ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ

Regio cruris posterior

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, берется в складку. В подкожной клетчатке, в расщеплениях поверхностной фасции, располагаются подкожные сосуды и нервы. Подкожные артерии образуют сплетение, от которого направляются веточки к коже, кожным нервам, клетчатке.

 

сосуды и нервы медиальной поверхности голени

Рис. 164. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени

Рис. 165. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.

Глубокие мышцы, сосуды и нервы

Рис. 166. Глубокие мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности голени.


Подкожные вены области представлены vv. saphenae magna и parva и впадающими в них венами. V. saphena magna располагается позади медиального края большеберцовой кости в двух верхних третях области. V. saphena parva в 85% случаев является продолжением латеральной краевой вены стопы и в 12% случаев формируется несколькими венами тыла стопы и пяточной области, в 3% случаев может быть недоразвитой. Вена может быть двойной (9%) или иметь раздвоения (12%). В большинстве случаев (71%) на границе нижней и средней трети голени или на других уровнях v. saphena parva проникает в фасциальный канал (Пирогова), образованный расщеплением фасции голени и расположенный в борозде между головками икроножной мышцы, и направ яется вверх, где, достигнув подколенной ямки, вливается в v. poplitea. Анастомозы между подкожными венами в дистальных отделах голени преимущественно поперечные, в проксимальных — косые, восходящие в сторону v. saphena magna. Соединения подкожных вен с глубокими многочисленны (от 18 до 52). V. saphena magna имеет 2—6 (чаще 3—4) соединений с передними и задними большеберцовыми венами, венами мышц и костей, чаще в нижней трети голени. V. saphena parva имеет 1—7 анастомозов с икроножными и задней большеберцовой венами, чаще в средней трети голени. Большинство же соединений с глубокими венами образуют не основные стволы, а притоки большой и малой подкожных вен.

Поперечный распил ноги на границе колена и голени

Рис. 167. Поперечный распил ноги на границе колена и голени.

Иннервируют кожу задней области голени с медиальной стороны rami cutanei cruris mediales n. sapheni и часто ветви из г. anterior n. obturatorii. Сзади и с латеральной стороны кожу области иннервируют nn. cutanei surae medialis и lateralis и часто — продолжение n. cutaneus femoris posterior. Медиальный кожный нерв икры на голени располагается спереди (под) v. saphena parva, в борозде между головками икроножной мышцы. Выйдя из-под фасции голени в подкожную клетчатку, нерв на том или ином уровне соединяется с латеральным кожным нервом икры. Образуется икроножный нерв — n. suralis. Латеральный кожный нерв икры идет вниз по задней поверхности латеральной головки икроножной мышцы, располагаясь в верхней и частично в средней трети голени под фасцией. Пройдя через фасцию на различных уровнях, нерв или сливается или отдает г. communicans peroneus к медиальному кожному нерву икры, образуя икроножный нерв.

Поперечные распилы

Рис. 168. Поперечные распилы верхней (А) и средней (Б) третей голени.

По данным задний кожный нерв бедра иннервирует голень в 37% случаев, из них: в 24% случаев нерв достигает верхней и средней трети голени, в 6% — нижней трети, в 6% — латеральной лодыжки и в 1 % случаев — пятки. Икроножный нерв может формироваться от подколенной ямки (3%), где либо латеральный кожный нерв икры присоединяется к медиальному (2%), либо медиальный кожный нерв икры присоединяется к латеральному (1%) до уровня латеральной лодыжки (4%). Чаще же образование икроножного нерва происходит в средней трети (21 %), на границе средней и нижней трети (28%) и в нижней трети голени (16%). Редко латеральный нерв (5%) или медиальный (1%) кожные нервы икры отсутствуют или каждый из них, образовав на голени одну связь, самостоятельно достигает стопы (9%).

