АНАЛИЗ СНИМКОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Критерием правильности укладки для боковых снимков поясничного отдела позвоночника является одноконтурность задней поверхности тел, представленной в виде четкой линии (рис. 1). При не совсем точной укладке эта линия раздваивается (рис. 16).

Физиологическим изгибом для поясничного отдела позвоночника является лордоз. Следует правильно расценивать уклонения от этого состояния на боковых рентгенограммах, отличая истинные нарушения соотношений от кажущихся, зависящих от проекции.

 Схема с нормального бокового снимка

Рис. 1. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоночника мальчика 14 лет при прямом положении туловища.
Линия, проведенная по задним поверхностям тел позвонков, является прямой.

поясничный отдел позвоночника

Рис. 2. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоночника того же мальчика при отклонении туло­вища назад.
Линия, проведенная по задним поверхностям тел позвонков, является дугообразной.

На рис. 1, 2 и 3 на схемах с 3 боковых снимков показаны нор­мальные соотношения между поясничными позвонками при обычном положении, при сгибании и разгибании, т. е. представлены возможные экскурсии поясничного отдела позвоночника в нормальных условиях.
Как видно из приведенных схем, в норме угловых изгибов не бы­вает; линии, проведенные по задним поверхностям тел позвонков, могут быть прямыми, выпуклыми и вогнутыми. Таким образом, в нормальных условиях при сгибании может наблюдаться физиологический слабо вы­раженный круглый кифоз (рис. 3), однако угловой кифоз — всегда выражение патологии, точно так же, как и смещение по оси. 
Форма нормальных позвоночных дисков на боковых рентгенограм­мах поясничных позвонков зависит от степени сгибания и разгибания этого отдела позвоночного столба в момент снимка.

Отвлекитесь от учёбы. На сайте igrygame.org каждый найдёт для себя игру, которая даст вам возможность прекрасно провести время.


Клиновидная форма межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, выражающаяся в большей высоте межпозвоночных пространств в вентральном отделе, улавливается лишь при прямом положе­нии позвоночника и при отклонении назад (рис. 2). При сгибании кпе­реди замыкающие пластинки тел позвонков становятся параллельными друг другу.

боковой снимок поясничного отдела позвоночника

Рис. 3. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоноч­ника того же мальчика при наклоне туловища кпереди.

поясничный и крестцовый отдел

Рис. 4. Схема с бокового снимка поясничного и крестцового отделов позвоночника мальчика 4 лет.

Нормальные соотношения между телами поясничных позвонков на боковых снимках характеризуются равномерным нарастанием высоты межпозвоночных пространств в каудальном направлении. Следует под­черкнуть, что самым высоким является диск между Lv и SI, и что форма его всегда остается клиновидной, даже при резком сгибании кпереди поясничного отдела позвоночного столба.
При деструкции межпозвоночных дисков получается нарушение ука­занных соотношений, высота дисков снижается и контуры тел позвонков нарушаются. На соответствующем уровне исчезает физиоло­гический лордоз и получается нередко выпрямление всего вышележащего отдела позвоночного столба.
Физиологический лордоз поясничной части позвоночника в нормаль­ных условиях резче всего выражен в нижнем отделе, на границе с крест­цом, причем степень выраженности лордоза индивидуально различна. Это зависит, как выше указано, от степени наклона тела Lv кпереди, выраженности клиновидной формы его тела и клиновидной формы нижеле­жащего диска, а также и от положения крестца (рис. 5, 6, 7). В нор­мальных условиях, независимо от степени лордоза, линии, проведенные по задней поверхности тел поясничных и крестцовых позвонков, всегда дугообразны.

Различное положение крестца

Рис. 5. Различное положение крестца и различный угол наклона таза при спондилолистезе (I), при «дугообразном» крестце (II) и при «остром» крестце (III).
Усиленный лордоз поясничного отдела позвоночника имеется лишь при „остром“ крестце, при спондилолистезе наблюдается ступенчатый изгиб. При спондилолистезе вследствие небольшого наклона таза spina iliaca anterior superior (помечено звездочкой) приближается к позвоночнику.

