АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
После анатомического анализа рентгенограмм с мацерированных поясничных позвонков чтение снимков поясничного отдела позвоночника на живом не представляет особых затруднений.
Критерием правильности укладки больного для задних снимков поясничных позвонков является нахождение остистых отростков в срединной плоскости, симметричное расположение корней дуг и видимость рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов справа и слева (при наличии среднего варианта их расположения — рис. 11).
При не совсем правильной укладке остистые отростки проекционно уклоняются от срединной плоскости, корни дуг становятся асимметричными и щели межпозвоночных суставов улавливаются лишь с одной стороны. При повторной правильной укладке указанные проекционные отклонения от нормальных условий сглаживаются.
В поясничном отделе позвоночника при сколиозах, сопровождающихся торзией, на обычном заднем снимке, как правило, отмечается асимметричное расположение анатомических деталей: остистые отростки уклоняются от срединной плоскости в сторону, корни дуг в виде кружков видны лишь с одной стороны, и лишь с одной стороны улавливаются рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов. Таким образом, получается как бы косой снимок поясничного отдела позвоночника (ср. рис. 12, //).
Для того чтобы в указанных случаях сделать на снимке анатомические детали симметричными, нужно задний снимок повторить, приблизив предварительно к пленке ту сторону позвоночника, в которую направлены остистые отростки. Остистые отростки могут быть смещены или в вогнутую сторону, или в выпуклую, но, как правило, в сторону, противоположную видимым межпозвоночным суставам. На косых снимках поясничного отдела позвоночника определяются межпозвоночные суставы прилежащей к пленке стороны.
Исходя из этого, при сколиозах поясничного отдела позвоночника, сопровождающихся торзией, при производстве повторного заднего снимка нужно отдалить от пленки ту сторону позвоночника, на которой видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов. Тем самым противоположная сторона позвоночника (в которую на первом снимке были направлены остистые отростки) на втором снимке приближается к пленке, и остистые отростки перемещаются к срединной плоскости; корни дуг при этом с обеих сторон становятся симметричными (видны в виде 2 кружков справа и слева).
Хотя физиологические и патологические изгибы поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости легче и нагляднее улавливаются в боковой проекции, однако они имеют свое заслуживающее внимания отражение и на задних рентгенограммах.
Между тем в литературе анализу соотношений между отдельными позвонками в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в задней проекции уделено недостаточно внимания, что приводит нередко к диагностическим ошибкам.
Нормальные соотношения между телами поясничных позвонков в задней проекции характеризуются одинаковой высотой межпозвоночных пространств справа и слева и равномерным нарастанием высоты их в каудальном направлении. При деструкции дисков и при дегенеративных процессах, ведущих к снижению высоты дисков, последнее (т. е. снижение) хорошо улавливается на задних снимках.
Критерием правильности соотношений между дугами позвонков на задних рентгенограммах является одинаковое расстояние между остистыми отростками и расположение их в медианной плоскости (рис. 11). При нарушении нормальных соотношений между дугами, при переломах дуг, при переломо-вывихах между телами поясничных позвонков и суставными отростками расстояние между смежными остистыми отростками становится неодинаковым; оно увеличивается между одними и уменьшается между другими.
Рис. 1. Схема с задней рентгенограммы поясничного отдела позвоночника мужчины 43 лет.
Симптом выпрямления физиологического лордоза — видимость замыкающих пластинок в теле Lv (указано одиночной стрелкой). Двойными стрелками отмечен склероз апофизов поперечных отростков (сохранение ювенильной особенности). Тройными стрелками показаны сосцевидные отростки.
Следует отметить, что на задних снимках поясничного отдела позвоночника даже при совершенно нормальных соотношениях между телами позвонков не всегда хорошо видны все межпозвоночные пространства.
Как правило, между соответствующими замыкающими пластинками тел позвонков видны все диски от ThXII до LVI включительно, а нижняя граница диска, располагающаяся между LIV и LV, и границы диска между LV и SI часто вовсе не видны в силу физиологического лордоза этого отдела позвоночного столба. Этот диск хорошо улавливается на задних снимках лишь при выпрямлении лордоза поясничного отдела позвоночника (рис. 1).
