ТЫЛ СТОПЫ

Dorsum pedis

Кожа области тонкая, легко смещается и берется в складку.

В слабо развитой подкожной клетчатке располагаются кожные артерии, мелкие подкожные вены, конечные разветвления кожных нервов. Тыльная венозная сеть стопы и более крупные кожные нервы расположены в расщеплении листка поверхностной фасции.

 

сосуды и нервы тыла стопы

Рис. 180. Подкожные сосуды и нервы тыла стопы; вид спереди и сверху.

Вены тыла пальцев vv. digitales dorsales pedis, сливаясь, образуют vv. metatarseae dorsales pedis, которые впадают в arcus venosus dorsalis pedis. Медиальная часть тыльной венозной дуги направляется назад впереди медиальной лодыжки и переходит в v. saphena magna. Латеральная часть тыльной венозной дуги стопы идет по латеральному краю тыла стопы и, обогнув латеральную лодыжку снизу и сзади, продолжается в v. saphena parva, часто латеральная часть венозной дуги направляется назад соответственно IV межплюсневому промежутку, а затем проходит по передней или по латеральной поверхности наружной лодыжки, у заднего края последней соединяется с веной, огибающей лодыжку снизу, и далее продолжается как v. saphena parva.

Сосуды, нервы, мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы

Рис. 181. Сосуды, нервы, мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы; вид спереди и сверху.

Тыльная венозная дуга стопы хорошо выражена в 56% случаев, в 8% случаев она бывает двойной и в 44% — слабо выражена или отсутствует, будучи замещена сетью мелких вен. В тыльную венозную дугу впадают многочисленные вены, в целом вместе с дугой образующие rete venosum dorsale pedis. Подкожные вены тыла стопы анастомозами соединены с глубокими подфасциальными венами. Такой наиболее постоянный анастомоз встречается у переднего края медиальной лодыжки. Другой постоянный анастомоз, соединяющий венозную дугу с тыльными венами стопы, сопровождающими одноименную артерию, встречается в 87% случаев в проксимальной части первого межплюсневого промежутка.

На верхней поверхности медиальной лодыжки часто встречается крупная вена, идущая в расщеплении листков собственной фасции. На ощупь эта вена кажется плотной и не смещается.

мышцы, сосуды и нервы тыла стопы

Рис. 182. Глубокие мышцы, сосуды и нервы тыла стопы вид спереди и сверху.

Иннервируют кожу тыла стопы и пальцев n. saphenus, пп. cutanei dorsales medialis и intermedius — ветви n. peroneus superficial, n. cutaneus dorsalis lateralis — продолжение n. suralis и ветви n. peroneus profundus. N. saphenus иннервирует кожу в области медиальной лодыжки и медиального края предплюсны (87%). Нерв может распространяться и дальше, заканчиваясь на различных уровнях медиального края стопы, вплоть до основания большого пальца. N. peroneus superficialis делится под фасцией (32%) или поверх нее (68%) на медиальный и промежуточный дорсальные кожные нервы, чаще (55,4%) выше линии голеностопного сустава, реже ниже (25,3%) или на уровне сустава (19,3%).

N. cutaneus dorsalis medialis идет вперед и медиально и делится на различных уровнях на пп. digitales dorsales pedis, направляющиеся к коже медиальной стороны большого пальца и обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев. Иногда встречается средняя ветвь нерва, которая делится на две ветви, иннервирующие кожу первого межпальцевого промежутка.

Артерии стопы

Рис. 183. Артерии стопы (рентгенограмма).

Основной ствол нерва проецируется в половине случаев по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к проксимальной части I межплюсневого промежутка, в 37% случаев — от границы между наружной и средней третями межлодыжкового расстояния вверху к тому же ориентиру внизу.

Варианты ветвления передней большеберцовой артерии

Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы
1 a. recurrens tibialis anterior; 2 — a. tibialis anterior; 3 — гг. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 — a. malleola-rlor lateralis, 7 a. malleolans anterior medialis, 8 — a. tarsea lateralis; 9 — a. dorsalis pedis; 10 aa. tarseaemediates II —a arcuat 12 — metatarseae dorsales, 13 — r. plantaris profundus; 14 — aa. digitales dorsales

Варианты ветвления передней большеберцовой артерии

Рис. 184. Варианты ветвления передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы
1 — a. recurrens tibialis anterior; 2 a. tibialis anterior; 3 rr. musculares; 4 — n. peroneus profundus; 5 — r. perforans a. peroneae; 6 a. malleola-ris anterior lateralis; 7 — a. malleolaris anterior medialis; 8 — a. tarsea lateralis; 9 a. dorsalis pedis; 10 aa. tarseae mediales; 11 — a. arcuata; 12 aa. raetatarseae dorsales; 13 — r. plantaris profundus; 14 — aa. digitales dorsales.


N. cutaneus dorsalis intermedius делится на пальцевые ветви, идущие к коже обращенных друг к другу поверхностей III—IV и IV—V пальцев. Нерв проецируется на тыл стопы по линии, идущей от медиальной части наружной трети межлодыжкового расстояния к основанию IV плюсневой кости.

