АНАЛИЗ СНИМКОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

После анатомического анализа рентгенограмм с мацерированных шейных позвонков чтение снимков шейного отдела позвоночного столба на живом не представляет затруднений.

 

Критерием правильности укладки для боковых снимков является расположение поперечных отростков на фоне заднего отдела тел позвон­ков; этому соответствует отображение задней поверхности тел в виде четкой линии, видимость рентгеновских суставных щелей межпозвоноч­ных суставов и слабо волнистый контур передней поверхности эпистрофея (его тела и зубовидного отростка).

Анализ любой рентгенограммы шейного отдела позвоночника сле­дует начинать с определения соотношений между позвонками.

 

Рис. 1. Схема со строго боковой рентгенограммы области нормального шейного отдела позвоночника женщины 30 лет; шея вытянута.
Одиночной стрелкой указана дорзальная поверхность тел шей­ных позвонков, являющаяся одновременно передним краем по­звоночных отверстий. Поперечные отростки видны на фоне зад­ней трети тел. Двойной стрелкой показано тело подъязычной кости и ее большие рожки. Звездочкой помечен надгортанник. Косо заштрихованы средние дыхательные пути. Тройной и четверной стрелками указано различие в толщине „превер­тебральной ткани“ около верхних и нижних шейных позвонков. Линия, проведенная по дорзальной поверхности тел, представ­ляется прямой.

 Так как физиологическим изгибам в шейном отделе позвоночника является лордоз, то нужно уметь правильно расценивать уклонения от этого состояния на рентгенограммах и отличать истинные нарушения соотношений от кажущихся, зависящих от проекции.

На рис. 1, 2 и 3 на 3 боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночного столба показаны нормальные соотношения между позвон­ками (между телами и дугами) при различном положении головы — при взгляде вдаль, вниз и вверх, иначе говоря, представлены возможные экскурсии шейного отдела позвоночника в нормальных условиях.
Как видно из приведенных схем, в норме угловых изгибов не бывает. Линия, проведенная по задним поверхностям тел, может быть либо пря­мой (рис. 1), либо выпуклой (рис. 2), либо вогнутой (рис. 3), но не образующей угол. Угловой изгиб характеризует патологию.
Дуги при движении закономерно следуют за телами. Так, при сги­бании кпереди остистые отростки несколько отходят друг от друга, в то время как при отклонении головы назад расстояние между ними уменьшается; однако тени остистых отростков остаются всегда почти параллельными друг другу.

 При угловом кифозе травматического происхождения при патологическом смещении тела VI шей­ного позвонка кпереди (сопровождающемся уступообразным изгибом линии, проведенной по задним поверхностям тел) указанные нормаль­ные соотношения между дугами смежных позвонков оказываются также нарушенными — между остистыми отростками VI и VII шейных позвон­ков имеется значительное расхождение, свидетельствующее о поврежде­нии или разрыве желтых связок (Рохлин). При наличии врожденного углового кифоза увеличения расстояния между остистыми отростками не наблюдается.

 Рис. 2. Схема со строго бокового снимка нор­мального шейного отдела позвоночника муж­чины 32 лет. Голова откинута назад. Межпоз­воночные суставы правой и левой сторон про­екционно слиты друг с другом.
Проекция позвоночного канала имеет поперечную штри­ховку. Одиночной стрелкой указано обызвествление lig. stylo-hyoideum , двойной — обызвествление малых рожков подъязычной кости, тройной — обызвествление всего щитовидного хряща. Линия, проведенная по задним по­верхностям тел, дугообразна.

Форма нормальных межпозвоночных дисков на боковых рентгено­граммах шейных позвонков зависит от положения головы в момент снимка. Анатомическая клиновидная форма межпозвоночных дисков (выражающаяся в большей высоте межпозвоночного пространства в переднем отделе) улавливается лишь при некотором отклонении головы назад (рис. 2). При прямом положении головы (рис. 1) и при наклоне ее кпереди (рис. 3) контуры смежных замыкающих пластинок стано­вятся параллельными друг другу.
В шейном отделе высота нормальных межпозвоночных дисков наи­большая между IV, V и VI позвонками; краниально и каудально высота дисков в шейном отделе снижается.
Снижение высоты межпозвоночного пространства лишь в переднем отделе при любом положении головы явление безусловно патологиче­ское. Подобная картина представлена на рис. 9, где форма диска между телами VI и VII шейных позвонков клиновидно изменена — передний от­дел диска ниже заднего. Эта клиновидная деформация межпозвоночного диска характерна для подвывиха. На тех же рисунках хорошо видно, что при подвывихе клиновидно изменено не только меж­позвоночное пространство, но и пространство между соответствующими остистыми отростками.

 Рис. 3. Схема со строго бокового снимка области шейного отдела позвоночника женщины 35 лет. Соотношения нормальны, но голова на­клонена кпереди.
Одиночной стрелкой помечено начало обызвествления шито­видного хряща. Линия, проведенная по задним поверхно­стям тел, дугообразна.

На боковых снимках шейного отдела позвоночника, позади тел поз­вонков, в норме всегда хорошо видны рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов, в этой проекции располагающиеся перпенди­кулярно пленке. Они имеют вид узких просветлений, имеющих несколько косое направление. Суставные щели на снимках ограничены четкими параллельными контурами (рис. 2—5). В некоторых случаях прилежа­щие к пленке и отдаленные от пленки межпозвоночные суставы проекционно сливаются вместе (рис. 2), а иногда они видны изолированно друг от друга (рис. 1 и 3).
При нормальных условиях соответствующие друг другу верхние и нижние суставные отростки на большом протяжении располагаются ря­дом, при подвывихе они лишь едва соприкасаются друг с другом.
Таким образом, подвывих в шейном отделе позвоночника характе­ризуется в области тел угловым кифозом, уступообразным смещением линий, проведенных по задним и передним поверхностям тел, и клино­видной деформацией межпозвоночного пространства. В области дуг имеется при этом нарушение соотношений в соответствующих межпозво­ночных суставах и увеличение расстояния между остистыми отростками.

