ТРАКТОВКА СНИМКОВ РЕБЕР В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Ребра видны на снимках грудной клетки, на снимках грудного от­дела позвоночника, а также на специальных снимках ребер. Рентгено­граммы грудного отдела позвоночника обычно для анализа ребер непри­годны, так как на данных снимках ребра слишком «пробиваются» рент­геновыми лучами. Что касается снимков грудной клетки, то на них ребра обычно видны хорошо.

В рентгеновском изображении мы предлагаем подразделять тело и вентральный конец ребра на задний, боковой и передний отделы.
В настоящей главе мы коснемся лишь индивидуальных особенностей ребер (включая возрастные), а также зависящего от локализации свое' образия некоторых патологических процессов.
На обычных обзорных (сагиттальных) рентгенограммах грудной клетки видны задние отделы верхних 9—10 ребер и передние отделы верхних 5—6 ребер, а также хрящи ребер, определяющиеся на продол­жении костной части при наличии обызвествления в них. На боковых обзорных снимках грудной клетки видны 8—9 прилегающих к пленке ребер. Нижние ребра, расположенные ниже диафрагмы, сквозь тень печени на этих рентгенограммах плохо прослеживаются.
На задней обзорной рентгенограмме ребер, сделанной отдельно для правой и левой сторон, четко выступают задние отделы ребер. Передние отделы видны менее четко, так как они расположены далеко от пленки; в некоторых случаях они вовсе не прослеживаются. На переднем снимке соотношения оказываются обратными: передние отделы как прилегаю­щие к пленке видны всегда и притом более четко, чем задние.
Так как задний отдел ребра анатомически является более массивным и имеет более толстый кортикальный слой, чем передний, то на всех рентгенограммах он представляется более интенсивным и ограничен более толстым кортикальным слоем. Верхний край заднего отдела ребра очерчен несколько более толстым кортикальным слоем, чем нижний край его.
В некоторых случаях нижняя часть задних отделов ребер во всех проекциях представляется более прозрачной, чем смежные отделы ре­бер, напоминая периостальную реакцию. Однако отмеченная особенность является совершенно нормальной; анатомическим субстратом ее яв­ляется реберная борозда, sulcus costae.
Реберная борозда имеет на рентгенограмме нижнюю четкую, иногда волнистую границу и часто обусловливает проекционное раздвоение кор­тикального слоя по нижнему краю ребра. Протяженность указанной борозды варьирует; она может распространяться по заднему и боковому отделам тела ребра полностью или частично. Ширина ее также различна.
Реберная борозда в рентгеновском изображении в некоторых случаях (особенно при значительной ее выраженности) может быть ошибочно расценена как периостальная реакция. Однако при анализе снимков сле­дует учитывать, что последняя определяется обычно лишь по верхнему краю и по внутренней поверхности ребер. Периостальные наслоения видны особенно хорошо в краеобразующем участке; в этом месте, как указано выше, прослеживаются и внутренняя, и наружная поверхности ребер. Внутренняя поверхность ребер ограничена толстым кортикальным слоем; она улавливается только в краеобразующем участке.
Распространенность и выраженность периостальной реакции в зад­них и боковых отделах ребер аналогичны таковым на диафизах длинных трубчатых костей. Периостальная реакция в этих участках наблюдается в виде значительно выраженных обширных наслоений. В то же время в передних отделах ребер периостальные наслоения выражены меньше и в области переднего конца обычно не прослеживаются. Выраженность периостальной реакции соответствует своеобразию кортикального слоя ребер.
Анатомический анализ поперечных распилов тел ребер в различных отделах показывает, что кортикальный слой очень толст в заднем отделе, особенно на внутренней поверхности. В противоположность этому в передних отделах ребер кортикальный слой значительно тоньше и представляется спонгиозированным.
Периостальные наслоения в ребрах отличаются теми же особенно­стями, как и в длинных трубчатых костях; они могут быть бахромчатыми и многослойными. Последние, в частности, мы наблюдали при хронических огнестрельных эмпиемах на нескольких ребрах, при­легающих к участку поражения. Благодаря этому своеобраз­ному «симпатическому» периоститу, конфигурация этих ребер значи­тельно изменялась.

На мацерированных препаратах внутренние поверхности резециро­ванных участков соответствующих ребер были утолщены; на поперечном распиле они имели треугольную форму. Следует под­черкнуть, что поперечный распил нор­мальных ребер имеет форму овала.

Рис. 1. Схема с переднего снимка области V—IX левых ребер женщины 21 года.

Как уже указано выше, на рентге­нограмме контуры ребра по верхнему и нижнему краям в норме очень четки. Отсутствие четкого контура или тем более наличие краевого дефекта указывает на патологический процесс. 
На заднем и на переднем снимках ребер краеобразующие участки яв­ляются границей между грудной по­лостью и наружными мягкими тканя­ми боковой поверхности торса.
На сагиттальных снимках ребра представляются в виде дугообразных полос, ограниченных двумя четкими, вписанными друг в друга контурами. Один контур является как бы наружным, другой — внутрен­ним. При этом в области краеобразую­щего отдела верхний край заднего от­дела ребра переходит в наружную , поверхность бокового отдела ребра и затем в нижний край переднего отдела ребра. Одновременно нижний край заднего отдела ребра перехо­дит во внутреннюю поверхность бокового отдела ребра и затем в верх­ний край переднего отдела ребра. Таким образом, получается искажение анатомических деталей.
Это искажение, однако, оказывается лишь проекционным — в неко­торых случаях в краеобразующем отделе удается уловить четкую тонкую полоску, соединяющую друг с другом оба контура ребра (и наружный, и внутренний) и являющуюся отображением верхнего края ребра — указано тройными стрелками на рис. 1, где пунктиром обозначен верх­ний край ребра на всем его протяжении.
На переднем снимке ребер улавливаются передние отделы верхних 5—6 ребер, расположенных над диафрагмой, а также реберные хрящи при их обызвествлении. Передние отделы ребер в вентральном направле­нии расширяются; однако в силу того, что анатомически они тоньше, чем задние, на рентгенограммах передние отделы соответственно про­зрачнее и ограничены более тонким кортикальным слоем. На переднем конце часто можно проследить резко очерченную волнистую линию, проходящую через толщу ребра у места соединения с хрящом (рис. 1, 2). Соответственно удлинению хрящей сверху вниз передние концы нижних ребер на снимке располагаются более латерально, чем концы верхних ребер.

Рис. 2. Схема с передних снимков верхних правых ребер.
/— схема с переднего снимка верхних правых ребер женщины 31 года. Расширение переднего конца III ребра в результате вилообразного раздвоения его (помечено стрелкой), представляющего собой ано­малию развития. 7—обызвествление у места присоединения хряща; 16 — обызвествление хряща I ребра; // — схема с переднего снимка верхних правых ребер мужчины 23 лет. Индивидуальная особенность — синхондроз передних отделов I и II ребер (помечено стрелкой), в результате чего в рентгеновском изображении получается кольцо, симулирующее каверну.

При анализе снимков следует учитывать, что костная часть I ребра значительно короче нижележащего. Эту анатомическую особенность не следует трактовать как деструкцию.

Между тем сужение переднего отдела одного ребра по сравнению с таковыми других ребер указывает на наличие патологического процесса, как это представлено на рис. 1, где имеется изменение конфи­гурации переднего отдела — сужение его, обусловленное деструктивным туберкулезным процессом.
В некоторых случаях может наблюдаться противоположная картина. Вследствие аномалии развития передний отдел оказывается лопатооб­разно расширенным или иногда вилообразно расщепленным (рис. 2); в последнем случае анатомически имеется также расщепление и хряще­вой части ребра (Тонков).
Могут наблюдаться и другие аномалии развития переднего отдела в виде конкресценции, а также синхондроза между I и II ребрами (рис. 2, II). Эти картины при рентгеноскопии могут симулировать патологические изменения в легких, чаще всего каверну (Тиходеев, Финкельштейн).
Восстановление ребра после резекции определяется в виде ленты, расположенной по середине дефекта ребра, или в виде двух более или менее параллельных полос по верхнему и нижнему краям дефекта; нередко между этими полосами появляются костные мостики.

Рис. 3. Схема с заднего снимка задних отделов правых ребер мужчины 28 лет.
Причудливые костные образования на месте огнестрельного перелома VI—X ребер, которые при рентгеноскопии симулируют патологические изменения в легких; межреберные промежутки между ними заштрихованы.

Срастание и восстановление ребер после множественных огнестрель­ных переломов часто происходит в виде мощных обширных причудливых костных образований, соединяющих несколько ребер друг с другом (рис. 3). Протяженность этих изменений зависит от количества поврежденных ребер. Массивность костных образований в заднем отделе объясняется в основном более толстым кортикальным слоем (и, следова­тельно, более активным слоем периоста — Рохлин), а также мощным мы­шечным массивом, способствующим при кровоизлиянии паростальному обызвествлению и окостенению.
В передних отделах, даже при множественных переломах ребер, та­кие массивные образования обычно не получаются, так как кортикальный слой здесь значительно тоньше (следовательно, и активный слой пе­риоста развит слабее).
В отличие от указанных патологических изменений, при врожденном срастании ребер (конкресценции) в задних отделах соединение происхо­дит при помощи ровного костного мостика.
Патологические картины, описанные в ребрах, при просвечивании также могут, как и аномалии развития ребер, симулировать патологи­ческие изменения в легких. На это указывает также и Тиходеев.
Реберные хрящи (как и всякие другие) на рентгенограммах опре­деляются лишь при наличии обызвествления в них. Раньше всего обызвествляется хрящ I ребра, затем хрящи V и VI ребер, а затем хрящи остальных ребер, причем позже всего обызвествляется хрящ II ребра (Рохлин и Рейхлин). Обызвествление происходит неравномерно: вначале по краям, а затем появляются отдельные участки обызвествле­ния, не выходящие, однако, за пределы ширины ребра; при незнании этих картин их можно принять за патологические измене­ния в легких.

Рис. 4. Схема с бокового снимка передних отделов IV—VIII ребер справа мужчины 60 лет.
Гигантоклеточная опухоль VI ребра с обызвествлениями, значительно выходящими за пределы ширины ребра (помечено стрелкой). 16 — обызвествленные реберные хрящи

В боковой проекции обызвествленные реберные хрящи также яв­ляются продолжением костного отдела и не выходят за ширину ребра. Между тем при наличии патологических изменений в перед­них отделах ребер обызвествленные участки распространяются за пре­делы ширины ребра (рис. 4).
Для правильного подсчета ребер на снимке должны быть видны позвоночные концы их.