Оценивать особенности соотношений в пояснично-крестцовой области на боковых снимках можно лишь по задним поверхностям тел в силу того, что явления деформирующего спондилоза, определяющиеся на пе­редней поверхности, могут затушевать собой имеющиеся нарушения со­отношений. Например, при спондилолистезе Lv, как правило, образуются карнизоподобные обызвествления передней продольной связки на крестце, которые сглаживают коленчатый изгиб линий, проведенных по передним поверхностям тел. Между тем изгибы по зад­ней поверхности всегда прослеживаются без труда.
При анализе боковых снимков позвоночника следует помнить, что тела позвонков при заболеваниях и травмах могут смещаться не только кпереди, но и кзади.
На рис. 5 представлены схемы с боковых рентгенограмм таза, где наглядно показаны различные индивидуальные особенности положения крестца и таза при «дугообразном» крестце, sacrum arcuatum (//) и при «остром» крестце, sacrum acutum (III) — по терминологии Шерба, а также патологические соотношения при спондилолистезе (I). При на­личии дугообразного крестца, когда лордоз в поясничном отделе невелик и крестец приближается к вертикальному положению, имеется большой пояснично-крестцовый угол; при остром крестце, когда крестец располо­жен почти горизонтально и имеется резко выраженный лордоз, наблю­дается небольшой пояснично-крестцовый угол. На рис. 6 при незначи­тельном лордозе, при дугообразном крестце, представлен довольно боль­шой пояснично-крестцовый угол. На рис. 7 при значительном лордозе, при остром крестце, имеется небольшой пояснично-крестцовый угол.
Надо уметь отличать спондилолистез (соскальзывание тела и перед­ней части дуги V поясничного позвонка кпереди) от усиленного лордоза.
Существует неправильное представление о том, что спондилолистез является следствием усиленного лордоза (Вайтмен). На самом деле это совсем не так.

Схема с бокового снимка

Рис. 6. Схема с бокового снимка нор­мального пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 42 лет.

Схема с бокового снимка

Рис. 7. Схема с бокового снимка нор­мального пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 41 года.
Положение крестца приближается к горизонталь­ному, имеется небольшой пояснично-крестцовый угол (помечено пунктиром) — так называемый „острый" крестец.

Анализ положения крестца при значительном спондилолистезе (рис. 5, /) приводит к заключению, что при спондилолистезе кре­стец приближается к вертикальному положению (что на заднем снимке обусловливает прекрасную видимость крестцовых отверстий) и наклон таза уменьшается (так как симфиз поднимается кверху). Кроме того, хо­рошо видно, что при спондилолистезе имеется не усиленный лордоз, как при остром крестце, а коленчатый изгиб линии, проведенной по задним поверхностям тел поясничных и крестцовых позвонков; этот изгиб обу­словлен обнажением верхней поверхности крестца в силу смещения тела кпереди.
Из анализа приведенных на рис. 5, 6, 7 схем видно, что при спондилолистезе крестец занимает положение, противоположное положе­нию при остром крестце, когда пояснично-крестцовый угол очень мал. Как правилоно указывают Рохлин, Шаков и Шморль, при спондилоли­стезе пояснично-крестцовый угол не уменьшается, а увеличивается.
Таким образом, рассматривать усиленный лордоз при остром крестце как предрасположение к спондилолистезу, как преспондилолистез по Вайтмену, безусловно неправильно.

Схема с бокового и заднего снимков

Рис. 8. Схема с бокового (/) и заднего (//) снимков пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 53 лет.

При небольшом спондилолистезе, когда все же на боковом снимке (рис. 8, I) имеются все рентгенологические признаки соскальзывания тела Lv кпереди, а именно: явления остеохондроза диска между Lv и SI, увеличение пояснично-крестцового угла, щель в межсуставном участке дуги и коленчатый изгиб линии, проходя­щей по задним поверхностям тел Lv и SI крестец имеет тенденцию к вертикальному положению. Это подтверждается задним снимком (рис. 8, II), где в прилегающем к пленке крестце хорошо видны крест­цовые отверстия, но щель спондилолиза не видна вследствие наклонного положения Lv по отношению к крестцу (остистый отросток Lv смещен кверху). Кроме наклона кпереди тела Lv , в данном случае имеются также явления листетического сколиоза (т. е. соскальзывание кпереди со­провождается сколиозом и торзией). Эти особенности Бик, Глорье, Мов­сесян, Рохлин считают обусловленными асимметричным расположением щелей спондилолиза.
Имеются две теории происхождения спондилолистеза. Большинство авторов, следующих за Нейгебауэром, считает причиной спондилолистеза спондилолиз, т. е. индивидуальную особенность, выражающуюся в не­срастании дуги в межсуставном ее участке. Другие, в частности Мейер-Бургдорф, расценивают спондилолиз не как аномалию окостенения, а как вторичное изменение — результат однократной травмы или суммирования микротравм.
Надо полагать, что в большинстве случаев спондилолистез является следствием врожденного несрастания дуги Lv в межсуставном ее участке и последующего остеохондроза ни­жележащего диска, на который па­дает максимальная нагрузка всего туловища.