 Рис. 4. Схемы с рентгенограмм нормальных мацерированных шейных позвонков взрослого в боковой (/) и задней (//) проекциях. Над указанными схемами дана схема с кранио-каудального снимка Cv, соответ­ственно ходу пучка центральных лучей, расположен­ная для бокового снимка фронтально, для заднего — сагиттально.
Поперечно заштрихованы поперечные отверстия и прохождение позвоночной артерии по поперечным отросткам. 1 — тело по­звонка, 2—дуга позвонка, 3—позвоночное отверстие, За — перед­ний край позвоночного отверстия, являющийся одновременно задним краем тела позвонка; 36—задний край позвоночного отверстия; 4—корень дуги; 7—остистый отросток; 8 и 8а — processus costo-lransversarius; 9—верхний суставной отросток; 10— нижний суставной отросток; 10а — задняя его поверхность; 15—верхняя и нижняя замыкающие пластинки тела; 15а — полу­лунный отросток; одиночной стрелкой указано свисание перед­не-нижнего угла тела, звездочкой—межпозвоночный сустав.

Нормальные соотношения в шейном отделе позвоночника на боковых снимках выражаются в наличии прямых и дугообразных линий, проводи­мых по задним поверхностям тел (рис. 1, 2, 3) и в ранее указанных правильных соотношениях в высоте межпозвоночных пространств. При этом суставные отростки на большом протяжении параллельны друг другу и расстояние между смежными остистыми отростками одинаково.
Нарушение нормальных соотношений в шейном отделе позвоночника наблюдается не всегда одновременно и между телами и между дугами. В некоторых случаях соотношения могут быть нарушены, на­пример, только между остистыми отростками. Подобная картина пред­ставлена на рис. 5, где имеется перелом остистого отростка VII шейного позвонка с типичным смещением отломка в каудальном направлении.
На боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника тела нормальных позвонков взрослого (начиная с III) имеют форму кубиков (рис. 1) с несколько вытянутыми вниз передне-нижними углами. У де­тей эти выступы отсутствуют.
Величина тел позвонков равномерно нарастает в кранио-каудальном направлении. Контур передних поверхностей тел всегда тонок, контур замыкающих пластинок и задней поверхности тел очень четок.
Структура тел позвонков однородна, за исключением задней половины, где на тела проекционно накладываются тени поперечных от­ростков.
Позади тел на боковых снимках виден ряд дуг, передний отдел ко­торых соответствует проекции позвоночного канала (см. рис. 2 — за­штрихован поперечно), а задний отдел обусловлен остистыми отростками.

Рис. 5. Схема, с бокового снимка нижних шейных позвонков женщины 23 лет непосред­ственно после травмы.
Одиночной стрелкой указан отломок дорзальной части остистого отростка VII шейного позвонка с характер­ным смещением его в каудальном направлении.

Структура отдельных частей дуг на боковых рентгенограммах яв­ляется равномерной.
При производстве боковых снимков следует учитывать, что шейный отдел позвоночника в мягких тканях располагается ближе кзади, соот­ветственно фронтальной плоскости, проходящей через наружные слухо­вые проходы (плоскости уш­ной вертикали).
Мягкие ткани переднего и заднего отделов шейной обла­сти различны. В то время как структура мягких тканей, рас­полагающихся позади позвонкое, совершенно однородна в рентгеновском изображении, мягкие ткани переднего отде­ла шеи отличаются некоторы­ми особенностями. Последние обусловлены, во-первых, нали­чием естественного контраста между содержащимся в глотке, гортани и трахее воздухом и окружающими эти образования мягкими тканями и, во-вторых, наличием подъязычной кости.
На рис. 1 участки мяг­ких тканей переднего отдела шеи, в которых находится воз­дух, имеют косую штриховку. Ширина указанного просветле­ния неодинакова в различных участках: она же всего в области глотки, расширяется на уровне гортани и вновь суживается в трахее.
Глотка отделена от позвоночника в нормальных условиях очень тон­кой полоской затенения, соответствующей мягким тканям преверте­бральной области. В противоположность этому в норме гортань и трахея располагаются на значительно большем расстоянии от позвоночника, что обусловлено большим количеством мягких тканей в этом участке. Таким образом, передняя граница превертебральной ткани в верхнем отделе представлена вогнутой линией, а в нижнем — выпуклой.
Передняя граница средних дыхательных путей в норме также не является прямолинейной: на уровне глотки она вогнута, своеобразно изгибается у надгортанника и затем становится выпуклой (рис. 1).
На уровне гортани прозрачность дыхательных путей не столь велика, как в области глотки и трахеи, что объясняется наличием плотных хря­щей, которые дают на снимке легкую, почти однородную тень.
Над хрящами гортани видна тень подъязычной кости с ее большими рожками (рис. 1 и 3). Чаще всего она располагается на уровне тела III шейного позвонка.
При возрастном обызвествлении хрящей гортани последние легко улавливаются на снимках или в виде равномерного затенения, или в ка­честве отдельных обызвествленных участков (рис. 3). Чаще всего улав­ливается обызвествление щитовидного хряща (рис. 2). Возрастные осо­бенности обызвествленных хрящей гортани в рентгеновском изображении были тщательно изучены Рейхлиным, Рабинович и Гинзбургом.