На рис. 1 как пример сохранения ювенильной особенности представлен склероз апофизов поперечных отростков поясничных позвонков. Точки окостенения для апофизов отростков поясничных позвонков, могущие при незнании нормальных фаз окостенения симулировать переломы, появляются в индивидуально варьирующие сроки, чаще всего от 16 до 19 лет.
Закономерно проходя через фазу физиологического склероза, апофизы срастаются с отростками к 22—26 годам. Иногда указанный склероз в качестве индивидуальной особенности сохраняется в течение всей жизни.
Несколько чаще, чем склероз, в поперечном отростке I поясничного позвонка сохраняется на всю жизнь самостоятельная добавочная точка окостенения.
В крайне редких случаях такая же добавочная точка окостенения наблюдается и в поперечном отростке II поясничного позвонка, но при обязательном наличии такой же картины в поперечном отростке I поясничного позвонка. Если указанные изменения наблюдаются только в поперечном отростке II поясничного позвонка при полностью окостеневшем поперечном отростке I, то это результат травмы.
До последнего времени не было четких рентгеноанатомических симптомов наличия физиологического лордоза и наличия выпрямления физиологического лордоза на задних снимках пояснично-крестцовой области.
Рентгенографируя в различных проекциях мацерированные позвонки с металлическими проволоками, прикрепленными к различным участкам их, мы установили, что рентгеноанатомическим симптомом физиологического лордоза этого отдела позвоночника является невидимость замыкающих пластинок в теле LV, а рентгеноанатомическим симптомом выпрямления физиологического лордоза на заднем снимке служит видимость замыкающих пластинок в теле LV (рис. 1) и хорошая видимость крестцовых отверстий в прилегающем к пленке крестце.
Невидимость замыкающих пластинок в теле LV при физиологическом лордозе объясняется наклонным положением тела этого позвонка по отношению к крестцу и к пучку центральных лучей. Видимость замыкающих пластинок при выпрямлении физиологического лордоза обусловлена совпадением плоскости замыкающих пластинок L v с направлением пучка центральных лучей (рис. 1). Таким образом, невидимость диска между LV и SI г не следует трактовать как патологическое явление.
Между тем, если на задних снимках поясничного отдела позвоночника не видны вышележащие диски — это явление патологическое, часто наблюдающееся при кифозе.
Обычно V поясничный позвонок на задних рентгенограммах находится на уровне крыльев подвздошных костей (рис. 1), иногда он располагается несколько ниже (рис. 2). При обычном физиологическом лордозе остистый отросток Lv улавливается на фоне верхней части тела соответствующего позвонка. При выпрямлении физиологического лордоза остистый отросток Lv виден на фоне средней части тела этого позвонка (рис. 1). При усилении физиологического лордоза остистый отросток L , а также crista sacralis media запрокидывается кверху (рис. 3), крестец проекционно укорочен, вход в малый таз виден на всем протяжении, крестцовые отверстия видны плохо.
Смещение остистых отростков кверху Турнер назвал симптомом «воробьиных хвостов».
Таковы на задних снимках различные степени нормальных изгибов поясничного отдела позвоночного столба в срединной плоскости.
Однако в задней проекции имеют свое отражение не только различные степени физиологических изгибов позвоночного столба, но также и патологические изгибы его, что, к сожалению, еще недостаточно учитывается рентгенологами.
Вопросу спондилолиза и спондилолистеза, имеющему столь большое практическое значение для раскрытия генеза пояснично-крестцовых болей, посвящено немало хороших работ, особенно в русской и, в частности, советской литературе. Среди них следует отметить исследования Бика, Лямбля, Маркеевой, Мовсесяна, Нейгебауэра, Рохлина, Турнера, Шакова, Шморля и Юнгханса.
Однако в этих работах учету соотношений на задних снимках уделено недостаточно внимания, что привело к ряду неточностей и ошибок.
Рис. 2. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 45 лет.