Схема с бокового снимка пояснично-крестцового отдела

Рис. 8а. Схема с бокового снимка пояснично-крестцового отдела позвоноч­ника женщины 54 лет.

Спондилолиз встречается в лю­бом отделе позвоночного столба, но, однако, чаще всего в дуге Lv.
В Lv cпондилолиз определяется на задних снимках лишь при вы­прямлении физиологического лордо­за и то не всегда, что объясняется своеобразием расположения щели спондилолиза. Анатомический и рентгеноанатомический анализы со­ответствующих препаратов показы­вают, что щель спондилолиза видна лишь тогда, когда плоскость ее со­впадает с направлением пучка цен­тральных лучей. Между тем, таким образом щель спондилолиза распо­лагается довольно редко.
В отличие от спондилолистеза при псевдоспондилолистезе в свя­зи с деформирующим артрозом в межпозвоночном суставе (art. inter-vertebralis) происходит изменение соотношений суставных фасеток в этом суставе, в частности — наклон верхней суставной фасетки кпереди, удлинение дуги вышележащего по­звонка и смещение тела этого позвон­ка кпереди (рис. 8а). Межпозво­ночный диск между телами указанных поясничных позвонков обычно подвергается дегенеративным изменениям. В этих случаях наблюдается снижение высоты соответствующего межпозвоночного пространства (рис. 8а).
Имея четкое представление о том, что спондилолистез влечет за со­бой вертикальное положение крестца, при усиленном лордозе пояснич­ного отдела позвоночника, когда крестец на заднем снимке проекционно укорочен, искать щель спондилолиза не приходится.
Определяющиеся в некоторых случаях на фоне тела Lv щели (рис. 9) нельзя трактовать в качестве спондилолиза, как это нередко неправильно делается; эти просветления обусловлены нормальными ана­томическими деталями, а именно — рентгеновскими суставными щелями межпозвоночных суставов между Lv и SI, имеющими слева (/) обычное фронтальное, а справа (II) — более редкое сагиттальное располо­жение.
Искать на заднем снимке щель, обусловленную спондилолизом, можно лишь тогда, когда имеются рентгеноанатомические признаки выпрямления физиологического лордоза, т. е. видимость замыкающих пластинок в теле Lv и видимость крестцовых отверстий (рис. 10).

Схема с задних снимков

Рис. 9. Схема с задних снимков пояснично-крестцовой области при усиленном лордозе (/ и II).

В таких случаях, если щель спондилолиза удается уловить, она видна также на фоне тела Lv, но она имеет совершенно другое расположение, чем щели межпозвоночных суставов. Щель спондилолиза направлена от срединной плоскости наклонно книзу латерально; она располагается в области межсуставного участка дуги.
Очень хорошо видна щель спондилолиза и на косых снимках, где она обусловливает вместе с рентгеновскими суставными щелями смежных межпозвоночных суставов зигзагообразную линию, названную Рохлиным «симптомом молнии».
Необходимо четко диференцировать на рентгенограммах спондило­листез от псевдоспондилолистеза. Клинически это возможно лишь в далеко зашедших степенях спондилолистеза, который лишь один может привести к полному соскальзыванию тела Lv (и всей вышележащей части позво­ночного столба) на переднюю поверхность крестца.
При псевдоспондилолистезе также наблюдается соскальзывание кпереди V или IV поясничного позвонка. Однако генез этого соскальзы­вания иной, чем при спондилолистезе.
При спондилолистезе причиной чаще всего является врожденный спондилолиз, т. е. щель в межсуставном участке дуги, а при псевдоспон­дилолистезе, повидимому, также врожденное косое расположение соответствую­щих межпозвоночных суста­вов, но межсуставной уча­сток дуги остается при этом ненарушенным.

Схема с заднего снимка пояснично крестцовой области

Рис. 10. Схема с заднего снимка пояснично крестцовой области позвоночника мужчины 34 лет.

В обоих случаях при постоянной нагрузке посте­пенно развивается дегенера­тивное поражение соответ­ствующего диска, вследствие чего получается соскальзы­вание кпереди вышележа­щей части позвоночного стол­ба. При псевдоспондилоли­стезе соскальзывание имеет протяженность лишь в не­сколько миллиметров, даже в очень резко выраженных случаях, а при спондилоли­стезе оно имеет тенденцию к нарастанию. Остеохондроз при псевдоспондилолистезе выражен значительно сла­бее.

