ТАЗО-БЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Articulatio coxae

Тазо-бедренный сустав спереди прилежит к передней области бедра, сзади к ягодичной области. Сустав образуют: вертлужная впадина тазовой кости, увеличенная за счет labrum асetabulare, и головка бедренной кости. Суставная впадина охватывает 3Д головки бедренной кости. Сустав представляет собой разновидность шаровидного сустава, так называемый чашеобразный или ореховидный сустав.

Диаметр вертлужной впадины в среднем равен: у мужчин 52 мм, у женщин — 48 мм, глубина ее у мужчин составляет 32 мм, у женщин — 27 мм. По периферии facies lunata вертлужной впадины покрыта хрящом толщиной 3— 4 мм, площадь которого по периферии увеличена за счет labrum асеtabulare, имеющей волокнисто-хрящевое строение. Величина суставной губы колеблется от 0,3 до 0,9 см. Концы хряща над incisura acetabuli соединяются lig. transversum acetabuli, которая изнутри также покрыта хрящом. В центре fossa acetabuli располагается «подушка» из жировой клетчатки, покрытая синовиальной оболочкой. Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом, толщина которого в центре равна 2—3 мм, по краям — 1—2 мм. Диаметр головки на 1—2 мм меньше диаметра вертлужной впадины. Размеры шейки бедра, наименьшие в середине (вертикальный 34 мм, передне-задний — 27 мм), увеличиваются у головки (соответственно до 41 и 38 мм) и у основания (до 47 и 29 мм). Шейка бедра у мужчин длиннее (38 мм) и толще (36 мм), у женщин короче (35 мм) и тоньше (32 мм). Длина оси головка—шейка—основание равна 96 мм. Объем полости тазо-бедренного сустава составляет 15—25 см3.

Тазо-бедренный сустав

Рис. 132. Тазо-бедренный сустав; вид спереди.


Суставную сумку образуют сращенные друг с другом синовиальная и фиброзная оболочки.

Последняя представлена прочными переплетенными между собой соединительнотканными волокнами. На тазовой кости синовиальная оболочка суставной капсулы прикрепляется к основанию суставной губы, фиброзная оболочка суставной сумки — на 3—5—10 мм кнаружи от нее. В области поперечной связки фиброзная оболочка начинается от ее наружного края. Синовиальная оболочка окутывает lig. capitis femoris и прикрепляется по краю fovea capitis femoris, с одной стороны, и переходит на поперечную связку вертлужной впадины и жировую подушку — с другой.

Между суставной губой и синовиальной оболочкой образуется неглубокий карман. На бедренной кости фиброзная оболочка суставной капсулы спереди прикрепляется по межвертельной линии или проксимальнее ее на 3—5 мм, сзади она фиксируется или на шейке бедренной кости, или, не прикрепляясь к шейке, вплетается в круговую связку (zona orbicularis), в результате чего синовиальная оболочка выпячивается из-под zona orbicularis в виде кармана или дивертикула длиной 8—12 мм и шириной 3—5 мм, расположенного над малым вертелом. Спереди синовиальная оболочка на 5—7 мм проксимальнее фиксации фиброзной оболочки переходит на шейку бедренной кости и, покрывая ее, направляется к головке бедренной кости, где прикрепляется по краю суставного хряща. Сзади синовиальная оболочка чаще покрывает 2/з шейки, реже — половину и в небольшом числе случаев — меньше половины. От большого вертела по верхней поверхности шейки бедра и от малого вертела — по нижней ее поверхности к хрящевой поверхности головки бедренной кости идут синовиальные складки. Непостоянная складка идет также от середины межвертельной линии по передней поверхности шейки. У новорожденных встречается лишь одна постоянная складка, идущая к головке от малого вертела. Складки могут служить местами задержки гноя. У людей старше 55—60 лет синовиальная оболочка и синовиальные складки, покрывающие шейку бедра, уплотняются и склерозируются. Если учесть, что в складках к шейке и головке бедренной кости подходят сосуды, то вполне вероятно, что склеротические изменения в складках могут быть одной из причин замедленного сращения отломков шейки бедра у людей пожилого возраста.

Вид тазо-бедренного сустава

Рис. 133. Вид тазо-бедренного сустава на фронтальном распиле.