Низкое стояние Lv . Состояние физиологического лордоза — замыкающие пластинки в теле Lv не видны. Одиночной стрелкой указана spina bifida totalis крестца, двойной — точка окостенения для апофиза верхушки остистого отростка SI , тройной—шиловидный отросток.
Если уметь правильно расценивать особенности соотношений между поясничными и крестцовыми позвонками в задней проекции, если при анализе задних снимков обращать внимание не только на переходный пояснично-крестцовый отдел, но и на положение крестца, диагностика спондилолиза и спондилолистеза приобретает прочную рентгеноанатомическую базу.
При резко выраженных степенях спондилолистеза, когда тело и передняя часть дуги Lx смещены на переднюю поверхность крестца (вследствие чего они оказываются расположенными к пучку центральных лучей в кранио-каудальном направлении), тело Lv видно на фоне верхнего отдела крестца и напоминает, как известно, опрокинутую каску. Как отдаленное от пленки, оно проекционно увеличено и имеет нечеткие контуры; нижне-передний край тела Lv проицируется ниже мыса.
Рис. 3. Схема с задней рентгенограммы поясничнокрестцовой области мужчины 41 года.
Симптом „воробьиных хвостов" при усиленном лордозе, распространяющийся и на crista sacralis media -— срединный крестцовый гребень (указано одиночной стрелкой). Промонторий хорошо виден (обозначен двойной стрелкой), крестец при этом проекционно укорочен, крестцовые отверстия не видны. Тройной стрелкой отмечены начальные проявления деформирующего спондилоза — обызвествление волокон передней продольной связки у места ее прикрепления к телу позвонка.
На заднем снимке также получается симптом «воробьиных хвостов», но это относится только к остистым отросткам L IV и Lv. Crista sacralis media участия в нем не принимает, так как крестец прилегает к пленке, что обусловливает хорошую видимость крестцовых отверстий (рис. 4, /).
Схема с боковой рентгенограммы таза соответствующего больного раскрывает рентгеноанатомические особенности заднего снимка (рис. 4, II). На боковом снимке видно, что крестец стоит почти вертикально, тело Lv смещено на переднюю поверхность крестца, остистые отростки L IV и Lv направлены кверху. На заднем снимке указанные особенности обусловливают симптом «воробьиных хвостов» для L IV и Lv и прекрасную видимость крестцовых отверстий. Однако указанная картина наблюдается лишь при полном соскальзывании тела Lv на переднюю поверхность крестца, т. е. исключительно редко.
О меньших степенях спондилолистеза, встречающихся в практической работе гораздо чаще, можно также иногда судить по задним снимкам. Детальный анализ этого дан нами несколько ниже при оценке соответствующих соотношений в боковой проекции.
Рис. 4. Схема с задней (I) и боковой (II) рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 48 лет.
Полное соскальзывание тела LV и передней части его дуги (заштриховано) на переднюю поверхность крестца. Имеется также симптом „воробьиных хвостов" (указано одиночной стрелкой), однако он относится лишь к остистым отросткам L IV и LV ; на уровне LV и SI имеется коленчатый изгиб (а не усиленный лордоз) Крестец стоит вертикально, вследствие чего крестцовые отверстия хорошо видны. Двойной стрелкой указан промонторий, тройной — вентральный край тела.
Нарушение соотношений между поясничными позвонками на задних рентгенограммах выражается не только в изменении высоты межпозвоночных пространств, но также в смещении оси позвоночника и в наличии ненормальных изгибов, которые определяются по краеобразующим поверхностям тел позвонков.
В норме тела позвонков и остистые отростки располагаются правильно друг под другом. При травмах в некоторых случаях наблюдаются отклонения от нормальных соотношений (рис. 5). В таких случаях линии, проведенные по краеобразующим боковым поверхностям тел позвонков, образуют коленчатые изгибы.
В качестве ненормальных соотношений между поясничными позвонками наблюдаются, кроме того, изгибы в фронтальной плоскости — сколиозы угловые и круглые. Они встречаются и в результате индивидуальных особенностей (рис. 6, 8) и как следствие патологических процессов (рис. 7, 8).