Fascia cruris в задней области голени в пределах заднего костно-фиброзного ложа образует два футляра: задний поверхностный, фиброзный, образованный сзади и с боков собственной фасцией и спереди поперечно расположенной глубокой фасцией голени, и передний глубокий костно-фасциальный футляр, образованный спереди задними поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и расположенной между ними межкостной мембраной голени, спереди и латерально — задней межмышечной перегородкой голени, сзади — глубокой фасцией голени. Глубокая фасция голени по краям прикрепляется к большеберцовой и малоберцовой костям, вверху она ограничивает вход в canalis cruropopliteus, внизу переходит в retinaculum mm. flexorum.

В поверхностном фасциальном ложе, покрытые собственными фасциальными футлярами, располагаются: сзади — икроножная мышца, спереди — камбаловидная мышца и между ними — подошвенная мышца. Между fascia cruris и икроножной мышцей находится рыхлая клетчатка, в которой позади латеральной головки икроножной мышцы идет n. cutaneus surae lateralis. Фасциальные футляры в местах соприкосновения с головками икроножной мышцы срастаются и образуют перегородку, с которой соединен футляр подошвенной мышцы. Последний в свою очередь соединен с медиальным краем футляра камбаловидной мышцы, в результате чего клетчаточная щель между головками трехглавой мышцы голени делится на внутренний и наружный отделы.

Поперечные распилы нижней трети голени

Рис. 169. Поперечные распилы нижней трети голени (а) и на уровне оснований лодыжек (б).

М. gastrocnemius и m. plantaris начинаются от fades poplitea бедренной кости. Камбаловидная мышца (m. soleus) начинается от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от linea m. solei на задней поверхности большеберцовой кости. Между верхними отделами обеих берцовых костей натянута сухожильная дуга arcus tendineus m. solei. Сухожилия икроножной и камбаловидной мышц, соединяясь, образуют мощное сухожилие — tendo calcaneus (Achillis), прикрепляющееся к бугру пяточной кости. Тонкое, длинное сухожилие подошвенной мышцы присоединяется к ахиллову сухожилию и также прикрепляется к бугру пяточной кости. Между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени имеется рыхлая клетчатка.

В глубоком костно-фасциальном влагалище, разделенные отрогами глубокого листка фасции голени, располагаются, считая снаружи внутрь: длинный сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и стопы и позади и между ними — сосудисто-нервный пучок задней области голени.

сосуды и нервы голени

Рис. 170. Подкожные сосуды и нервы голени; вид сзади.

М. tibialis posterior начинается от обращенных друг к другу краев берцовых костей и membrana interossea cruris. Направляясь вниз, мышца проходит под retinaculum mm. flexorum в костно-фиброзном канале позади медиальной лодыжки, проникает на стопу, где прикрепляется к клиновидным костям и бугристости ладьевидной кости.

М. flexor digitorum longus начинается от задней поверхности большеберцовой кости и глубокого листка фасции голени, направляется вниз, перекрещивает сзади сухожилие задней большеберцовой мышцы и позади него, пройдя под retinaculum mm. flexorum, проникает на подошвенную поверхность стопы, где делится на четыре сухожилия, прикрепляющихся к основаниям дистальных фаланг II—V пальцев.

М. flexor hailucis longus начинается от задней поверхности двух нижних третей малоберцовой кости от межкостной перепонки и задней межмышечной перегородки. Частично прикрывая собой сзади m. tibialis posterior, мышца направляется вниз, проходит под retinaculum mm. flexorum и на стопе прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца.

