ОБЩИИ ОБЗОР АРТЕРИИ, ВЕН И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ШЕИ
Основными артериальными магистралями шеи являются общая сонная и подключичная артерии. Первая из них располагается в грудино-шночично-сосковой и передней областях шеи и является основным сосудом, кровоснабжающим эти области. Вторая располагается в нижней части грудино-ключично-сосковой области шеи и является основным сосудом для боковой и задней областей шеи. Приблизительной границей между зонами кровоснабжения этих артерий (исключая головной мозг) может служить плоскость, проходящая от наружного затылочного бугра к заднему верхнему краю рукоятки грудины. Все, что располагается выше и кпереди от этой плоскости, кровоснабжается сонными артериями; все, что расположено ниже и кзади, — подключичными.
На стыке зон кровоснабжения между ветвями сонных и подключичных артерий образуются многочисленные межсистемные анастомозы, которые приобретают особо важное компенсаторное значение, когда нарушаются нормальные условия кровотока (перевязка, ранение сосуда) и органы получают кровь окольными путями. Такими межсистемными анастомозами между подключичной и наружной сонной артериями на шее являются соединения нижней и верхней щитовидных артерий, восходящей и глубокой шейных артерий и позвоночной артерии с затылочной артерией, а также соединения между нижней щитовидной и глоточными артериями, кровоснабжающими глотку и пищевод.
Рис. 144. Артерии головы и шеи (схема).
Артерии, происходящие из общей сонной артерии, — оранжевого цвета, из подключичной артерии — розового цвета.
Основными венозными коллекторами, отводящими венозную кровь от головы и шеи и расположенными на шее, являются внутренняя и наружная яремные вены, позвоночная и глубокая шейная вены.
Лимфатические узлы в верхней части шеи на границе с головой расположены в виде кольца, а ниже этого уровня — вдоль внутренней и наружной яремных вен, добавочного нерва и трахеи.
На границе головы и шеи залегают: подподбородочные, подчелюстные, позади-ушные и затылочные узлы, вдоль наружной яремной вены — поверхностные шейные, вдоль внутренней яремной вены — глубокие шейные и у трахеи — трахеальные узлы.
Рис. 145. Вены головы и шеи (схема)
Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales), чаще в количестве четырех, — два ближе к челюсти, два — к подъязычной кости, расположены в клетчатке между передними брюшками двубрюшных мышц и листками второй шейной фасции. В них впадают лимфатические сосуды от нижней губы, подбородка, передней части дна полости рта и кончика языка. Отводящие лимфатические сосуды подподбородочных узлов впадают в подчелюстные и глубокие шейные узлы. При раке нижней губы или кончика языка эти узлы очень рано поражаются метастазами.
Подчелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares), передние, средние и задние, в количестве трех — шести и более, располагаются в жировой клетчатке подчелюстной области. Приводящие сосуды к ним идут от медиальной части век, наружного носа, щеки, от слизистой оболочки щеки, губ, десен и передней части полости носа, зубов, дна полости рта и средины языка. Отводящие сосуды впадают в глубокие шейные узлы.
Позадиушные узлы (nodi lymphatici retro-auriculares), в количестве одного — двух, редко больше, лежат, будучи заключены в фасцию, на наружной поверхности сухожилия грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах сосцевидного отростка. В узлы оттекает лимфа от задней части ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной перепонки и расположенной выше волосистой части кожи головы. Выносящие лимфу сосуды направляются к поверхностным шейным узлам и к глубоким шейным узлам, расположенным в области поперечного отростка атланта. В последнем случае сосуды прободают или огибают спереди и редко сзади грудино-ключично-сосковую мышцу.
Затылочные узлы (nodi lymphatici occipitales) бывают надфасциальные, подфасциальные и подмускульные. Надфасциальные узлы, в количестве одного— шести, чаще двух, расположены на задней поверхности трапециевидной мышцы немного ниже верхней выйной линии. Подфасциальные узлы, в количестве одного— шести, чаще одного—двух, залегают на уровне верхней выйной линии, вплотную прилегая к затылочной артерии и ветвям большого затылочного нерва. В них вливается лимфа от мягких тканей задней части теменной и затылочной областей. Выносящие лимфатические сосуды частью идут поверхностно вниз к узлам, расположенным вдоль добавочного нерва в латеральной области шеи, частью направляются по ходу затылочной артерии вниз и латерально проникают под ременную мышцу головы, где вливаются в подмускульные затылочные узлы, а если последние отсутствуют — в глубокие шейные узлы. Подмускульные затылочные узлы мелкие, непостоянные, в количестве одного—трех, расположены вдоль или ниже затылочной артерии под ременной мышцей головы. Выносящие сосуды узлов идут по ходу затылочной артерии и впадают в глубокие шейные узлы, расположенные в области поперечного отростка атланта.