Форма тел нормальных поясничных позвонков на задних снимках подобна прямоугольникам с несколько вогнутыми боковыми сторонами. Небольшая асимметрия в высоте тел при сохранности их контуров не должна рассматриваться как проявление патологии. Высота и ширина тел нормальных поясничных позвонков индивидуально различна, но равномерно нарастает в каудальном направлении.
Рис. 5. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков поясничных позвонков женщины 34 лет.
Смещение под углом и по оси при переломо-вывихе. Грубые травматические изменения; компрессионный перелом тела Lv с расширением его поперечника, сопровождающийся множественными травматическими изменениями в дугах и их отростках (указаны одиночными стрелками). В качестве индивидуального варианта рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов между и SI располагаются также в сагиттальных плоскостях (обозначено двойными стрелками — ср. рис. 12).
Наличие низких позвонков называют «платиспондилией». Платиспондилия бывает видна в различных проекциях, она может быть и врожденной, и приобретенной.
Боковые поверхности тел позвонков на задних снимках во все возрастные периоды представлены одиночными четкими контурами. Прилежащие к дискам поверхности тел позвонков двуконтурны у взрослого и одноконтурны в период роста. В некоторых случаях в период роста на задних снимках поясничных позвонков удается все же увидеть не только четкий склерозированный контур зоны предварительного обызвествления, но и второй тонкий волнистый краеобразующий контур, являющийся выражением бугристости зоны роста вентральной части поверхности тела позвонка (рис. 7).
Контуры тел поясничных позвонков могут различным образом изменяться при патологических процессах.
Рис. 6. Схема с заднего снимка поясничной и крестцовой областей мальчика 7 лет.
Нерезко выраженный сколиоз, обусловленный врожденными особенностями LIV. Асимметрия корней дуг и поперечных отростков свидетельствует о простой аномалии развития из-за наличия бокового клиновидного полупозвонка, сросшегося с телом соседнего. В качестве индивидуального варианта имеется, кроме того, 6 поясничных и 4 крестцовых позвонка (ср. рис. 7).
При различных патологических процессах и как следствие врожденных особенностей прямоугольная симметричная форма тел нормальных: поясничных позвонков может изменяться различным образом; это сопровождается наличием различной выраженности сколиозов.
В диференциально-диагностическом отношении решающее значение имеют особенности контуров тел позвонков и количество корней дуг и поперечных отростков. Например, увеличение поперечника и некоторое снижение высоты тел позвонков может наблюдаться и при аномалиях развития при spina bifida anterior (рис. 9), и при компрессионных переломах (рис. 5, /). В обоих случаях в указанных позвонках расстояние между корнями дуг увеличено; однако при неслиянии тела замыкающие пластинки с краниальной поверхности переходят на каудальную, ограничивая собой с обеих сторон клиновидные изолированные образования, а при компрессионных переломах краниальная и каудальная замыкающие пластинки сближены между собой.
Представленные на рис. 6 и 7 угловые сколиозы имеют различный анатомический субстрат, хотя по внешним очертаниям тел асимметричные позвонки очень похожи друг на друга.
Рис. 7. Схема с заднего снимка поясничнокрестцовой области девочки 7 лет. Нерезко выраженный сколиоз вследствие туберкулезного спондилита.
В деформированном позвонке имеется четное количество корней дуг и поперечных отростков. Крестец состоит из 5 позвонков (ср. рис. 6).
На рис. 6 имеется аномалия развития тела, обусловленная наличием бокового клиновидного полупозвонка, сросшегося с телом соседнего: в деформированном позвонке справа имеется один корень дуги и один поперечный отросток, а слева — два корня дуги и два поперечных отростка. На рис. 7 представлены последствия туберкулезного спондилита — в деконфигурированном асимметричном позвонке обнаруживается справа и слева одинаковое количество корней дуг и поперечных отростков.
На рис. 8 изображена сложная альтернирующая (чередующаяся) аномалия развития поясничного отдела позвоночного столба, отображающая несовершенство диференцировки, которая в течение долгих лет неправильно трактовалась в качестве туберкулезного спондилита.