Тазо-бедренный сустав укреплен связками, которые представляют собой утолщения фиброзной оболочки капсулы сустава. Самая мощная связка — lig. iliofemorale (бертиниева), начинается от передней нижней подвздошной ости. Веерообразно расходясь в стороны, она идет по передне-наружной поверхности сумки сустава и прикрепляется к бедренной кости по Ипеа intertrochanterica. Непостоянная лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) начинается от верхней ветви лобковой кости и, направляясь вдоль передне-внутренней поверхности капсулы сустава, прикрепляется к малому вертелу. Седалищно-бедренная связка lig. ischiofemorale также непостоянная, начинается от седалищного бугра и, вплетаясь в заднюю стенку сумки, прикрепляется в области вертельной ямки. Zona orbicularis образует замкнутое кольцо вокруг шейки бедренной кости шириной от 4 до 6 мм и представляет собой уплотнение круговых волокон фиброзной оболочки. Внутрисуставная связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris) длиной 10—51 мм (чаще 20—25 мм) плоская по форме. Начинается от синовиальной оболочки дна вертлужной впадины, lig. transversum aceta-buli и запирательной перепонки и прикрепляется по краям fovea capitis femoris.

Кроме связок, тазо-бедренный сустав укреплен мышцами: спереди — mm. iliopsoas, rectus femoris и частично m. pectineus, снизу — m. obturatorius externus и небольшой участок m. pectineus; сзади — mm. piriformis, gemelli superior и inferior, obturatorius externus; сверху — mm. gluteus minimus и medius. Между перечисленными мышцами и капсулой тазо-бедренного сустава образуются клетчаточные щели. Между сумкой сустава и фасциальным влагалищем m. iliopsoas располагается синовиальная подвздошно-гребешковая сумка — bursa iliopectiпеа длиной 4—7 см, шириной — 2—4 см, верхняя граница ее располагается на уровне eminentia iliopubica, а нижняя — на 5—10 мм выше малого вертела.

распил бедра и ягодичной области

Рис. 134. Косо-поперечный распил бедра и ягодичной области (2/3). Распил проведен параллельно паховой связке, на 2 см ниже нее.

Между связками находятся более тонкие и слабые участки стенки суставной капсулы, они могут служить местами прорыва гноя при кокситах. Н. X. Умеджанов на основании своих опытов выделяет два таких «слабых» участка: первый на передне-медиальной поверхности капсулы сустава между ligg. ilifemorale и pubofemorale, прикрытый снаружи bursa iliopectinea, которая в 12% случаев сообщается с полостью сустава; второй — в области нижне-задней поверхности капсулы сустава, латеральнее zona orbicularis, там, где имеется выпячивание синовиальной оболочки, не прикрытое фиброзной оболочкой. Б. М. Хромов выделяет три «слабых» места: 1) спереди — между ligg. ilio- и pubofemorale; 2) внизу — между ligg. pubo- и ischiofemorale; 3) сзади — между ligg. ischio- и iliofemorale. При прорыве гноя из сустава спереди он сначала распространяется по m. iliopsoas, а затем может образовать затеки вверх — в подвздошную ямку (14—-16%) и в поясничную область, внизу — к месту прикрепления m. iliopsoas (24—-26%) и далее под т. vastus lateralis, под т. rectus femoris или в область приводящих мышц. При проникновении гноя из сустава между ligg. pubo- и ischiofemorale он распространяется по верхней поверхности m. obturatorius externus (20%) и далее может проникать назад под большую ягодичную мышцу или через запирательное отверстие — в полость малого таза. При прорыве гноя назад между ligg. ischio- и iliofemorale образуется затек под большую ягодичную мышцу (40% всех случаев затеков), откуда гной может проникнуть через над- и под-грушевидные отверстия — в полость малого таза, через малое седалищное отверстие по ходу a. pudenda interna и n. pudendus — в седалищно-прямокишечную ямку, по ходу n. ischiadicus — на заднюю поверхность бедра и в подколенную ямку, по ходу медиальной артерии, окружающей бедренную кость, и по перфорирующим артериям — на переднюю поверхность бедра.

Тазо-бедренный сустав проецируется спереди вдоль перпендикуляра, опущенного вниз из середины паховой связки. Этот перпендикуляр делит головку бедренной кости на две почти равные части. Головка бедренной кости проецируется сразу под серединой паховой связки. Сзади на ягодичную область сустав проецируется вдоль наружной половины линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к основанию большого вертела. Линия проходит между верхней и средней третями головки и шейки бедренной кости.

