АНАЛИЗ СНИМКОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
После анатомического анализа рентгенограмм с мацерированных шейных позвонков чтение снимков шейного отдела позвоночного столба на живом не представляет затруднений.
Критерием правильности укладки для боковых снимков является расположение поперечных отростков на фоне заднего отдела тел позвонков; этому соответствует отображение задней поверхности тел в виде четкой линии, видимость рентгеновских суставных щелей межпозвоночных суставов и слабо волнистый контур передней поверхности эпистрофея (его тела и зубовидного отростка).
Анализ любой рентгенограммы шейного отдела позвоночника следует начинать с определения соотношений между позвонками.
Рис. 1. Схема со строго боковой рентгенограммы области нормального шейного отдела позвоночника женщины 30 лет; шея вытянута.
Одиночной стрелкой указана дорзальная поверхность тел шейных позвонков, являющаяся одновременно передним краем позвоночных отверстий. Поперечные отростки видны на фоне задней трети тел. Двойной стрелкой показано тело подъязычной кости и ее большие рожки. Звездочкой помечен надгортанник. Косо заштрихованы средние дыхательные пути. Тройной и четверной стрелками указано различие в толщине „превертебральной ткани“ около верхних и нижних шейных позвонков. Линия, проведенная по дорзальной поверхности тел, представляется прямой.
Так как физиологическим изгибам в шейном отделе позвоночника является лордоз, то нужно уметь правильно расценивать уклонения от этого состояния на рентгенограммах и отличать истинные нарушения соотношений от кажущихся, зависящих от проекции.
На рис. 1, 2 и 3 на 3 боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночного столба показаны нормальные соотношения между позвонками (между телами и дугами) при различном положении головы — при взгляде вдаль, вниз и вверх, иначе говоря, представлены возможные экскурсии шейного отдела позвоночника в нормальных условиях.
Как видно из приведенных схем, в норме угловых изгибов не бывает. Линия, проведенная по задним поверхностям тел, может быть либо прямой (рис. 1), либо выпуклой (рис. 2), либо вогнутой (рис. 3), но не образующей угол. Угловой изгиб характеризует патологию.
Дуги при движении закономерно следуют за телами. Так, при сгибании кпереди остистые отростки несколько отходят друг от друга, в то время как при отклонении головы назад расстояние между ними уменьшается; однако тени остистых отростков остаются всегда почти параллельными друг другу.
При угловом кифозе травматического происхождения при патологическом смещении тела VI шейного позвонка кпереди (сопровождающемся уступообразным изгибом линии, проведенной по задним поверхностям тел) указанные нормальные соотношения между дугами смежных позвонков оказываются также нарушенными — между остистыми отростками VI и VII шейных позвонков имеется значительное расхождение, свидетельствующее о повреждении или разрыве желтых связок (Рохлин). При наличии врожденного углового кифоза увеличения расстояния между остистыми отростками не наблюдается.
Рис. 2. Схема со строго бокового снимка нормального шейного отдела позвоночника мужчины 32 лет. Голова откинута назад. Межпозвоночные суставы правой и левой сторон проекционно слиты друг с другом.
Проекция позвоночного канала имеет поперечную штриховку. Одиночной стрелкой указано обызвествление lig. stylo-hyoideum , двойной — обызвествление малых рожков подъязычной кости, тройной — обызвествление всего щитовидного хряща. Линия, проведенная по задним поверхностям тел, дугообразна.
Форма нормальных межпозвоночных дисков на боковых рентгенограммах шейных позвонков зависит от положения головы в момент снимка. Анатомическая клиновидная форма межпозвоночных дисков (выражающаяся в большей высоте межпозвоночного пространства в переднем отделе) улавливается лишь при некотором отклонении головы назад (рис. 2). При прямом положении головы (рис. 1) и при наклоне ее кпереди (рис. 3) контуры смежных замыкающих пластинок становятся параллельными друг другу.
В шейном отделе высота нормальных межпозвоночных дисков наибольшая между IV, V и VI позвонками; краниально и каудально высота дисков в шейном отделе снижается.
Снижение высоты межпозвоночного пространства лишь в переднем отделе при любом положении головы явление безусловно патологическое. Подобная картина представлена на рис. 9, где форма диска между телами VI и VII шейных позвонков клиновидно изменена — передний отдел диска ниже заднего. Эта клиновидная деформация межпозвоночного диска характерна для подвывиха. На тех же рисунках хорошо видно, что при подвывихе клиновидно изменено не только межпозвоночное пространство, но и пространство между соответствующими остистыми отростками.
Рис. 3. Схема со строго бокового снимка области шейного отдела позвоночника женщины 35 лет. Соотношения нормальны, но голова наклонена кпереди.
Одиночной стрелкой помечено начало обызвествления шитовидного хряща. Линия, проведенная по задним поверхностям тел, дугообразна.
На боковых снимках шейного отдела позвоночника, позади тел позвонков, в норме всегда хорошо видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов, в этой проекции располагающиеся перпендикулярно пленке. Они имеют вид узких просветлений, имеющих несколько косое направление. Суставные щели на снимках ограничены четкими параллельными контурами (рис. 2—5). В некоторых случаях прилежащие к пленке и отдаленные от пленки межпозвоночные суставы проекционно сливаются вместе (рис. 2), а иногда они видны изолированно друг от друга (рис. 1 и 3).
При нормальных условиях соответствующие друг другу верхние и нижние суставные отростки на большом протяжении располагаются рядом, при подвывихе они лишь едва соприкасаются друг с другом.