Рис. 146. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи. Вид сбоку и спереди (1/2).
Заглоточные узлы (nodi lymphatici retropharyngei), в количестве одного— шести, располагаются позади глотки на высоте атланта, прилегая к медиальной поверхности внутренней сонной артерии. В узлы вливается лимфа от слизистой оболочки полости носа и ее придаточных полостей, от верхних двух третей глотки, от неба, небной миндалины, слуховой трубы и среднего уха. Выносящие лимфатические сосуды идут в глубокие шейные узлы.
Поверхностные шейные узлы (nodi lymphatici cervicales superficia-les), в количестве двух—шести, располагаются от нижнего полюса околоушной слюнной железы вниз вдоль наружной яремной вены. В них лимфа оттекает от ушной раковины, наружного слухового прохода, области околоушной слюнной железы и частично от лимфатических сосудов, идущих от позадиушных и околоушных узлов. Обогнув спереди грудино-ключично-сосковую мышцу, отводящие лимфатические сосуды узлов частью вливаются в глубокие шейные узлы, расположенные в сонном треугольнике и позади внутренней яремной вены, частью направляются вниз вдоль наружной яремной вены и вливаются в узлы, расположенные у нижней части вены в нижнемедиальном углу латеральной области шеи.
В передней области шеи располагаются непостоянные поверхностные узлы (чаще всего их бывает два), которые залегают вдоль передней яремной вены. Здесь же располагается большая группа глубоких узлов, залегающих в превисцеральном пространстве и называемых трахейными (nodi lymphatici tracheales). Среди них выделяют предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные и паратрахеальные узлы. Предгортанные узлы в количестве одного — четырех расположены на перстиещитовидной связке в углублении между перстнещитовидными мышцами. В них оттекает лимфа от передних отделов гортани, лежащих ниже истинных голосовых связок, и от соседних частей щитовидной железы. Отводящие сосуды направляются в глубокие шейные и предтрахеальные узлы.
Предщитовидные и ларинготрахеальные узлы располагаются впереди перешейка щитовидной железы и в промежутке между перстневидным хрящом и перешейком щитовидной железы на lig. cricotracheale.
Предтрахеальные узлы в количестве двух—восьми располагаются впереди трахеи в пределах от нижнего края перешейка щитовидной железы до верхнего края плечеголовного ствола и левой плечеголовной вены. В них впадают лимфатические сосуды от слизистой передней полуокружности трахеи, от щитовидной железы и отводящие сосуды нредгортанных, ларинготрахеальных, предщитовидных и паращитовидных узлов. Отводящие сосуды узлов вливаются в глубокие шейные, наратрахеальные, верхние узлы переднего средостения и непосредственно в грудной проток.
Паратрахеальные узлы в количестве трех — одиннадцати лежат сбоку от трахеи и пищевода вдоль возвратных гортанных нервов. В них вливаются сосуды от щитовидной железы, нижнего заднего отдела гортани, трахеи, пищевода. Их отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные узлы, в яремные стволы и грудной проток.
Глубокие шейные узлы (nodi lymphatici cervicales profundi) представляют наиболее многочисленную группу и соответственно своему топографо-анатомическому расположению делятся на узлы сонного треугольника, узлы грудино-ключично-сосковой области и узлы латеральной области шеи.
Узлы сонного треугольника (от двух до девяти, чаще три—четыре, крупные) располагаются у переднемедиальной стенки внутренней яремной вены в пределах треугольника. Из узлов этой группы можно выделить два узла: один — nodus lymphaticus jugulo-digastricus — лежит у нижнего края брюшка двубрюшной мышцы на уровне большого рога подъязычной кости. В него вливаются многочисленные лимфатические сосуды от языка. Второй узел — nodus lymphaticus jugulo-omohyoideus — располагается непосредственно над лопаточно-подъязычной мышцей у места перекреста с передней поверхностью внутренней яремной вены. В него также впадают лимфатические сосуды языка или непосредственно, или через под-подбородочные или подчелюстные лимфатические узлы. При раке языка эти узлы поражаются метастазами одни из первых. Кроме того, в эти узлы непосредственно вливается часть лимфатических сосудов носа, щек, губ, зубов, неба, щитовидной железы, верхних частей глотки и гортани, а также отводящие лимфатические сосуды подподбородочных, подчелюстных,, околоушных, заглоточных, поверхностных шейных и предгортанных узлов.
