ОТДЕЛЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Полость малого таза ограничивают внутренние поверхности крестца и копчика сзади, симфиза и лонных костей спереди и седалищных костей с боков, а также внутренние поверхности пристеночных грушевидных и внутренних запирательных мышц. Снизу полость малого таза закрыта диафрагмой таза, ниже которой располагается область промежности.

 

Рис. 159. Три этажа таза. Вид спереди.
Фронтальный распил произведен в плоскости передней части V поясничного позвонка и заднепроходного отверстия.


Верхний отдел полости малого таза выстлан брюшиной и называется cavum pelvis peritoneale (верхний, или первый, этаж таза). Он представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник.

Рис. 160. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Вид сверху и спереди.
На правой стороне таза частично удалена брюшина и отпрепарированы сосуды, мочеточник и семявыносящий проток.

Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует plica vesicalis transversa. Позади пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя excavatio rectovesicalis, ограниченное с краев plicae rectovesicales. Последние идут спереди назад и содержат в себе мышечные и фиброзные волокна. У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует excavatio vesicouteriпа (переднее дугласово пространство) и excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство), которое ограничено с боков plicae rectouterinae, идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (ранения органов брюшной полости и таза, разрыв трубы при внематочной беременности и т. д.), желудочное содержимое (при перфорации язвы желудка). Скопившееся содержимое заднего дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.

Между брюшиной, внутренними стенками таза и пристеночными мышцами с их фасциями и диафрагмой таза располагается cavum pelvis subрегitопеаlе (средний, или второй этаж таза). В этой части полости малого таза, в клетчатке, окруженные фасциями, располагаются: в медиальных отделах — лежащие внебрюшинно части органов малого таза, а по периферии — сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и нижним конечностям.

Артерии таза происходят из внутренних подвздошных артерий (аа. iliacae internae), которые начинаются от общих подвздошных артерий обычно на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Располагаясь спереди от одноименной вены и нервов крестцового сплетения и кнутри от большой поясничной мышцы, внутренняя подвздошная артерия направляется вниз, назад и несколько латерально и через 1,5—5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви происходят висцеральные артерии (аа. vesicales superior и inferior, rectalis media, uterina) и некоторые париетальные артерии (аа. umbilicalis, obturatoria, glutea inferior и pudenda interna), от задней — париетальные артерии (аа. iliolumbalis, sacrales laterales, glutea superior). Висцеральные артерии направляются к органам таза, париетальные — к стенкам таза и к нижней конечности. Запирательная артерия совместно с одноименными веной и нервом через запирательный канал проникает в ложе приводящих мышц бедра. В 33% случаев запирательная артерия отходит из нижней надчревной артерии. Верхняя и нижняя ягодичные артерии с одноименными венами и нервами через над- и подгрушевидное отверстия проходят в ягодичную область. Внутренние срамные артерия и вена и срамной нерв через подгрушевидное отверстие, в котором они располагаются медиальнее других элементов, обогнув spina ischiadica и lig. sacrospinale сзади, через малое седалищное отверстие проникают в fossa ischiorectalis, где идут в canalis pudendalis.

Венозная кровь от органов таза оттекает в plexus venosus vesicalis, prostaticus, rectalis, uterinus, vaginalis. Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным венам, которые совместно с пристеночными венами (w. gluteae superiores и inferiores, obturatoriae, sacrales laterales, pudendae internae) формируют v. iliaca interna. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по v. rectalis superior частично оттекает в систему воротной вены. При задержанной редукции первичных вен сплетения имеют сетевидное строение, а париетальные вены изобилуют анастомозами и удвоеннем основных вен. При крайней степени редукции сплетения развиты слабо, париетальные вены одиночны, анастомозов между ними мало.

Рис. 161. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины. Мужские половые органы на срединном сагиттальном распиле. Вид правой половины таза.