N. cutaneus dorsalis lateralis идет вперед к коже латерального края V пальца, располагаясь вдоль наружного края стопы чаще кнаружи от латеральной краевой вены.

Кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев иннервируют: nn. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis, являющиеся ветвями от n peroneus profundus. Последний выходит в подкожную клетчатку из-под fascia dorsalis pedis в дистальной части I межплюсневого промежутка.

В иннервации кожи тыла стопы наблюдается значительная изменчивость: может отсутствовать промежуточный дорсальный кожный нерв (17%), а зона распространения латерального дорсального кожного нерва простирается до латеральной стороны III пальца (29%). Соединение между латеральным и промежуточным дорсальными кожными нервами создает условия для двойной иннервации кожи в области III и IV межплюсневых промежутков. Медиальный дорсальный кожный нерв может в одних случаях идти только к коже внутренней поверхности I пальца, а в других случаях он может замещать ветви глубокого малоберцового нерва и иннервировать кожу первого межпальцевого промежутка. Связь между медиальным дорсальным кожным нервом и глубоким малоберцовым нервом существует почти постоянно. Дорсальная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) является продолжением фасции голени. Вверху она укреплена уплотнением фасции — retinaculum mm. extensorum superius, идущим от большеберцовой к малоберцовой кости над основаниями лодыжек, и другим, дистально расположенным уплотнением фасции — retinaculum mm. extensorum inferius, идущим от предплюсневой пазухи двумя ножками: верхней — к медиальной лодыжке, нижней — к медиальной клиновидной кости. С боков фасция прикрепляется на лодыжках и костях боковых отделов тыла стопы.

сосуды и нервы тыла и латерального края стопы

Рис. 185. Подкожные сосуды и нервы тыла и латерального края стопы.

Дистально дорсальная фасция стопы оканчивается на головках плюсневых костей. Через фасцию просвечивают длинные (сухожилия) и короткие разгибатели.

Мышцы тыла стопы

Рис. 186. Мышцы тыла стопы и их синовиальные влагалища; вид снаружи.

На уровне связок, удерживающих сухожилия разгибателей, фасциальные футляры мышц голени, уплотняясь, переходят в три фиброзных канала (медиальный, средний и латеральный), образованные расщеплением дорсальной фасции стопы и удерживателей мышц-разгибателей. В медиальном канале, в vagina tendinis ш. tibialis anterioris, окруженном вторым фасциально-клетчаточным футляром, состоящим спереди из фасции, сзади из клетчатки, располагается сухожилие передней большеберцовой мышцы. Оно прикрепляется к внутренней поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Задняя стенка медиального канала расположена спереди от большеберцовой, таранной, ладьевидной и медиальной клиновидной костей и образуемых ими суставов. Она связана с ними фасциальными отрогами. Задняя стенка канала связана также с фасциальным футляром тыльного сосудисто-нервного пучка стопы, представленного а. и vv. dorsales pedis и n. peroneus profundus. В среднем канале окруженное фасциально-клетчаточным футляром и vagina tendinis m. extensoris hallucis longi проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, прикрепляющееся к основанию дистальной фаланги I пальца и участвующее в образовании тыльного апоневроза большого пальца. В латеральном канале, окруженные тонким слоем клетчатки, в vagina tendinum m. extensoris digitorum longi располагаются четыре сухожилия длинного разгибателя П—V пальцев. Дистальнее, вне фиброзных каналов, сухожилия сопровождаются фасциальными футлярами, где они окружены тонким слоем клетчатки. Задняя стенка латерального канала соединена с суставными сумками голеностопного и таранно-ладьевидного суставов, а также с футляром короткого разгибателя пальцев. Сухожилия длинного и короткого разгибателей II—V пальцев участвуют в образовании тыльных апоневрозов этих пальцев и прикрепляются к средней и дистальной фалангам. Если имеется m. peroneus tertius, начинающийся от малоберцовой кости, то его сухожилие прикрепляется к основанию V плюсневой кости, а сама мышца располагается вдоль наружного края длинного разгибателя пальцев.

сосуды и нервы медиального края стопы

Рис. 187. Подкожные сосуды и нервы медиального края стопы.

Под тыльной фасцией стопы располагается подфасциальное клетчаточное пространство, ограниченное: проксимально — сращением тыльной фасции стопы с капсулой голено-стопного сустава на уровне верхнего края retinaculum mm. extensorum superius, дистально — основаниями или серединами плюсневых костей, с боков — сращением в I и IV межплюсневых промежутках тыльной фасции с тыльной межкостной фасцией.
Тыльное подфасциальное клетчаточное пространство разделено у верхнего края короткого разгибателя пальцев сращением тыльной фасции стопы со связками шопарова сустава. В подфасциальном пространстве в фасциальном влагалище, образованном за счет фасций соседних мышц и отрогов суставных капсул, располагаются тыльная артерия стопы, сопровождающие ее вены и глубокий малоберцовый нерв. Здесь же в фасциальном футляре, образованном отрогами тыльной фасции стопы, лежат короткие разгибатели пальцев и большого пальца стопы.