Кровоснабжают тазо-бедренный сустав аа. cir-cumflexae femoris medialis и lateralis, aa. gluteae superior и inferior, r. acetabularis из задней ветви a. obturatoria и мелкие ветви из других источников. Роль перечисленных выше ветвей в кровоснабжении отдельных элементов сустава различна. Суставную капсулу снабжают следующие артерии: спереди — восходящая ветвь латеральной артерии, окружающей бедренную кость (передняя межвертельная ветвь); сзади и снизу — глубокая ветвь медиальной артерии, окружающей бедренную кость (задняя межвертельная ветвь), сверху — верхняя ягодичная артерия. Сзади средние отделы капсулы кровоснабжа-ются нижней ягодичной артерией, нижне-медиальные отделы — веточкой из г. posterior a. obturatoriae. Капсульные ветви в наружном фиброзном слое капсулы образуют крупнопетлистую сеть, в глубоком слое петли сети тоньше и гуще. В синовиальной оболочке капсулы располагается густая, мелкопетлистая сеть капилляров и сосудов. Костное дно вертлужной впадины, жировая подушка, ligg. capitis femoris, iliofemorale, transversum acetabuli и примыкающие к последней отрезки labrum acetabulare кровоснабжаются г. acetabularis, отходящей от задней ветви запирательной артерии.
Головки и шейка бедренной кости получают кровоснабжение преимущественно из г. profundus медиальной артерии, окружающей бедренную кость, которая дугообразно обходит снизу и сзади шейку бедренной кости, а также от соединений ветвей г. ascendens из латеральной артерии, окружающей бедренную кость, г. profundus из медиальной артерии, окружающей бедренную кость и из нисходящей ветви верхней ягодичной артерии. Ветви этих артерий прободают фиброзный слой капсулы сустава, часть из них проникает в толщу шейки бедренной кости, часть в складках синовиальной оболочки достигает головки бедренной кости и вступает в нее. Артерии связки головки бедренной кости проникают в толщу головки в количестве 3—4 ветвей и более чем в 73 случаев погружаются в нее на различную глубину, вплоть до центральных отделов. Артерии, кровоснабжающие тазо-бедренный сустав, обильно анастомозируют между собой, образуя артериальные сети как в капсуле сустава, так и в области большого и малого вертелов, в вертельной ямке, вокруг суставной головки, в толще и на поверхности костей, образующих сустав.

Вены тазо-бедренного сустава образуются из внутрикостных вен головки, шейки и вертелов бедренной кости, образующих с венами костного мозга диафиза единое венозное сплетение, из вен суставной капсулы, состоящих из венозных сетей синовиальной и фиброзной оболочек и сети вен на поверхности капсулы. Из сетей внутрикостных вен и вен капсулы формируются более крупные вены, которые, сопровождая артерии, впадают в медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, а затем в бедренную вену. Из головки бедренной кости 3—4 вены проникают в lig. capitis femoris и по запирательной вене впадают в вены таза.

Отводящие лимфатические сосуды от капиллярных сетей синовиальной и фиброзной оболочек сустава по ходу кровоснабжающих сустав сосудов направляются: от передне-латеральных отделов сумки по ходу a. circumflexa femoris lateralis, от задне-медиальных отделов сумки — по a. circumflexa femoris medialis в глубокие паховые лимфатические узлы. От задних отделов капсулы сустава по ходу верхней и нижней ягодичных артерий, от lig. capitis femoris и прилежащих отделов суставной сумки — по ходу запирательной артерии во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация тазо-бедренного сустава осуществляется бедренным (96%), запирательным (56%), седалищным (99%), верхним (86%) и нижним (1%) ягодичными нервами, а также срамным (7%) нервом. Одна — две веточки бедренного нерва через мышцы или самостоятельно достигают сустава и иннервируют передне-внутренние квадранты его капсулы, отдельные тонкие ветви нерва проникают и в соседние квадранты. Одна, реже, две ветви, отходящие в 3 раза чаще от задней ветви запирательного нерва, чем от передней, иннервируют нижне-медиальный квадрант передней поверхности капсулы. Одна, реже, две —три ветви верхнего ягодичного нерва, отходящие или от мышечной ветви или от основных ветвей, иннервируют верхние квадранты суставной капсулы.
Веточки седалищного нерва, а при высоком его делении ветви от большеберцового и общего малоберцового нервов иннервируют нижне-медиальный квадрант задней поверхности капсулы. Ветви от срамного нерва проникают в заднюю поверхность капсулы в пределах верхне или нижне-медиального квадранта. Веточка нижнего ягодичного нерва может проникать в нижне-медиальный квадрант задней поверхности капсулы. Нервы, вступив в толщу суставной сумки, часто отдают ветви к суставным концам костей и в надкостницу на границе прикрепления капсулы. Суставные веточки реже располагаются в тех квадрантах, в которые они вошли; чаще они проникают в соседние участки капсулы, образуя обширные зоны замещений и перекрытий. Наличие нервных ветвей к суставу, связанных с нервами мышц, костей и надкостницы, определяют тесную взаимосвязь между всеми этими элементами.

Похожие материалы:

Задняя область бедра

Колено

Передняя область колена

Задняя область колена


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!