На боковых снимках при псевдоспондилолистезе хорошо видны и снижение высоты межпозвоночного диска, и явления деформи­рующего артроза в межпоз­воночных суставах, которые имеют косое расположение (рис. 8а).
Так, последовательное правильное проведение рентгеноанатомиче­ского анализа задних снимков пояснично-крестцовой области с учетом соотношений между поясничными и крестцовыми позвонками позволяет уточнить рентгенодиагностику спондилолиза, спондилолистеза и псевдо­спондилолистеза.
Форма тел нормальных поясничных позвонков в боковой проекции напоминает прямоугольники с несколько вогнутыми передними сторо­нами. Высота тел нормальных позвонков индивидуально различна, но в каудальном направлении нарастает равномерно.
Тело V поясничного позвонка, как правило, имеет клиновидную форму, так как в вентральном отделе оно значительно выше, чем в дор­зальном (рис. 7). Недопустимо эту нормальную особенность, имеющуюся у каждого человека и во все возрастные периоды, рассматри­вать в качестве компрессионного перелома.
Передние и задние поверхности тел поясничных позвонков во все возрастные периоды на строго боковых снимках ограничены одним контуром, передним — очень тонким и задним — более склерозированным (рис. 12, 14, 15). При неправильной укладке контур задней по­верхности раздваивается (рис. 16).
Прилежащие к дискам поверхности тел поясничных позвонков в пе­риод роста одноконтурны, у взрослого — двуконтурны.

Схемы со снимков поясничных и крестцовых позвонков

Рис. 11. Схемы со снимков поясничных и крестцовых позвонков девочки 9 лет в двух проекциях.
Значительная деструкция тел и межпозвоночных дисков нескольких поясничных позвонков, приведшая к слиянию их в единое клиновидное образование, в котором много казеозных масс. Сосчитать количество позвонков, вовлеченных в тубер­кулезный процесс, можно лишь по дугам, точнее по межпозвоночным отверстиям.

При уклонениях от средней нормы в форме и контурах тел позвонков и прилежащих дисков приходится решать вопрос о причинах, их вызвав­ших. Клиновидная деформация тел поясничных позвонков на боковых снимках (меньшая высота вентральной части тела по сравнению с дор­зальной) при видимости замыкающих пластинок и сохранности дисков чаще всего наблюдается при компрессионных переломах. В противоположность этому при воспалительных процессах замыкающие пластинки представляются разрушенными, а при врожден­ных срастаниях между позвонками, несмотря на снижение высоты соот­ветствующего межпозвоночного пространства, замыкающие пластинки сохраняются в течение всей жизни, если не на всем протяжении, то на некотором.
При выраженности деструктивных изменений тела двух или несколь­ких разрушенных позвонков, спадаясь в передних отделах, в сумме дают клиновидные образования. Определить количество тел позвонков, их образующих, можно в таких случаях лишь по количеству дуг (легче всего по межпозвоночным отверстиям), которые вовлекаются в процесс значительно реже (рис. 11).
Своеобразные изменения формы тел позвонков и межпозвоночных дисков встречаются при симптоме «рыбьих позвонков», наблюдающемся при разных заболеваниях, приводящих к остеопорозу позвоночника (рис. 12). При указанной деформации тела позвонков являются двоя­ковогнутыми, а диски — двояковыпуклыми (Шморль и Юнгханс, Рохлин, Шимановская).
Однородность структуры тел нормальных поясничных позвонков на боковых снимках в верхнем отделе нарушается проекционным наложе­нием прилежащих к пленке ре­бер (обычно XI и XII), а в нижнем — «слиянием» с греб­нем прилежащей к пленке под­вздошной кости.

Схема с бокового снимка поясничных позвонков

Рис. 12. Схема с бокового снимка пояснич­ных позвонков мужчины 40 лет.
Деформация тел позвонков по типу рыбьих.

В зависимости от высоты стояния Liv и Lv проекционно прикрытым оказывается или один Lv или также и Liv (рис. 5).
Структура тел поясничных позвонков (как и позвонков других отделов) при различ­ных патологических процессах изменяется неодинаково. Так, при туберкулезных спондили­тах на фене общего остеопо­роза определяются иногда цен­тральные каверны (рис. 16), а при остеомиэлитах позвоночни­ка в известной фазе процесс характеризуется реактивным преходящим склерозом (рис. 13). Представленная серия очень поучительна как с точки зрения течения патологическо­го процесса, так и в смысле возрастных особенностей позвоночника. Очень интересен рефлекторный спазм заднего отдела диска в начале заболевания и исчезновение этого спазма при выздоровлении.
Нормальные соотношения между телами и дугами в поясничном от­деле позвоночника на боковом снимке таковы, что ниже тел позвонков располагаются лишь нижние суставные отростки. Остистые отростки видны позади суставных на уровне тел и имеют форму прямоугольников с закругленными углами. Ширина трех верхних остистых отростков одинакова, на четвертом она уменьшается, остистый отросток Lv уже всех (рис. 6, 7, 8). Все остистые отростки видны на фоне мягких тканей, остистый отросток Lv— на фоне гребней подвздошных костей.

остеомиэлит

Рис. 13. Схемы с 3 боковых серийных рентгенограмм позвоночника одной и той же девочки, страдающей остеомиэлитом позвоночника: в 11-летнем возрасте (/), в 13 лет (II) и в 1б лет (III). Слева —картина через 4 месяца после начала заболевания.

поясничный и крестцовый отдел позвоночника мужчины

Рис. 14. Схема с бокового и заднего снимков поясничного и крестцового отделов позвоночника мужчины 28 лет.

Иногда индивидуальные особенности остистых отростков поясничных позвонков таковы, что верхушки их располагаются очень близко друг к другу; это приводит в некоторых случаях при увеличении нагрузки к тому, что в указанных участках образуются вторичные суставные соеди­нения, в которых могут развиваться и улавливаться типичные рентгено­логические признаки артроза и деформирующего артроза. Указанные особенности сопутствуют иногда синдрому поясничных болей (Рохлин, Свиридов, Тагер, Бааструп, Майер, наши наблюдения).
Компрессионный перелом тел поясничных позвонков, отличающийся клиновидной деформацией на боковом снимке, может сопровождаться иногда переломом соответствующих дуг. В таких случаях силой тяги жел­тых связок отломки дуги вместе с остистыми отростками смещены в каудальном направлении. Это улавливается и в боковой, и в задней проекциях.

Схема с правильного бокового снимка

Рис. 15. Схема с правильного бокового снимка пояснично-крестцовой области мужчины 19 лет.
Одиночными стрелками указаны апофизы ости­стых отростков, двойными — апофизы крыла подвздошной кости, тройной — пуля.

Схема с не совсем правильного бокового снимка

Рис. 16. Схема с не совсем правильного бокового снимка поясничных позвонков мужчины 35 лет. 

Раздробление остистого отростка Z.jjj при касатель­ном ранении (указано одиночной стрелкой). Следы физиологического склероза в апофизах остистых от­ростков других позвонков (помечено двойными стрелками).

В силу анатомического своеобразия межпозвоночных суставов в поясничном отделе позвоночника не бывает чистых вывихов, как в шейном отделе, а наблю­даются лишь переломо-вывихи. Это имеет свое отражение в рентгенов­ском изображении (рис. 14).
Не следует трактовать в качестве травматических изменений на бо­ковых снимках наличие у верхушек остистых отростков апофизов, кото­рые в виде чешуек огибают их (рис. 15).
На рис. 16 в боковой проекции представлено раздробление ости­стого отростка Ьш при касательном ранении и фаза физиологического склероза в апофизах соседних остистых отростков.
В данном случае на неправильном заднем снимке (рис. 17, I) повре­жденный остистый отросток Ьш проекционно накладывался на левый нижний суставной отросток того же позвонка, симулируя повреждение последнего. Между тем на повторном правильном заднем снимке (рис. 17, //) повреждение остистого отростка устанавливалось без труда.

задние снимки поясничных позвонков

Рис. 17. Схема с заднего не совсем правильного (/) и с повторного правильного (//) задних снимков поясничных позвонков того же больного (см. рис. 16).

торзия

Рис. 18. Схема с неправильного (/) и правильного (//) задних снимков позвоночника мужчины 21 года со сколиозом, сопровождающимся торзией.
На снимке I анатомические детали расположены асимметрично: остистые отростки отклонены от сре­динной плоскости в выпуклую сторону, а рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов и корни дуг в виде кружков видны лишь с одной противоположной стороны. На снимке II расположение указанных анатомических деталей оказывается симметричным.

Кроме того, в данном случае на правильном заднем снимке рентгенов­ские суставные щели межпозвоночных суставов улавливаются с обеих сторон между всеми позвонками. Исключение составляет сустав между Lv и Si где щель видна лишь слева, в то время как справа она не определяется вследствие фронтального расположения.
Мягкие ткани в поясничном отделе позвоночника на боковых сним­ках сзади однородны, спереди негомогенны из-за наличия газа в кишеч­ных петлях. Иногда удается уловить тени натечных абсцессов, которые осо­бенно хорошо выражены при их обызвествлении.