Таким образом, подвывих в шейном отделе позвоночника характеризуется в области тел угловым кифозом, уступообразным смещением линий, проведенных по задним и передним поверхностям тел, и клиновидной деформацией межпозвоночного пространства. В области дуг имеется при этом нарушение соотношений в соответствующих межпозвоночных суставах и увеличение расстояния между остистыми отростками.
Рис. 4. Схемы с рентгенограмм нормальных мацерированных шейных позвонков взрослого в боковой (/) и задней (//) проекциях. Над указанными схемами дана схема с кранио-каудального снимка Cv, соответственно ходу пучка центральных лучей, расположенная для бокового снимка фронтально, для заднего — сагиттально.
Поперечно заштрихованы поперечные отверстия и прохождение позвоночной артерии по поперечным отросткам. 1 — тело позвонка, 2—дуга позвонка, 3—позвоночное отверстие, За — передний край позвоночного отверстия, являющийся одновременно задним краем тела позвонка; 36—задний край позвоночного отверстия; 4—корень дуги; 7—остистый отросток; 8 и 8а — processus costo-lransversarius; 9—верхний суставной отросток; 10— нижний суставной отросток; 10а — задняя его поверхность; 15—верхняя и нижняя замыкающие пластинки тела; 15а — полулунный отросток; одиночной стрелкой указано свисание передне-нижнего угла тела, звездочкой—межпозвоночный сустав.
Нормальные соотношения в шейном отделе позвоночника на боковых снимках выражаются в наличии прямых и дугообразных линий, проводимых по задним поверхностям тел (рис. 1, 2, 3) и в ранее указанных правильных соотношениях в высоте межпозвоночных пространств. При этом суставные отростки на большом протяжении параллельны друг другу и расстояние между смежными остистыми отростками одинаково.
Нарушение нормальных соотношений в шейном отделе позвоночника наблюдается не всегда одновременно и между телами и между дугами. В некоторых случаях соотношения могут быть нарушены, например, только между остистыми отростками. Подобная картина представлена на рис. 5, где имеется перелом остистого отростка VII шейного позвонка с типичным смещением отломка в каудальном направлении.
На боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника тела нормальных позвонков взрослого (начиная с III) имеют форму кубиков (рис. 1) с несколько вытянутыми вниз передне-нижними углами. У детей эти выступы отсутствуют.
Величина тел позвонков равномерно нарастает в кранио-каудальном направлении. Контур передних поверхностей тел всегда тонок, контур замыкающих пластинок и задней поверхности тел очень четок.
Структура тел позвонков однородна, за исключением задней половины, где на тела проекционно накладываются тени поперечных отростков.
Позади тел на боковых снимках виден ряд дуг, передний отдел которых соответствует проекции позвоночного канала (см. рис. 2 — заштрихован поперечно), а задний отдел обусловлен остистыми отростками.
Рис. 5. Схема, с бокового снимка нижних шейных позвонков женщины 23 лет непосредственно после травмы.
Одиночной стрелкой указан отломок дорзальной части остистого отростка VII шейного позвонка с характерным смещением его в каудальном направлении.
Структура отдельных частей дуг на боковых рентгенограммах является равномерной.
При производстве боковых снимков следует учитывать, что шейный отдел позвоночника в мягких тканях располагается ближе кзади, соответственно фронтальной плоскости, проходящей через наружные слуховые проходы (плоскости ушной вертикали).
Мягкие ткани переднего и заднего отделов шейной области различны. В то время как структура мягких тканей, располагающихся позади позвонкое, совершенно однородна в рентгеновском изображении, мягкие ткани переднего отдела шеи отличаются некоторыми особенностями. Последние обусловлены, во-первых, наличием естественного контраста между содержащимся в глотке, гортани и трахее воздухом и окружающими эти образования мягкими тканями и, во-вторых, наличием подъязычной кости.
На рис. 1 участки мягких тканей переднего отдела шеи, в которых находится воздух, имеют косую штриховку. Ширина указанного просветления неодинакова в различных участках: она же всего в области глотки, расширяется на уровне гортани и вновь суживается в трахее.
Глотка отделена от позвоночника в нормальных условиях очень тонкой полоской затенения, соответствующей мягким тканям превертебральной области. В противоположность этому в норме гортань и трахея располагаются на значительно большем расстоянии от позвоночника, что обусловлено большим количеством мягких тканей в этом участке. Таким образом, передняя граница превертебральной ткани в верхнем отделе представлена вогнутой линией, а в нижнем — выпуклой.
Передняя граница средних дыхательных путей в норме также не является прямолинейной: на уровне глотки она вогнута, своеобразно изгибается у надгортанника и затем становится выпуклой (рис. 1).
На уровне гортани прозрачность дыхательных путей не столь велика, как в области глотки и трахеи, что объясняется наличием плотных хрящей, которые дают на снимке легкую, почти однородную тень.
Над хрящами гортани видна тень подъязычной кости с ее большими рожками (рис. 1 и 3). Чаще всего она располагается на уровне тела III шейного позвонка.
При возрастном обызвествлении хрящей гортани последние легко улавливаются на снимках или в виде равномерного затенения, или в качестве отдельных обызвествленных участков (рис. 3). Чаще всего улавливается обызвествление щитовидного хряща (рис. 2). Возрастные особенности обызвествленных хрящей гортани в рентгеновском изображении были тщательно изучены Рейхлиным, Рабинович и Гинзбургом.