Рис. 147. Шейный отдел грудного протока. Вид спереди и сбоку (3/4).
Ключица, нижняя часть грудино-ключично-сосковой мышцы и внутренней яремной вены, а также часть подключичной и лопаточно-подъязычной мышц удалены; общая сонная артерия и блуждающий нерв отведены вперед и медиально.
Отводящие лимфатические сосуды, обогнув внутреннюю яремную вену снаружи и снутри, впадают в глубокие шейные узлы грудино-ключично-сосковой области.
Узлы грудино-ключично-сосковой области (от 21 до 72, чаще 31—55) располагаются вдоль заднелатеральной поверхности внутренней яремной вены от уровня поперечного отростка атланта и заднего брюшка двубрюшной мышцы до места слияния подключичной и внутренней яремной вен. В них оттекает лимфа от миндалин, глотки, от заглоточных, позадиушных, затылочных, околоушных узлов и от глубоких шейных узлов сонного треугольника и латеральной области шеи. Выносящие лимфатические сосуды узлов вливаются в яремные стволы и грудной проток.
В пределах грудино-ключично-сосковой области имеются непостоянные узелки в количестве одного—семи, расположенные в жировой клетчатке saccus coecus retro-sternocleidomastoideus вдоль горизонтальной части передней яремной вены.
Узлы латеральной области шеи (от семи до 33, чаще 19—29) располагаются в виде трех цепей: одна идет вдоль добавочного нерва (до 10 узлов) от места выхода его из-под грудино-ключично-сосковой мышцы до места вхождения в трапециевидную мышцу; вторая — по ходу поверхностной шейной артерии (до восьми узлов) в первом клетчаточном пространстве между второй и третьей шейными фасциями; третья лежит на нервах плечевого сплетения по ходу надлопаточной артерии, позади ключицы во втором клетчаточном пространстве между третьей и пятой фасциями. Эти узлы тесно связаны с nodi lymphatici apicales подмышечной впадины, или, как их еще называют, с подключичными узлами, и могут поражаться при раке грудной железы.
В узлы боковой области шеи вливается лимфа от кожи затылка, задних отделов шеи, подключичной области и области акромиального отростка, от мышц задней области шеи, выносящие сосуды от затылочных, поверхностных и верхних глубоких шейных и подключичных узлов.
Отводящие сосуды узлов впадают в глубокие шейные узлы грудино-ключично-сосковой области или яремный и подключичный лимфатические стволы или грудной проток.
Таким образом, глубокие шейные узлы грудино-ключично-сосковой и боковой областей шеи являются конечными узлами для лимфатических сосудов головы и шеи и некоторых сосудов верхней конечности и грудной железы. Их отводящие сосуды, сливаясь, образуют правый и левый truncus jugularis.
По данным левый лимфатический яремный ствол, как правило, вливается в грудной проток, тогда как правый яремный ствол в 3/5 всех случаев самостоятельно впадает в вены правого венозного угла и в 1/5 случаев сливается с truncus subclavius, образуя ductus lymphaticus dexter. В оставшихся 1/5 случаев лимфатические коллекторы правого верхнего квадранта тела раздельно впадают в вены. Что же касается truncus subclavius, то слева он в половине случаев вливается в грудной проток, а в другой половине — в венозный угол или подключичную вену; справа же в 3/5 всех случаев подключичный ствол самостоятельно впадает в вены венозного угла.
Нервы шеи располагаются в различных слоях и на неодинаковой глубине от поверхности кожи. Некоторые из них иннервируют кожу, мышцы и органы шеи, другие проходят через область шеи, отдавая здесь небольшое число ветвей. Ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу, залегают поверхностно между первой и второй шейными фасциями. Блуждающий нерв и его ветви располагаются между листками четвертой шейной фасции, шейный симпатический ствол и плечевое сплетение скрыты под пятой шейной фасцией.
Более подробно нервы шеи будут изложены при описании топографии областей.
Похожие материалы: