ЛАДОНЬ КИСТИ

Palma manus

Кожа ладони плотная, с большим количеством потовых желез, лишена волос, смещается незначительно, в складку берется вместе с подкожной клетчаткой и то только в области возвышений большого пальца, мизинца и подушечек. Выше дистальной поперечной кожной складки запястья кожа тонкая и подвижная.

Подкожная клетчатка пальцев хорошо выражена спереди, особенно у дистальных фаланг, в боковых отделах ладони она развита меньше.

 

Внешний вид кисти

Рис. 64. Внешний вид и ориентиры кисти.
1    — index; 2 — ладонные межфаланговые кожные складки; 3 — ладонно-пальцевые кожные складки; 4, 35 — pollex; 5, 40 — thenar; 6 — дистальная кожная складка запястья; 7 — средняя кожная складка запястья; 8 — проксимальная кожная складка запястья; 9 — processus styloideus radii; 10 — antebrachium; 11 — carpus; 12 — осевая линия; 13 — линия тенара; 14, 34 — hypothenar; 15 — проксимальная поперечная линия ладони; 16 — palma manus; 17 —дистальная поперечная линия ладони; 18 — межпальцевые подушечки; 19 — digitus minimus; 20 — facies palmares digitorum; 21 — digitus anularis; 22 — digitus medius; 23 — unguis; 24 — тыльные межфаланговые кожные складки; 25 — facies mediales (ulnares); 26 — контуры rete venosum dorsale manus; 27, 33 — processus styloideus ulnae; 28 — metacarpus; 29 — dorsum manus; 30,38 — m. interoiseus dorsalis primus; 31 — facies laterales (radiales); 32 — digiti manus; 36 — контур tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — «анатомическая табакерка»; 39 — контуры сухожилий m. extensoris pollicis brevis и m. abductoris pollicis longi.

Фиброзными перегородками, идущими от кожи к надкостнице дистальных фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей пальцев в области средних и проксимальных фаланг, подкожная клетчатка делится на ячейки, заполненные дольками жировой ткани. Такое строение клетчатки при возникновении кожного или подкожного панариция, способствует распространению гнойного процесса в глубину и может привести к возникновению сухожильного и костного панарициев.

Подкожные сосуды и нервы ладони

Рис. 65. Подкожные сосуды и нервы ладони.

Подкожная клетчатка ладони фасциальными отрогами, идущими от краев ладонного апоневроза к коже, делится на три отдела соответственно цен ральному углублению ладони и возвышениям большого (тенар) и малого (гипотенар) пальцев. В области тенара толщина клетчатки возрастает в направлении снаружи внутрь и проникает под поверхностный отрог ладонного апоневроза, в первый межпальцевой промежуток. В области центрального углубления ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут тонкие фасциальные пластинки, прочно фиксирующие кожу к апоневрозу и образующие в пределах этого углубления ряд каналов, заполненный жировой тканью. Подкожная клетчатка гипотенара довольно толстая (до 6—8 мм); расположенной поперечно короткой ладонной мышцей она делится на более плотный поверхностный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная клетчатка запястья в проксимальных отделах имеет строение, аналогичное клетчатке передней области предплечья, а в дистальных отделах запястья за счет увеличения количества фиброзных волокон, связывающих кожу с фасцией, она уплотняется. Границей, отделяющей клетчатку запястья от клетчатки кисти, является дистальная кожная складка запястья.

Ладонный апоневроз

Рис. 66. Ладонный апоневроз.

В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев и ладони лежит сеть тонких подкожных вен, анастомозирующих с глубже расположенными венами. От проксимальной части этой сети начинается срединная вена предплечья. От артерий и нервов, расположенных под собственной фасцией и ладонным апоневрозом, в подкожную клетчатку проникает много мелких артерий и кожных нервов, кровоснабжающих и иннервирующих кожу и подкожную клетчатку. Со стороны запястья или предплечья к коже тенара направляются ветви от г. palmaris n. mediani, к коже гипотенара — ветви от г. cutaneus palmaris n. ulnaris. В подкожной клетчатке передне-боковых поверхностей пальцев распространяются аа. и nn. digitales palmares propriae.

Мышцы, сосуды и нервы ладони

Рис. 67. Мышцы, сосуды и нервы ладони.