Лимфатическиеузлы таза представлены подвздошными, внутренними подвздошными и крестцовыми узлами. Nodi lymphatici iliaci располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3—4 до 14—16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота. Nodi lymphatici iliaci intemi лежат вдоль внутренней подвздошной артерии и принимают лимфу от органов и стенок таза. Токи лимфы от нижней конечности и органов таза встречаются преимущественно в nodus lymphaticus interiliacus (узел подвздошной цепи), расположенном в развилке наружной и внутренней подвздошных артерий. В nodi lymphatici sacrales оттекает лимфа от прямой кишки и задней стенки таза. Отводящие лимфатические сосуды подвздошных и крестцовых узлов направляются в узлы, расположенные вдоль брюшной аорты и нижней полой вены. Связи лимфатических сосудов органов таза осуществляются через слияние отводящих лимфатических сосудов, в регионарных лимфатических узлах и через объединение адвентициальных лимфатических сплетений некоторых соседних органов (например, предстательной железы и мочевого пузыря, мочевого пузыря и влагалища).

Нервы таза представлены крестцовым сплетением, срамным и копчиковым нервами и тазовой частью автономной нервной системы.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуют конвергирующие вниз и латерально расположенные на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы передние ветви Lit, Lv и Si—Sin, из которых последние выходят через передние крестцовые отверстия. Отдав мышечные ветви, нервы сплетения покидают таз и направляются в ягодичную область и к свободной нижней конечности. N. pudendus (Sn—Srv) в тазу располагается у нижнего края грушевидной мышцы, примыкая снизу к крестцовому сплетению. Запирательный нерв (ветвь поясничного сплетения), выйдя из-под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в запирательный канал. Крестцовый отдел симпатического ствола лежит медиальнее передних крестцовых отверстий и состоит из узлов (от 2 до 6—7), соединенных межузловыми ветвями. В 66% случаев симпатические стволы заканчиваются одним непарным узлом, который расположен на уровне между V крестцовым и I копчиковым позвонком. От симпатического ствола отходят соединительные (от 1 до 3) ветви к крестцовому сплетению и висцеральные (от 2 до 6) ветви к подчревному сплетению.

Органы таза иннервируются ветвями верхнего и нижних подчревных сплетений и вступающими в них ветвями от пограничных стволов — пп. splanchnici sacrales, а также парасимпатическими ветвями — пп. splanchnici pelvini (nn. erigentes) от крестцового отдела парасимпатической системы. Plexus hypogastricus superior (или n. presacralis) начинается двумя корнями: правым, являющимся продолжением правого почечно-аортального нерва, и левым, образуемым ветвями нижних брыжеечных узлов и межбрыжеечного сплетения. Над бифуркацией аорты корни сплетения сливаются, а на уровне V поясничного или I крестцового позвонка сплетение делится на n. hypogastricus dexter и sinister, которые переходят в правую и левую части plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Правое и левое подчревные сплетения располагаются по бокам прямой кишки и отдают многочисленные ветви, образующие сплетения органов таза (plexus vesicalis, rectales medii, prostaticus, deferentialis, uterovaginalis). Верхнее и нижнее подчревные сплетения соединены с симпатическими стволами, с верхним прямокишечным и сигмовидным сплетениями. Они связывают брюшной и тазовый отделы автономной нервной системы в единое целое.

Fascia pelvis, являясь продолжением внутрибрюшной фасции, покрывает стенки и органы малого таза и подразделяется на f. pelvis parietalis и f. pelvis visceralis. Париетальная фасция таза в местах соприкосновения интимно срастается с надкостницей тазовых костей, крестца и задней поверхности симфиза и в виде самостоятельного листка на этих участках не выделяется. Fascia obturatoria представлена хорошо выраженной пластинкой, от которой, приблизительно на середине высоты мышцы, отделяется сращенная с ней и идущая от симфиза до седалищной ости сухожильная дуга (arcus tendineus fasciae pelvis). От этой дуги начинается m. levator ani. В заднебоковых отделах тазовой стенки фасция покрывает грушевидные мышцы, прилегая к ним в медиальных отделах и отходя от мышц кпереди в области большого седалищного отверстия. Здесь она покрывает спереди нервы крестцового сплетения и сливается с задним краем запирательной фасции. Ниже и медиальнее сухожильной дуги париетальная фасция таза в виде fascia diaphragmatis pelvis superior и inferior покрывает сверху и снизу мышцы диафрагмы таза. К ним относятся лежащая спереди m. levator ani (совокупность mm. levator prostatae или bulbovaginalis, puborectalis, pubococcygeus и Hiococcygeus) и сзади т. coccygeus. От симфиза к предстательной железе (у мужчин) и к мочевому пузырю (у женщин) идут парные lig. puboprostaticum или lig. pubovesicale. Мышцы и покрывающие их фасции вместе образуют diaphragma pelvis, которая отделяет cavum pelvis subperitoneale от regio perinealis. Париетальная фасция таза, переходя на органы, соединяется с fascia pelvis visceralis, которая окружает внебрюшинно расположенные органы малого таза, образуя капсулу (Амюсса) для прямой кишки и окружающей ее висцеральной клетчатки и капсулу (Пирогова—Ретция) для мочевого пузыря, предстательной железы, ампул семявыносящих протоков и семенных пузырьков с окружающей их клетчаткой у мужчин и для мочевого пузыря и влагалища у женщин. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин (апоневроз Денонвилье—Салищева), представляющая собой дупликатуру первичной брюшины. Вверху указанная перегородка прикрепляется к брюшине, внизу — к centrum tendineum perinei.