Следует отметить, что в данном случае, кроме врожденных срастаний (конкресценций) между телами и дугами позвонков, которые легко диагносцируются на основании симптома сохранности замыкающих пластинок тел позвонков, имеется круглый кифоз, обусловленный наличием заднего клиновидного позвонка. Этот позвонок одновременно является также и боковым клиновидным позвонком. Впервые задний клиновидный позвонок был описан еще в 1844 г. Рокитанским. В представленном им случае задний клиновидный позвонок состоял из 2 симметричных клиновидных образований — правого и левого, т. е. одновременно наблюдалось неслияние тела, «расщепление», spina bifida anterior completa. С тех пор в литературе описано больше 30 случаев единичных задних клиновидных позвонков и 1 случай наличия множественных клиновидных позвонков (Рохлин и Белицкий). Насколькр нам удалось установить, никто еще- ни разу не демонстрировал такого случая, когда задний клиновидный позвонок являлся бы одновременно и боковым клиновидным позвонком. Такое наблюдение имеется в нашей коллекции.
Рис. 8. Схема с заднего (/) и бокового (//) снимков нижних грудных, поясничных и верхних крестцовых позвонков женщины 33 лет.
На рис. 9, 10 в поясничном отделе позвоночника представлены различные типы аномалий развития тела позвонка, которые без труда можно отличить по своеобразию замыкающих пластинок — бабочковидная деформация, spina bifida anterior completa et incompleta. Детальный анализ этих индивидуальных особенностей дан выше.
На рис. 9, кроме различных типов изменения формы тел позвонков,, между телами Ln и L ш имеются нерезко выраженные явления деформирующего спондилоза и односторонние проявления остеохондроза диска, между LV и L IV —снижение высоты соответствующего участка межпозвоночного пространства и истинный (а не кажущийся) склероз прилежащих к диску поверхностей тел позвонков.
Нормальные корни дуг на задних снимках поясничною отдела позвоночника представляются в виде овальных симметричных просветлений, ограниченных четкими контурами. Они определяются на фоне боковых частей тел позвонков. Повреждение корней дуг при различных патологических процессах легко улавливается в этой проекции.
Так, при слепом ранении поясничной области повреждение стенок, позвоночного канала определяется по раздроблению внутреннего контура, корня дуги.
Рис. 9. Схема с задней рентгенограммы поясничных позвонков мужчины 69 лет.
Множественные аномалии развития тел позвонков; одиночной стрелкой указана spina bifida anterior complete тела LV с выступами на прилежащих поверхностях тел смежных позвонков — помечено тройными стрелками. Двойной стрелкой показана бабочковидная деформация тела LIV. Четверной стрелкой помечен односторонний остеохондроз диска между телами LIV и LV, выражающийся в снижении высоты и в истинном склерозе спонгиозного вещества тел позвонков.
Следует подчеркнуть, что в виде овальных просветлений с четкими контурами (и по внутреннему, и по наружному краям) на задних снимках поясничного отдела позвоночника улавливаются корни дуг лишь в верхних поясничных позвонках. Корни дуг в Lv определяются или в виде полуовала, или в виде овального просветления, где четко выражен лишь медиальный контур, а латеральный контур корня дуг очень тонок.
Верхние суставные отростки поясничных позвонков очень изменчивы в своих очертаниях. В некоторых случаях на латеральных сторонах их определяются в виде полукруглых выступов сосцевидные отростки, processus mammilares (рис. 1).
Верхушки нижних (как и верхних) суставных отростков, окостеневающие путем дополнительных точек окостенения, иногда сохраняют самостоятельность в течение всей жизни, давая тем самым повод, к смешению их с травматическими изменениями.
Анатомическому и рентгеноанатомическому своеобразию суставных отростков поясничных позвонков в литературе уделено немало внимания (Дьяченко, Куприянов, Прелова, Свиридов, Рохлин, Тагер).
Рис. 10. Схема с заднего снимка пояснично-крестцовой области женщины 32 лет.
Spina bifida anterior Incomplete вентральной части тела Lv — указано одиночной стрелкой, сопровождающаяся соответствующим выступом на вентральной поверхности тела LIV— помечено двойной стрелкой. Тройной стрелкой помечена замыкающая пластинка нерасщепленной дорзальной части тела LV.
