передней части tuberculum intercondylare mediale большой берцовой кости.

Вскрытый коленный сустав

Рис. 153. Вскрытый коленный сустав; вид сзади.

Длина связки по медиальному краю равна 3,3 см, по латеральному — 2,6 см. Lig. cruciatum posterius начинается от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, направляется вниз и немного назад и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior и к заднему краю верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Длина связки по латеральному краю равна 3,9 см, по медиальному — 2,9 см.

коленный сустав

Рис. 154. Вскрытый коленный сустав; вид с медиальной стороны.

Вскрытый коленный сустав

Рис. 155. Вскрытый коленный сустав; вид с латеральной стороны.

Спереди сустав укреплен lig. patellae, идущей от надколенника к бугристости большеберцовой кости. Спереди и медиально — retinaculum patellae mediale, состоящей из поперечных волокон, идущих от медиального надмыщелка к надколеннику, и продольных волокон. Спереди и латерально расположена retinaculum patellae laterale, поперечные волокна которой идут от латерального надмыщелка к надколеннику, а продольные — от надколенника к передне-латеральному краю большеберцовой кости и к tractus iliotibialis. С латеральной стороны сустав укреплен lig. collaterale fibulare. Малоберцовая окольная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости в виде плоско-округлого шнура. Длина связки равна 4—7 см, толщина — 2—8 см. Связка идет изолированно от суставной сумки. Внизу у головки малоберцовой кости ее охватывает футляром или просто к ней прилежит сзади или снаружи сухожилие двуглавой мышцы бедра. С медиальной стороны капсулу коленного сустава укрепляет lig. collaterale tibiale. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости. Длина связки равна 7,1—12,5 см, ширина — 5—15 мм. Почти в половине случаев связка имеет вид широкой ограниченной полосы, иногда (22%) развита только передняя часть связки, иногда (13%) вся связка развита недостаточно. Сзади суставную сумку коленного сустава укрепляет обособленная снаружи, но интимно связанная с сумкой косая подколенная связка. Lig. popliteum obliquum идет от задне-медиального края большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости; чаще всего хорошо выражена. Связка является продолжением латерального пучка сухожилия полуперепончатой мышцы. Другая связка — lig. popliteum arcuatum — дугообразно охватывает сзади верхнелатеральную часть подколенной мышцы и входит в состав ее фиброзного влагалища. Коленный сустав по форме является блокошаровидным, а по функции — блоковращательным.

распил коленного сустава

Рис. 156. Сагиттальный распил коленного сустава.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется из rete articulare genus. От артериальной сети коленного сустава образуются сети синовиальной оболочки, расположенные в подсиновиальном слое и в толще синовиальной оболочки. Мениски кровоснабжаются сосудами из прилежащих отделов синовиальной оболочки, от средней и нижних медиальной и латеральной артерий колена. Крестообразные связки кровоснабжает средняя артерия колена, которая около связок делится на восходящие и нисходящие ветви, питающие не только связки, но и эпифизы бедренной и большеберцовой костей, клетчатку, синовиальную оболочку, мениски. Нисходящая ветвь передней крестообразной связки образует постоянный анастомоз с веточками, проникающими в plica synovialis infrapatellaris от нижних артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии.

Фронтальный распил коленного сустава

Рис. 157. Фронтальный распил коленного сустава.

Вены из всех частей коленного сустава берут начало от капиллярных сетей. Мелкие вены идут независимо от артерий, а крупные — по одной или по две сопровождают артерии. Мелкие вены мыщелков бедренной кости объединены в единое сплетение, из которого формируются более крупные вены, выходящие на поверхность кости по боковым поверхностям мыщелков над facies patellaris, в области меж-мыщелковой ямки и в нижней части подколенной поверхности. В мыщелках большеберцовой кости внутрикостные вены расположены во фронтальной плоскости перпендикулярно длинной оси диафиза и 8—10 стволами выходит на поверхность кости в области боковых поверхностей мыщелков.

Лимфа от коленного сустава оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды. От верхне-медиального отдела сумки коленного сустава лимфатические сосуды по ходу a. genus descendens и a. femoralis идут к глубоким паховым лимфатическим узлам. Из района ветвления верхних и нижних медиальных и латеральных артерий колена и передней большеберцовой возвратной артерии лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. От задних отделов сумки сустава, от крестообразных связок лимфа оттекает в лимфатический узел, расположенный на капсуле, чаще всего около a. genus media.

К коленному суставу подходят многочисленные ветви бедренного, запирательного и седалищного нервов. Капсулу и связки передней поверхности сустава иннервируют: I) в области медиальных квадрантов — веточки от rr. cutanei anteriores и кожно-мышечная ветвь бедренного нерва (иногда очень крупная — от 0,47 до 1,2 мм в поперечнике), спускающаяся вниз по m. vastus medialis и делящаяся на 3—5 ветвей. Иногда более мелкие ветвления от этой ветви проникают в передний нижне-латеральный квадрант; 2) стволики мышечной ветви, иннервирующей m. vastus medialis; 3) г. infrapatellaris от n. saphenus иннервирует нижне-медиальный и нижне-латеральный квадранты капсулы сустава. Ветви г. infrapatellaris могут проникать также и в верхние квадранты капсулы. Веточки запирательного нерва, идущие в составе n. saphenus, иннервируют чаще верхне-медиальный и реже верхнелатеральный квадранты капсулы; 4) капсулу и связки верхне-латерального квадранта иннервируют ветви от мышечной ветви к m. vastus lateralis из бедренного нерва и веточка седалищного нерва, выходящая из-под двуглавой мышцы бедра над латеральным надмыщелком бедренной кости; 5) нижне-латеральный квадрант передней поверхности сустава иннервируют также ветви n. peroneus communis, отходящие в области головки малоберцовой кости, и ветви п. peroneus profundus, сопровождающие ветви а. recurrens tibialis anterior.

Заднюю поверхность капсулы сустава иннервируют: 1) латеральные квадранты — ветви седалищного нерва, отходящие на 6—8 см выше уровня деления седалищного нерва при его низком делении, и от большеберцового нерва — при высоком делении. Ветви располагаются латерально от сосудистого пучка. От общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости начинаются ветви, которые возвращаются назад и иннервируют капсулу сустава в ее нижних отделах. Веточки к суставу могут отходить также от мышечных ветвей к короткой головке двуглавой мышцы бедра; 2) медиальные квадранты капсулы иннервируются ветвями большеберцового нерва и задней ветви запирательного нерва, выходящей из большой приводящей мышцы и по ее задней поверхности достигающей капсулы сустава.

Наиболее развитый интраорганный нервный аппарат имеется в retinaculum patellae mediale, lig. collaterale tibiale и в области медиальной поверхности капсулы коленного сустава. В фиброзной и синовиальной оболочках капсулы имеется единое нервное сплетение. В мениски нервы вступают со стороны синовиальной оболочки и в меньшем количестве со стороны крестообразных связок. В связках нервные элементы локализуются преимущественно в перитенониуме и эндотенониуме. Связанные друг с другом нервы связок, менисков и капсулы образуют целостный нервный аппарат коленного сустава.

Похожие материалы:

Голень

Передняя область голени

Задняя область голени

Стопа


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!