Кнаружи от бедренной артерии, отделенный от нее под паховой связкой подвздошно-гребешковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком широкой фасции, располагается бедренный нерв.

Приводящий (гунтеров) канал.

Рис. 128. Топография сосудов и нервов медиальной поверхности бедра. Приводящий (гунтеров) канал.

N. femoralis (Lx—Ь4У появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и, пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит в желобе между m. psoas major и т. iliacus, выходит в переднюю область бедра. В мышечной лакуне нерв может располагаться латеральнее, на уровне или ме-диальнее начала подвздошно-гребешковой дуги. В первых двух случаях нерв лежит латеральнее бедренной артерии на 1—2 см, в последнем случае нерв близко прилежит к бедренной артерии, располагаясь глубже нее и отделяясь от нее arcus iliopectineus. Проецируется нерв чаще всего на середину паховой связки, удаляясь от этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до 1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже паховой связки и редко сразу под ней нерв делится на два (передне-медиальный и задне-латеральный), три (передний, медиальный и латеральный), редко четыре пучка, которые в свою очередь делятся на А—7 см ниже паховой связки на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазо-бедренному суставу и к надкостнице бедренной кости. Ветви бедренного нерва в большинстве своем проходят спереди и частично позади латеральной артерии, окружающей бедренную кость, и ее ветвей с сопровождающими их венами. Позади верхних частей портняжной и прямой мышц бедра с их фасциальными влагалищами образуется значительное скопление сосудов и нервов, расположенное в следующих границах: вверху — горизонтальная линия, проведенная через верхний край симфиза, внизу — линия, проведенная на 4 пальца ниже и параллельно предыдущей верхней линии, латерально — передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию, и медиально — вертикальная линия, идущая вниз через середину паховой связки.

Топография глубоких сосудов и нервов медиальной поверхности бедра

Рис. 129. Топография глубоких сосудов и нервов медиальной поверхности бедра.

Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начинаются преимущественно от его передне-медиального или переднего пучков и, на различных уровнях прободая широкую фасцию, выходят в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает чаще от медиального пучка или непосредственно от общего ствола бедренного нерва и, присоединившись к бедренным сосудам с передне-латеральной стороны, а затем перейдя на переднюю их сторону (вне их фасциального футляра), проникает в canalis adductorius.

Мышечные ветви начинаются из бедренного нерва и направляются от переднего пучка — к гребешковой (1—2) и портняжной (1—4) мышцам, от медиального пучка — к m. vastus medialis (1—4), от латерального пучка —к прямой мышце бедра (1—3) и к m. vastus lateralis (1—7 ветвей). К m. vastus intermedius ветви (1—3) возникают и от медиального, и от латерального пучков.

В пределах средней трети бедра от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала бедренный сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия и вена и n. saphenus) располагается в межмышечном промежутке, имеющем на поперечном сечении вид треугольника. Передне-латеральную стенку промежутка образуют медиальная межмышечная перегородка и m. vastus medialis, передне-медиальную стенку — глубокая (задняя) стенка влагалища портняжной мышцы, а заднюю — фасциальные влагалища короткой и длинной приводящих мышц. Задне-медиальный угол направлен к бедренной кости. Бедренные артерия и вена и n. saphenus, кроме собственных фиброзных влагалищ, имеют общее межфасциальное ложе, образованное фасциями перечисленных выше мышц.

Бедренная артерия располагается спереди; позади артерии, пересекая в направлении сверху вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена. N. saphenus из латерального положения, которое он занимает по отношению к сосудам в бедренном треугольнике, спускаясь ниже, переходит в переднее, а затем в передне-медиальное и медиальное положение, располагаясь между бедренными веной и артерией. В нижней трети бедра бедренные артерия и вена и n. saphenus проходят в приводящем канале.

Canalis adductorius имеет длину 5—7 см. Его ограничивают: спереди — m. vastus medialis, сзади-большая приводящая мышца и сухожилие длинной приводящей мышцы, с медиальной стороны — lamina vastoadductoria, идущая от m. vastus medialis к т. adductor magnus и прикрытая с поверхности (с медиальной стороны) портняжной мышцей. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие расположено на 14—-18 см выше tuberculum adductorium и образовано теми же элементами, что и канал. Переднее (медиальное) отверстие расположено выше tuberculum adductorium на 8—12 см и представляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят n. saphenus и a. genus descendens в сопровождении вены. Обычно бывает два отдельных отверстия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее) и 1—3 мелких отверстий, через которые проходят мышечные веточки. Нижнее отверстие канала hiatus adductrius чаще образуется мышечными волокнами m. vastus medialis и большой приводящей мышцы, реже — расщеплением мышечных волокон большой приводящей мышцы, еще реже оно находится между сухожилием большой приводящей и волокнами m. vastus medialis.

сосуды и нервы латеральной поверхности бедра

Рис. 130. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности бедра.

Спереди в приводящем канале располагается бедренная артерия, сзади и латерально от нее — бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов и верхней части канала проходит n. saphenus. Вышедшие через переднее отверстие в lamina vastoadductoria a. genus descendens и n. saphenus направляются вниз вдоль латерального края портняжной мышцы по ее внутренней поверхности, находясь в фасциальном футляре этой мышцы.

В приводящем канале, кроме a. genus descendens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9) крупных мышечных и мышечно-суставных ветвей, играющих важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке бедренной артерии в средней трети бедра. Во время операций на нижней трети бедра бедренную артерию на протяжении приводящего канала необходимо максимально щадить.
Для определения проекции бедренной артерии на кожу нижняя конечность отводится и ротируется наружу. Затем вниз проводится линия от точки, расположенной на 1 см кнутри от середины паховой связки, к середине медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% случаев полностью совпадает с ходом артерии.

В верхне-медиальном отделе передней области бедра через запирательный канал на бедро проникают одноименные сосуды и нерв.

Canalis obturatorius образуется сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней ветви лобковой кости, снизу и изнутри — membrana obturatoria с начинающимися от нее и от краев запирательного отверстия наружной и внутренней запирательными мышцами. От овального по форме входного (тазового) отверстия канал направляется вперед и медиально и заканчивается выходным, чаще круглым по форме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верхней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через канал из малого таза в пространство, ограниченное гребешковой мышцей спереди, наружной запирательной и большой приводящей мышцами сзади, короткой приводящей мышцей снизу и медиально и верхней ветвью лобковой кости сверху, проникают запирательные нерв и артерия и в обратном направлении запирательная вена.

Мышцы бедра и ягодичной области

Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи.

A. obturatoria начинается от внутренней (в 2/з случаев) или от наружной (2/3 случаев) подвздошной артерии, направляется по наружной стенке малого таза и входит в одноименный канал, где располагается чаще кзади и медиальнее запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия над короткой приводящей мышцей делится на г. anterior и г. posterior. Из них первая распространяется кпереди от короткой приводящей мышцы и позади гребешковой и длинной приводящей мышц, а вторая — позади короткой приводящей мышцы и спереди от большой приводящей мышцы. От задней ветви запирательной артерии отходит одна крупная веточка (г. acetabularis) и несколько мелких ветвей к тазо-бедренному суставу. Ветви артерии широко анастомозируют с поперечной, восходящей и глубокой ветвями медиальной окружающей бедренную кость артерии. Ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами, которые формируют одну или две (53%) w. obturatoriae, впадающие одинаково часто как в наружную, так и во внутреннюю подвздошную вену.

N. obturatorius (L3—L4 — постоянно, L2 и L5 — непостоянно) выходит из-под задне-медиального края ш. psoas major и еше до вступления в канал отдает ветвь, которая, пройдя через внутреннюю запирательную мышцу и мембрану, разветвляется в наружной запирательной мышце. Нерв делится до входа в канал, в канале или по выходе из него на переднюю и заднюю ветви. Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноименных артерий, идут между теми же мышцами. Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, adductor longus, adductor brevis и obturatorius externus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm. adductor magnus и obturatorius externus (непостоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus, иннервирующая кожу нижней части медиальной поверхности бедра, а иногда и голени.

Костная основа бедра образована бедренной костью. Верхний эпифиз бедренной кости (caput femoris) образует с костями таза тазо-бедренный сустав и спереди прилегает к передней области бедра, а сзади — к ягодичной области; corpus femoris расположено преимущественно в пределах передней области бедра, нижняя часть кости совместно с большеберцовой костью и надколенником образует коленный сустав и располагается в области колена. Бедренная кость со всех сторон (за исключением латеральной части большого вертела и небольшого участка наружного края тела кости над латеральным мыщелком, закрытым широкой фасцией и tractus iliotibialis) покрыта мышцами. Особенно мощный слой мышц расположен спереди, медиально и сзади от бедренной кости. Наиболее поверхностно кость лежит снаружи, где она закрыта только m. vastus lateralis и наиболее доступна для оперативных вмешательств. С латеральной стороны бедренная кость проецируется по линии, соединяющей большой вертел с латеральным надмыщелком; спереди — по косой линии, идущей от точки, лежащей латеральнее (на 1 см) передней верхней подвздошной ости, к середине основания надколенника.

Сосуды и нервы вступают в диафиз бедренной кости в области шероховатой линии на границе верхней и средней трети или в пределах средней трети кости, имея поперечный, восходящий или нисходящий ход. В 77% случаях могут быть по две аа. и w. nutri-tiae, расположенные на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга. Надкостница бедренной кости обильно снабжена сосудами. В надкостницу вместе с сосудами, чаще всего из мышц и сухожилий, проникают нервы, образующие сплетение, состоящее из без-мякотных и мякотных нервных волокон с многочисленными и разнообразными нервными окончаниями.

Похожие материалы:

Тазо-бедренный сустав

Задняя область бедра

Колено

Передняя область колена


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!