Поперечные отростки поясничных позвонков отличаются исключительной вариабильностью своей формы, величины и расположения. Не следует эти нормальные особенности трактовать в качестве патологических явлений. Апофизы поперечных отростков, окостеневающие, как правило, из самостоятельных точек окостенения, иногда в течение всей жизни представляются склерозированными (рис. 1). У взрослых — это редкое проявление ювенильной особенности.
Имеют практическое значение рудиментарные поясничные ребра, поскольку в некоторых случаях они неправильно рассматриваются как травматические изменения.
Поясничные ребра бывают двух типов: иногда они построены по торакальному типу, иногда по люмбальному. В диференциально-диагностическом отношении нужно учитывать то, что поясничные ребра отграничены от основного массива поперечного отростка узким просветлением, имеющим четкие кортикальные слои. К тому же рудиментарные поясничные ребра расположены часто выше поперечных отростков, в то время как отломанные концы поперечных отростков силой тяги связочного аппарата всегда оказываются смещенными в каудальном направлении, и это ведет иногда к значительному диастазу между отломком и основным массивом поперечного отростка. При свежей травме в области плоскости перелома замыкающая пластинка отсутствует.
Рис. 11. Схема с заднего снимка пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 32 лет.
Spina bifida posterior sacralis totalis и spina bifida posterior дуги Lv — симптом двух овалов — помечено одиночной стрелкой. Двойными стрелками указана двусторонняя полная сакрализация, тройной — односторонняя полная ассимиляция I копчикового позвонка крестцом в латеральном отделе.
На рис. 2 у основания поперечного отростка Lv в качестве бессимптомного варианта представлен шиловидный отросток, который, как известно, у нижестоящих позвоночных отличается большой длиной (Рубашева).
Нормальные остистые отростки определяются на задних снимках в срединной плоскости в виде одиночных образований, расстояние между которыми одинаково; величина остистых отростков также одинакова, кроме остистого отростка Lv, который несколько короче (рис. 12). При переломах дуг силой тяги желтых связок остистый отросток (вместе с отломанной дугой) оказывается смещенным в каудальном направлении, что обусловливает изменение расстояния между остистыми отростками.
Рис. 12. Схема с правильного заднего снимка поясничных позвонков мужчины 23 лет.
Обычное для этого отдела позвоночника расположение рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов в сагиттальных плоскостях, за исключением граничащих с крестцом, которые имеют фронтальное направление и потому в этой проекции не видны (ср. на рис. 5 более редкий вариант). Одиночными стрелками в телах позвонков показаны следы толчкообразных зон роста.
Нередко в качестве совершенно нормального варианта на заднем снимке у взрослого отмечается несрастание дуги Lv в срединной плоскости, spina bifida posterior occulta (рис. 11). В поясничном отделе позвоночника при этом получается «симптом 2 кружков» или, точнее, «симптом 2 овалов», расположенных друг около друга на одном или разных уровнях.
Вследствие того, что анатомически расположение суставных фасеток на суставных отростках поясничных позвонков отличается большой вариабильностью, в рентгеновском изображении суставные щели межпозвоночных суставов на задних снимках также представляются неодинаковыми.
Суставные поверхности верхних суставных отростков поясничных позвонков представляются вогнутыми (это впадины), а суставные фасетки нижних суставных отростков выпуклы (это головки). Таким образом, сочленяющиеся участки комбинированных суставов представляют отрезки цилиндрических поверхностей.
Видимость суставных щелей этих суставов на рентгенограммах зависит от совпадения пучка центральных лучей с анатомическим направлением суставной щели. Поскольку суставные поверхности представлены отрезками цилиндрических поверхностей, на рентгенограммах улавливается всегда лишь только часть суставной щели. Рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов представляются в виде линейных просветлений, ограниченных четкими контурами. Край щели, располагающийся на верхнем суставном отростке, т. е. на впадине, более склерозирован.