Задняя большеберцовая, начальная часть передней больше берцовой, малоберцовая артерии, сопровождающие их вены и большой берцовый нерв располагаются в canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди — m. tibialis posterior, сзади — глубоким листком фасции голени и расположенной позади него m. soleus, вверху с медиальной стороны и в средней трети голени спереди — m. flexor digitorum longus, с латеральной стороны — m. flexor hailucis longus. Верхнее, входное отверстие канала спереди ограничивают покрытая фасцией m. popliteus, сзади — arcus tendineus т. solei. Через входное отверстие в канал проникают a. poplitea и n. tibialis. Через переднее отверстие в переднюю область голени выходит a. tibialis anterior и в обратном направлении идут две одноименные вены. Отверстие ограничено: сверху — нижним краем подколенной мышцы (сзади), сверху и с боков (спереди) — края больше берцовой и малоберцовой костей, образующих над отверстием articulatio tibiofibularis, снизу — membrana interossea cruris и начинающаяся от нее m. tibialis posterior. Нижнего отверстия как такового нет. Оно соответствует месту, где сосудисто-нервный пучок, покрытый глубоким и поверхностным листками фасции голени, выходит из-под медиального края m. soleus и располагается примерно на границе средней и нижней трети голени. В канале сосудисто-нервный пучок окружен клетчаткой и расположен в фасциальном футляре, связанном с фасциями окружающих его мышц.

Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади

Рис. 171. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Подколенная артерия на уровне нижнего края подколенной мышцы, реже выше или ниже него, делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. В среднем этот уровень располагается на 2,1 ±0,7 см ниже горизонтальной линии, проведенной через верхний край бугристости большеберцовой кости и наиболее выступающую в латеральную сторону часть головки малоберцовой кости.

A. tibialis anterior направляется вперед, вниз и латерально и через отверстие в membrana interossea проникает в переднее костно-фиброзное ложе голени. От артерии отходит непостоянная a. recurrens tibialis posterior, которая проникает под m. popliteus.

A. tibialis posterior является в большинстве случаев продолжением подколенной артерии, она направляется вниз к области позади медиальной лодыжки, по своему ходу отдавая более или менее равномерно от 17 до 45 мелких и крупных ветвей. Артерия может быть недоразвитой в 1,6% случаев, достигая лишь нижней трети голени, или в 2,4% случаев полностью отсутствовать, и ее могут замещать малоберцовая и передняя большеберцовая артерии. Наиболее крупная ветвь задней большеберцовой артерии — малоберцовая артерия. А. регопеа начинается ниже уровня верхнего края большеберцовой кости на 7,2—1,86 см. Она часто равна по диаметру задней большеберцовой артерии (27—37%) или даже может иметь больший диаметр (10,5—35,3%), чем задняя большеберцовая артерия. В 14% случаев она может замещать переднюю или заднюю большеберцовые артерии или обе одновременно.

Мышцы, сосуды и нервы

Рис. 172. Мышцы, сосуды и нервы голени; вид сзади.

Артерия направляется вниз и латерально н проникает в нижний мышечно- малоберцовый канал. Canalis musculoperoneus inferior ограничен сзади m. flexor hailucis longus, спереди — m. tibialis posterior и снаружи —- fibula. В канале а. регопеа часто отдает крупную г. perforans, которая через межкостную перепонку голени проникает в переднее костнофасциальное ложе голени, затем дает ряд мелких ветвей, после этого от нее ответвляется г. communicans к задней большеберцовой артерии, а она сама, выйдя между fibula и длинным сгибателем большого пальца из-под наружного края последнего, делится на rr. malleolares laterales и calcanei к латеральной лодыжке и пятке.

N. tibialis, располагаясь позади от сосудов, проникает в canalis cruropopliteus и идет вниз к медиальной лодыжке, находясь в большинстве случаев у задне-латерального края большеберцового сосудистого пучка или располагаясь между задними больше- и мало берцовыми сосудами. По отношению к задним большеберцовым сосудам в нижней трети голени нерв может располагаться также сзади или спереди, с латеральной или медиальной стороны от них. Ветви к мышцам отходят от нерва преимущественно в верхней трети голени и проникают в длинный сгибатель пальцев через задний или латеральный края мышцы; в заднюю большеберцовую мышцу нервные ветви вступают со стороны задней поверхности и в длинный сгибатель большого пальца стопы — со стороны медиального края этой мышцы.