Рис. 162. Артерии, вены и нервы полости таза. Вид правой половины таза мужчины.
Произведен срединный сагиттальный распил. Удалены клетчатка и частично фасция таза, прямая кишка отведена назад и кнутри. Верхняя стенка мочевого пузыря опущена до соприкосновения с его дном.

Клетчатка таза окружает органы таза, образуя клетчаточные пространства, которые делят на пристеночные и висцеральные (капсулы Амюсса и Пирогова— Ретция). По ходу сосудов и нервов висцеральные пространства таза связаны с пристеночными. Околоматочная клетчатка (parametrium) по ходу сосудов и круглой связки матки, заключенных между листками широкой маточной связки, соединяется с пристеночными клетчаточными пространствами и забрюшинной клетчаткой.

Среди пристеночных клетчаточных пространств различают парные боковые, пред-пузырное и позадипрямокишечное пространства.

Боковые клетчаточные пространства ограничены с медиальной стороны висцеральной фасцией таза, с латеральной стороны, спереди и сзади — париетальной фасцией таза, снизу — диафрагмой таза, сверху — брюшиной. В пространствах располагаются: мочеточники, окруженные клетчаткой и фасцией, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями, запирательные нервы. Боковое клетчаточное пространство сообщается: по ходу запирательных сосудов через запирательный канал — с ложем приводящих мышц бедра; по ходу верхних и нижних ягодичных артерий и нервов через над- и подгрушевидное отверстия — с клетчаткой ягодичной области, а вдоль седалищного нерва — с клетчаткой задней поверхности бедра; вдоль внутренних срамных сосудов и нерва — с седалищно-прямокишечной ямкой; по ходу сосудов, идущих к органам таза, — с висцеральными клетчаточными пространствами; вдоль сосудов и мочеточника по направлению вверх клетчатка пространства сообщается с забрюшинной клетчаткой.

Предпузырное, или залобковое, пространство (spatium retropubicum) ограничено: спереди — симфизом и ветвями лобковых костей, а выше их — поперечной фасцией, сзади — предпузырной фасцией (часть висцеральной фасции таза), с боков — lig. umbilicale laterale, снизу — парной lig. puboprostaticum у мужчин и lig. pubovesicale у женщин. В пространстве располагаются клетчатка и вены. Пространство сообщается с латеральных сторон с боковыми пристеночными клетчаточными пространствами, а сзади через предпузырную фасцию — с висцеральной околопузырной клетчаткой. Таким образом, между передней стенкой мочевого пузыря и поперечной фасцией располагаются два слоя клетчатки, разделенные предпузырной фасцией.

Позадипрямокишечное пространство ограничено: сзади — крестцом и начинающимися от него грушевидными мышцами; спереди — прямой кишкой и ее висцеральной фасцией; с боков — фасциальными пластинками, идущими от стенки таза к капсуле прямой кишки; снизу — диафрагмой таза. Вверху позадипрямокишечное пространство сообщается с забрюшинным пространством. В пространстве располагаются: срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы и подчревные нервные сплетения. Позадипрямокишечное пространство сообщается по ходу сосудов и нервов с боковыми клетчаточными пространствами, с забрюшинной клетчаткой и околопрямокишечной клетчаткой.

Похожие материалы:

Органы мужского таза - прямая кишка

Мочевой пузырь

Промежностная область

Область заднего прохода


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!