На рис. 12 изображен довольно частый вариант расположения суставных щелей указанных суставов, когда большая часть их находится в сагиттальных плоскостях, а суставные щели между LI и LII не видны из-за фронтального их расположения. На рис. 5 представлен более редкий вариант, когда все щели межпозвоночных суставов находятся б сагиттальных плоскостях.
Рис. 13. Схема с заднего не совсем правильного и косого снимков поясничного отдела позвоночника женщины 36 лет.
Между несколькими суставными отростками на неправильном заднем снимке (/) рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов не видны (указано одиночными стрелками), однако в косой проекции они легко выявляются на снимке (II). Двойными стрелками в дуге LIII слева обозначен спондилолиз, дающий на косом снимке вместе со смежными межпозвоночными суставами „симптом молнии“ (отмечен тройными стрелками), / — тело позвонка; 2 — дуга позвонка; 4—прилежащий к пленке корень дуги; 4а — отдаленный от пленки корень дуги; 7 — остистый отросток; 8—прилежащий к пленке поперечный отросток; 8а — отдаленный от пленки поперечный отросток; 9 — верхний суставной отросток: 10 — нижний суставной отросток. Проекция желтых связок косо заштрихована.
Невидимости рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов на задних снимках поясничного отдела позвоночника нельзя каждый раз приписывать патологическое значение (рис. 13, I и //), объясняя это явление анкилозом. Чаще всего это индивидуальная особенность. Однако при наличии каких-либо сомнений следует сделать дополнительные косые снимки поясничного отдела позвоночника, на которых рентгеновские суставные щели прилежащих к пленке межпозвоночных суставов в норме хорошо видны. На рис. 13, II, представлена нормальная картина.
Изучению состояния межпозвоночных суставов поясничных позвонков уделяется достаточно внимания для выяснения генеза пояснично крестцовых болей, и этому вопросу посвящено немало специальных исследований. Среди них надо отметить работы Дьяченко, Рохлина, Рубашевой, Свиридова, Тагера и др.
Явления артроза и деформирующего артроза межпозвоночных суставов, проявляющие себя здесь, как и в других суставах, наличием склероза суставных поверхностей и краевыми разрастаниями, видны иногда и в обычных, и в специальных проекциях (рис. 14). Надо все же помнить,
что на рентгенограммах улавливаются лишь значительные изменения, в то время как начальные фазы процесса лежат вне пределов рентгенологического метода исследования. В этом убеждает сопоставление соответствующих анатомических препаратов с их рентгеновским изображением.
Рис. 14. Схема с косого снимка поясничных позвонков мужчины 45 лет. Картина спондилоартроза.
Одиночными стрелками обозначены нормальные межпозвоночные суставы, двойными — явления деформирующего спондилоза, тройными — явления артроза и деформирующего артроза межпозвоночных суставов (склероз суставных поверхностей и краевые разрастания).
Мягкие ткани поясничной области в нормальных условиях на задних снимках представляются однородными, если не считать газа в кишечнике, часто улавливающегося в рентгеновском изображении. В некоторых случаях газовые пузыри, проекционно накладываясь на тела позвонков, симулируют деструктивные участки.
Нередко на задних снимках поясничной области по сторонам от позвоночника улавливаются тени больших поясничных мускулов. Наружные границы их в норме представляются в виде двух четких ровных линий, распространяющихся от боковых поверхностей тела Lx вниз и кнаружи к области гребешков подвздошных костей. Изменение конфигурации наружной границы этой мышцы, проявляющееся обычно в виде выпячивания ее латерально и кверху, указывает на наличие патологического процесса, в частности на натечный абсцесс.
Иногда в задней проекции видны тени натечников, расположенных вне толщи данной мышцы и не деформирующие ее. Натечники особенно хорошо видны при их обызвествлении. Обызвествленные натечники могут походить на каловые массы. Новый снимок после повторной подготовки кишечника решает вопрос.
Анализ снимков в боковой проекции
Критерием правильности укладки для боковых снимков поясничного отдела позвоночника является одноконтурность задней поверхности тел, представленной в виде четкой линии. При не совсем точной укладке эта линия раздваивается.