ПОДОШВА

Planta pedis

Кожа опорных частей подошвы — пятки, латерального края подошвы, области головок плюсневых костей — толстая, в области медиального свода становится несколько тоньше и берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. На коже стопы, как и на ладони, отсутствуют волосы, много потовых желез.
Подкожная клетчатка опорных частей подошвы отличается большой толщиной (до 1— 1,5 см).

 

Подкожные сосуды и нервы подошвы

Рис. 189. Подкожные сосуды и нервы подошвы.

От подошвенного апоневроза на всем его протяжении к коже идут многочисленные соединительнотканные пучки, делящие подкожную жировую клетчатку подошвы на ячейки, мелкие, округлой формы на поверхности и крупные в глубине.

Сосуды, нервы и короткий сгибатель пальцев

Рис. 190. Сосуды, нервы и короткий сгибатель пальцев, расположенные под подошвенным апоневрозом.

В подкожной клетчатке располагаются подкожные вены, артерии и нервы. Подкожные вены, соединяясь между собой, образуют в области опорных частей подошвы и дистальных фаланг пальцев мелкопетлистое сплетение, а в области медиального свода стопы — крупнопетлистое сплетение. Кожные ветви от медиального и латерального подошвенных нервов и кожные артерии в большом количестве проникают в подкожную клетчатку преимущественно вдоль медиальной и латеральной межмышечных перегородок и в области комиссуральных отверстий в aponeurosis plantaris.

Подошвенный апоневроз представляет собой плотную, прочную блестящую, соединительнотканную пластинку, состоящую из средней, медиальной и латеральной частей, разграниченных медиальной и латеральной подошвенными бороздами. Толщина, прочность и строение частей апоневроза на протяжении различны и зависят от функциональной нагрузки.

Мышцы, сосуды и нервы подошвы

Рис. 191. Мышцы, сосуды и нервы подошвы.

Проксимально все три части апоневроза мощными пучками (толщина средней части 3—4 мм, медиальной — 1—1,2 мм, латеральной — 2— 2,2 мм) начинаются от пяточного бугра. Дистально средняя часть апоневроза делится на 5 пучков, идущих вперед и прикрепляющихся к пальцам. Между этими продольно ориентированными пучками расположены fasciculi transversi, а дистальнее, на уровне подошвенно-пальцевой кожной складки, находится lig. metatarseum transversum superficiale. В результате здесь между частями апоневроза образуются комиссуральные отверстия, через которые из более глубоких слоев в подкожную клетчатку подошвы выходят сосуды и нервы, а сама подкожная клетчатка сообщается с подапоневротической клетчаткой. Кроме того, каждый из 5 пучков сагиттальной пластинкой прикрепляется к дистальной трети тел и головкам плюсневых костей, плюсно-фаланговым суставам, к проксимальным фалангам и к lig. metatarseum transversum profundum. Вдоль всей медиальной подошвенной борозды от верхней поверхности апоневроза на протяжении от внутреннего отростка пяточного бугра до I плюсневой кости отходит медиальная межмышечная перегородка. Своим верхним краем она срастается с глубокой фасцией подошвы и вместе с ней прикрепляется к sustentaculum tali, к ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой кости. Около последней перегородка делится на три пластинки: медиальная располагается между m. abductor hallucis и медиальной головкой т. flexor hal-lucis brevis, средняя — между медиальной и латеральной головками m. flexor hallucis brevis и латеральная — между латеральной головкой m. flexor hallucis brevis и caput obliquum m. adductorius hallucis. Все три пластинки, с одной стороны, связаны с надкостницей I плюсневой кости, с другой — с подошвенным апоневрозом.

Вдоль латеральной подошвенной борозды на протяжении от наружного отростка пяточного бугра до V плюсневой кости находится латеральная межмышечная перегородка, которая соединяет апоневроз с глубокой фасцией подошвы. В дистальном отделе перегородка состоит из двух пластинок: медиальной, расположенной между m. flexor digiti minimi brevis и m. interos-seus plantaris IV, и латеральной — между m. flexor digiti minimi brevis и m. abductor digiti minimi.

Глубокая фасция подошвы, начавшись от пяточного бугра, в области предплюсны покрывает снизу подошвенные связки, в частности lig. plantare longum, сухожилие m. tibialis posterior и сухожильное влагалище m. peroneus longus, в области плюсны — межкостные мышцы. По медиальному краю стопы глубокая фасция прикрепляется к sustentaculum tali, к ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; по латеральному краю — к пяточной, кубовидной и V плюсневой костям. Глубокая фасция соединена с сухожильным влагалищем длинной малоберцовой мышцы, с lig. metatarseum transversum profundum и фасциальными отростками с I, II и III плюсневыми костями.

Глубокие мышцы, сосуды и нервы подошвы

Рис. 192. Глубокие мышцы, сосуды и нервы подошвы.

Медиальная часть подошвенного апоневроза, сзади плотная и прочная, по направлению кпереди постепенно теряет апоневротический характер и становится фасциальной. Она охватывает снизу и с медиальной стороны m. abductor hallucis и, перейдя в тыльную фасцию стопы, прикрепляется к I плюсневой, медиальной клиновидной, ладьевидной и пяточной костям, посылая на уровне последней волокна к поверхностному листку retinaculum mm. flexorum. Эта часть апоневроза совместно с медиальной межмышечной перегородкой и ее медиальной пластинкой образует медиальное фасциальное ложе подошвы, в котором располагается ш. abductor hallucis. Мышца, отводящая большой палец стопы, начинается от медиального отростка бугра пяточной кости, retinaculum mm. ftexorum и бугристости ладьевидной кости и, направляясь вперед вдоль медиального края стопы, прикрепляется к медиальной сесамовидной кости и к основанию проксимальной фаланги большого пальца.

Варианты артерий подошвы

Рис. 193. Варианты артерий подошвы:
I — a. tibialis posterior; 2 — a. plantaris medialis; 3 — a. plantaris lateralis; 4 — r. superficial; 5 — r. profundus; 6 — r. plantaris profundus; 7 — arcus plantaris; 8 — aa. metatarseae plantares; 9 — aa. digitales plantares communes; 10 — aa. digitales plantares propriae; II — a. digitalis plantaris communis I, отходящая от a. dorsalis pedis совместно с a. metalarsea dorsalis и идущая выше lig. metatarseum transversum profundum; 12 — a. digitalis plantaris communis, отходящая от a. metatarsea dorsalis.

Латеральнее и ниже предыдущей мышцы между медиальной и латеральной пластинками медиальной межмышечной перегородки в отдельном фасциальном влагалище располагается короткий сгибатель большого пальца стопы. М. flexor hallucis brevis состоит из медиальной и латеральной головок, разделенных средней пластинкой медиальной межмышечной перегородки. Начинается мышца от ладьевидной и медиальной клиновидной костей и от длинной подошвенной связки и идет вперед, прикрепляясь своими головками к основанию проксимальной фаланги большого пальца и медиальной и латеральной сесамовидным костям.

Мышцы, сосуды и синовиальные влагалища подошвы

Рис. 194. Мышцы, сосуды и синовиальные влагалища подошвы.

Латеральная часть подошвенного апоневроза истончается кпереди. Обогнув снизу и снаружи ш. abductor digiti minimi, она переходит в тыльную фасцию стопы и вместе с ней прикрепляется к V плюсневой, кубовидной и пяточной костям, давая волокна в retinaculum mm. peroneorum inferius. Эта часть апоневроза совместно с латеральной межмышечной перегородкой и ее латеральной пластинкой, с глубокой фасцией подошвы в области предплюсны и V плюсневой костью образует латеральное фасциальное ложе, в котором располагается m. abductor digiti minimi.

Мышца, отводящая V палец, начинается от медиального и латерального отростков бугра пяточной кости и подошвенного апоневроза и, направляясь вперед вдоль латерального края подошвы, прикрепляется к основанию проксимальной фаланги V пальца. Медиальнее предыдущей мышцы, в отдельном фасциальном футляре располагается короткий сгибатель V    пальца. М. flexor digiti minimi brevis начинается от длинной подошвенной связки и V    плюсневой кости и совместно с предыдущей мышцей прикрепляется к основанию проксимальной фаланги V пальца.
Наиболее сложное строение имеет среднее фасциальное ложе подошвы, ограниченное с боков межмышечными перегородками, снизу средней частью апоневроза, сверху — глубокой фасцией подошвы. Непосредственно под подошвенным апоневрозом на середине стопы располагается короткий сгибатель пальцев.

М. flexor digitorum brevis начинается от медиального отростка бугра пяточной кости и на 2/з своей длины от подошвенного апоневроза. Мышца идет вперед, переходит в 4 сухожилия, которые, располагаясь ниже (поверхностнее) сухожилий длинного сгибателя пальцев, вступают в vagina fibrosa digitorum pedis и окруженные синовиальной оболочкой располагаются в vaginae synoviales digitorum pedis. В синовиальном влагалище на уровне проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя пальцев. После этого сухожилия короткого сгибателя пальцев прикрепляются к основаниям средних фаланг. По бокам от мышцы под апоневроз выходят сосуды и нервы медиального и латерального сосудисто-нервных подошвенных пучков. Последние образуются после деления задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. Сосудисто-нервные пучки обнажаются при отведении в сторону или после пересечения короткого сгибателя пальцев.

подошвенная дуга, связки подошвы

Рис. 195. Межкостные мышцы, подошвенная дуга, связки подошвы.

Пройдя через лодыжковый канал, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок вскоре попадает в пяточный канал, расположенный между пяточной костью и мышцей, отводящей большой палец стопы. До вступления в канал или в канале задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Большеберцовый нерв чаще делится проксимальнее артерии. В начальной части пяточного канала задняя большеберцовая артерия или ее ветви расположены обычно поверхностнее (медиальнее) большеберцового и подошвенных нервов. При делении большеберцового нерва проксимальнее артерии последняя часто бывает расположена между медиальным и латеральным подошвенными нервами.

В пяточном канале формируются медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Медиальный пучок, состоящий из медиальных подошвенных артерий, вен и нерва, лежит в расщеплении горизонтальной фасциальной пластинки и листков медиальной межмышечной перегородки. Первоначально пучок расположен латеральнее m. abductor hallucis вдоль верхне-медиальной поверхности задней трети или половины короткого сгибателя пальцев, затем выходит из-под его медиального края и дистальнее располагается под подошвенным апоневрозом.

A. plantaris medialis по калибру чаще меньше латеральной подошвенной артерии (55,4%— 60%), реже она равна ей (39,2%—32%) и редко превосходит ее (5,4%—8%). Располагается артерия обычно медиальнее одноименного нерва. В промежутке между коротким сгибателем пальцев и мышцей, отводящей большой палец, она делится на г. superficialis и г. profundus. Первая из них через мышцу, отводящую большой палец стопы, или у ее верхнего края выходит под кожу и идет вдоль этой мышцы в направлении I пальца, вторая — вместе с digitalis plantaris proprius, идущим к медиальной стороне I пальца, направляется вперед и анастомозирует с a. metatarsea plantaris I или с ее ветвями. В отдельных случаях глубокая подошвенная ветвь может кровоснабжать не только I, но и II палец.

N. plantaris medialis отдает n. digitalis plantaris proprius, который иннервирует кожу на медиальной стороне I пальца, после чего у медиального края короткого сгибателя пальцев делится на три nn. digitales plantares communes, которые делятся на пп. digitales plantares proprii. Последние иннервируют кожу на обращенных друг к другу и на подошвенной поверхностях первых четырех пальцев и на тыльной поверхности их дистальных фаланг. В своей дистальной части общие и собственные подошвенные пальцевые нервы идут в сопровождении одноименных артерий. На протяжении от медиального подошвенного нерва отходят несколько кожных веточек, прободающих подошвенный апоневроз и иннервирующих кожу подошвы.

Медиальный подошвенный нерв дает также мышечные ветви: к мышце, отводяшей большой палец (ветвь входит в среднюю треть мышцы со стороны подошвенной поверхности); к короткому сгибателю большого пальца (в его медиальную и латеральную головки нервные ветви входят со стороны подошвенной поверхности в средней трети мышцы); к короткому сгибателю пальцев (нервная ветвь входит в среднюю треть мышцы у медиального края); к I червеобразной мышце (нервная ветвь отходит от I общего подошвенного пальцевого нерва и входит в медиальный край средней трети мышцы); к мышце, приводящей большой палец (непостоянная ветвь). Короткий сгибатель большого пальца и I червеобразная мышца могут получать также ветви от глубокой ветви латерального подошвенного нерва.

Латеральный сосудисто-нервный пучок образуют латеральные подошвенные артерия, вены и нерв. Пучок направляется вперед и латерально, располагаясь вначале между m. flexor digitorum brevis и т. quadratus plantae, а затем — между латеральным краем короткого сгибателя пальцев и латеральной межмышечной перегородкой, находясь в расщеплении горизонтальной фасциальной пластинки, лежащей ниже т. quadratus plantae. Сосуды в пучке лежат латеральнее нерва.

A. plantaris lateralis направляется вперед и ла-терально, дугообразно изгибаясь, и на уровне основания V плюсневой кости отдает a. digitalis plantaris propria к латеральной поверхности V    пальца. Отсюда артерия вступает в расщепление латеральной межмышечной перегородки и в сопровождении раположенной ниже сосудов глубокой ветви латерального подошвенного нерва направляется вверх и медиально (а если смотреть со стороны подошвы, уходит в глубину). Образовав подошвенную артериальную дугу, артерия огибает латеральные края т. quadratus plantae и caput obliquum т. adductoris hallucis и ложится выше caput obliquum в расщеплении листка глубокой фасции подошвы ниже mm. interossei plantares. Достигнув первого межплюсневого промежутка, артерия анастомозирует с г. plantaris profundus из тыльной артерии стопы, которая и замыкает подошвенную дугу. От arcus plantaris отходят aa. metatarseae plantares. Они направляются вперед и, пройдя выше или ниже поперечной головки мышцы, приводящей большой палец стопы, появляются в подапоневротической клетчатке между сухожилиями сгибателей пальцев и далее идут вперед как aa. digitales plantares communes. Перед межпальцевыми промежутками они делятся на aa. digitales plantares propriae, которые идут вдоль нижне-боковых поверхностей пальцев. A. metatarsea plantaris I идет между I плюсневой костью и латеральной головкой короткого сгибателя большого пальца и над (выше) сухожилием длинного сгибателя большого пальца делится на собственные подошвенные пальцевые артерии.

Похожие материалы:

Суставы стопы

Нижняя конечность

Ягодичная область

Бедро

   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!