Топография сосудисто-нервного пучка

Рис. 173. Топография сосудисто-нервного пучка задней области голени.

Определенный практический интерес могут представить данные о распределении в мышцах голени основных нервно-сосудистых ворот. Если разделить мышцу сверху вниз на четверти, то нервно-сосудистые ворота в мышцах голени будут располагаться следующим образом: в m. gastrocnemius — основные нервно-сосудистые ворота располагаются в 1-й четверти — в 97% случаев, во 2-й — в 12%; в m. soleus — в 1-й четверти — в 89%, во 2-й — 13%; в m. tibialis posterior — во 2-й — 71%, в 1-й — 61%, в 3-й — 53%, в 4-й — 21%; в т. flexor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й и 3-й — по 52%, в 4-й — 17%; в т. flexor hallucis longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 47%, в 4-й—13%; в т. tibialis anterior:—во 2-й — 72%, в 1-й — 63%, в 3-й — 40%; в т. extensor digitorum longus — во 2-й — 67%, в 1-й — 57%, в 3-й — 37%; в т. extensor hallucis longus — в 3-й — 68%, во 2-й — 32%, в 4-й — 6%; в т. peroneus longus — во 2-й — 69%, в 3-й — 55%, в 1-й — 49%, в 4-й — 15%; в т. peroneus brevis — в 4-й — 66%, в 1-й и 3-й — по 49%.

Клетчаточное пространство, расположенное под глубоким листком фасции голени по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка вверху сообщается с клетчаткой подколенной ямки, внизу — с клетчаткой подошвы, по ходу передней большеберцовой артерии и прободающих сосудов — с клетчаткой передней области голени.
Костную основу голени образуют большая и малая берцовые кости, диафизы которых соединены membrana interossea cruris.

Глубокие сосуды и нервы задней области голени

Рис. 174. Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

Соединение костей голени осуществляется: между проксимальными эпифизами — малоподвижным больше- и малоберцовыми суставами, а дистально — межберцовым синдесмозом. Syndesmosis (articulatio) tibiofibularis образуют incisura fibularis большеберцовой кости и сочленяющаяся с ней выпуклость малоберцовой кости.

Суставные поверхности дистальных эпифизов обеих берцовых костей, соединенные фиброзной тканью, а спереди и сзади укрепленные связками — lig. tibiofibulare anterius и lig. tibiofibulare posterius, образуют суставную вилку голеностопного сустава.

Отношение мягких тканей к костям голени видно на распилах.

Надкостница костей обильно кровоснабжа-ется, получая сосуды от мышечных артерий прилегающих к надкостнице мышц и непосредственно от артерий голени. A. nutritia tibiae начинается от a. tibialis posterior, имеет диаметр, равный 0,3—1 мм.

мышцы голени и малоберцовые сосуды

Рис. 175. Глубокие мышцы голени и малоберцовые сосуды; вид сзади.

Она проникает в верхнюю половину большеберцовой кости голени обычно сзади, редко с медиальной и еще реже с латеральной стороны. A. nutritia для малоберцовой кости начинается от а. регопеа и проникает в среднюю часть кости со стороны ее задней поверхности.

Вены костного мозга диафизов большеберцовой и малоберцовой костей образуют состоящее из массы мелких переплетающихся вен сплетение, из которого возникают vv. nutriciae, сопровождающие артерию. Питательное отверстие большеберцовой кости располагается на 8—12 см ниже линии коленного сустава, на малоберцовой — соответственно на 15—20 см.

В иннервации надкостницы костей голени участвуют общий, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, но преимущественно большеберцовый нерв и его ветви (межкостный нерв голени, надкостничный малоберцовый нерв Раубера), веточки мышечных, суставных ветвей и периартериальных сплетений.

Похожие материалы:

Стопа

Пяточная область

Тыл стопы

Подошва


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!