М. extensor hallucis brevis начинается от верхней части передне-наружной поверхности пяточной кости и направляется вперед и медиально, располагаясь под сухожилиями длинного разгибателя пальцев. Своим сухожилием мышца с латеральной стороны подходит к сухожилию длинного разгибателя большого пальца и прикрепляется к основанию его проксимальной фаланги.

М. extensor digitorum brevis, начавшись там же, где и предыдущая мышца, направляется вперед и медиально, располагаясь под сухожилием длинного разгибатели пальцев и латеральнее короткого разгибателя большого пальца. Дистально мышца переходит в три сухожилия, которые, подойдя к сухожилиям длинного разгибателя пальцев с латеральной стороны, прикрепляются к тыльной поверхности оснований проксимальных фаланг II—IV пальцев.

Мышцы, сосуды и нервы медиального края стопы

Рис. 188. Мышцы, сосуды и нервы медиального края стопы.

Тыльная артерия стопы является продолжением a. tibialis anterior.
A.    dorsalis pedis в сопровождении двух вен направляется сверху вниз и вперед, она проецируется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к проксимальной части первого межплюсневого промежутка. В этом промежутке артерия делится на конечные ветви: г. plantaris profundus и a. metatarsea dorsalis I. На этом пути позади артерии (считая сверху вниз) располагаются: большеберцовая кость, капсула голено-стопного сустава, таранная кость, капсула шопарова сустава, кубовидная и промежуточная клиновидная кости, лисфранков сустав. Спереди от артерии на уровне лодыжек располагается длинный разгибатель большого пальца стопы, а на уровне I межплюсневого промежутка — короткий разгибатель большого пальца. Обе мышцы артерия Пересекает в направлении снутри кнаружи и на значительном протяжении идет между ними. Описанное положение артерии чаще встречается на относительно узких стопах. При широкой стопе артерия чаще располагается более медиально, проецируясь по линии, проведенной от точки на границе между медиальной и средней третями межлодыжкового расстояния к проксимальной части I межплюсневого промежутка. Иногда артерия в верхнем отделе резко смещается в латеральную сторону, особенно в случаях ее происхождения от а. регопеа, и может проецироваться по линии, идущей проксимально от середины латеральной трети межлодыжкового расстояния к той же точке дистально. В этих случаях артерия располагается под сухожилиями длинного разгибателя пальцев, а ниже латеральной лодыжки может лежать под коротким разгибателем большого пальца стопы.

Из ветвей тыльной артерии стопы наиболее крупной является латеральная предплюсневая артерия. A. tarsea lateralis начинается чаще в пределах ладьевидной кости от латеральной поверхности a. dorsalis pedis и распространяется по передне-латеральной поверхности стопы под коротким разгибателем пальцев. Артерия может частично или полностью заменять отсутствующую a. arcuata (27%), отдавая в большем или меньшем числе принадлежащие последней aa. metatarseae dorsales II—IV.

Дугообразная артерия начинается на уровне клиновидных костей и, пересекая поперечно основания II—IV плюсневых костей, направляется кнаружи, часто заканчиваясь латеральной тыльной пальцевой артерией V пальца. От a. arcuata начинаются aa. metatarseae dorsales, которые под сухожилиями разгибателей пальцев по поверхности тыльных межкостных мышц и их фасций направляется вперед и делится на aa. digitales dorsales, кровоснабжающие дорсо-латераль-ные поверхности пальцев стопы.

В случаях отсутствия a. arcuata ее ветви замещаются или ветвями из a. tarsea lateralis (как уже упоминалось), или прободающими ветвями артерий подошвы, или ветвями из а. регопеа.

Ramus plantaris profundus через первый меж-плюсневый промежуток между I плюсневой костью и тыльной межкостной мышцей уходит на подошву, где, анастомозируя с a. plantaris lateralis, образует arcus plantaris.

A. metatarsea dorsalis I в сопровождении n. peroneus profundus или его ветвей, которые по отношению к артерии могут занимать различные положения, направляется вперед и делится на aa. digitales dorsales, кровоснабжающие обращенные друг к другу поверхности I и II пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв идет совместно с тыльной артерией стопы, занимая по отношению к артерии различные положения, из которых медиальное встречается чаще переднего и латерального. На различных уровнях п. peroneus profundus делится на nn. digitales dorsales hallucis lateralis и digiti secundi medialis. От нерва отходят мышечные ветви, которые направляются вперед и латерально и со стороны нижней поверхности проксимальной трети мышц вступают в короткий разгибатель большого пальца стопы (до 4 ветвей) и в короткой разгибатель пальцев (до 8 ветвей). Глубже располагаются кости стопы с их суставами, связками, а также тыльные межкостные мышцы, расположенные в межплюсневых промежутках и покрытые тыльной межкостной фасцией, которая полностью отделяет фасциальные футляры межкостных мышц от клетчаточных пространств тыла стопы.

Похожие материалы:

Подошва

Суставы стопы

Нижняя конечность

Ягодичная область


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!