Фасции и мышцы. Фасция запястья (lig. carpi volare, BNA) является продолжением утолщенной в дистальном отделе фасции предплечья. Эта фасция с боков фиксируется на костях предплечья и, расщепляясь, образует влагалища для лучевого и локтевого сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков. В образовании влагалища локтевого сосудисто-нервного пучка принимают участие также фасции сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Дистально фасция запястья фиксирована на гороховидной кости и на возвышении, образованном буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей, она продолжается затем в фасции тенара и гипотенара и соединяется с retinaculum flexorum. Латеральнее гороховидной кости, позади lig. carpi volare (так называлась ранее утолщенная часть фасции запястья) и спереди от retinaculum flexorum образуется canalis carpi ulnaгis (Гюйонов канал), в котором располагаются: медиально локтевой нерв и латерально — отделенные от нерва фасциальной перегородкой — локтевые артерия и вены. Локтевой канал запястья является продолжением sulcus ulnaris, образованной в области запястья теми же элементами, что и на предплечье. В локтевой борозде одноименный нерв обычно располагается под сухожилием локтевого сгибателя кисти, а локтевая артерия лежит латеральнее нерва под собственной фасцией. Под собственной фасцией с заключенными в нее поверхностными мышцами, окутанными «общей фасциальной оболочкой», располагаются поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, которые вместе со срединными нервами и артерией направляются в канал запястья. Canalis carpi спереди ограничивают: retinaculum flexorum, натянутая между буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей с латеральной стороны и крючком крючковидной кости с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья с их связками и фасциальная пластинка, отщепляющаяся от retinaculum flexorum. Между стенками канала и общей фасциальной оболочкой сухожилий располагаются клетчаточные щели, из которых наибольший практический интерес представляет глубокая щель, расположенная позади сухожилий сгибателей и сообщающаяся проксимально в 50% случаев с пространством Пирогова на предплечье. К этой щели отделенные от нее только тонкой общей фасциальной оболочкой вплотную прилежат синовиальные влагалища сгибателей пальцев и кисти, что создает условия для возможного прорыва гноя при тендовагините в пространство Пирогова.

Мышцы ладони и канал запястья

Рис. 68. Мышцы ладони и канал запястья.

Латерально к каналу запястья прилежит с аnalis carpi radialis, в котором окруженное vagina synovialis tendinis проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, прикрепляющееся на кисти к основаниям II—III пястных костей.

Синовиальные влагалища сухожилий ладони

Рис. 69. Синовиальные влагалища сухожилий ладони (4/6).

На ладони собственная фасция представлена тонкими листками, покрывающими мышцы возвышений большого пальца и мизинца, сращенными с расположенным между ними ладонным апоневрозом. Aponeurosis palmaris — сухожильная пластинка треугольной формы, является в большинстве случаев продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы и состоит из поверхностных пучков, радиально расходящихся по направлению к пальцам, и глубоких поперечных пучков (fasciculi transversi). Проксимально апоневроз срастается с retinaculum flexorum, дистально — с фиброзными влагалищами пальцев кисти, а в области межпальцевых складок — с lig. metacarpeum transversum superficialis. В результате между продольными пучками апоневроза с боков, поперечными пучками апоневроза сзади и поверхностной поперечной связкой пясти спереди соответственно II—IV межпальцевым подушечкам, образуются промежутки — межфасциальные комиссуральные отверстия, выполненные жировой клетчаткой. Удалив клетчатку в пределах комиссурального отверстия, всегда можно обнажить общие и собственные ладонные артерии пальцев и собственные ладонные нервы пальцев.

Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев

Рис. 70. Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев.

Под фасцией ладони располагаются внутреннее, срединное и наружное фасциальные ложа, разделенные межмышечными перегородками. В середине, позади ладонного апоневроза, находится срединное фасциальное ложе, или пространство. Оно ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; с медиальной стороны — внутренней межмышечной перегородкой, идущей от стыка ладонного апоневроза с фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца, к V пястной кости; сзади — участком ладонной межкостной фасции, лежащей медиальнее III пястной кости и покрывающей спереди межкостные мышцы (фасция идет от передней поверхности дистальных костей запястья вверху к lig. metacarpeum transversum profundum внизу); с латеральной стороны — наружной межмышечной перегородкой, покрывающей спереди мышцу, приводящую большой палец кисти, и начинающейся, как и мышца, от III пястной кости. Латерально передняя и задняя стенки сходятся и рыхло прикрепляются друг к другу. Сухожилиями сгибателей пальцев с червеобразными мышцами, окутанными общей фасциальной оболочкой, срединное фасциальное ложе ладони делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном отделе ложа, в клетчатке, непосредственно под‘ладонным апоневрозом, располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и позади нее—ветви срединного нерва. Последние направляются вперед совместно с общими ладонными пальцевыми артериями в межфасциальные каналы. Эти каналы являются продолжением поверхностного отдела срединного ложа ладони в дистальном направлении; посредством их клетчатка поверхностного и глубокого отделов срединного фасциального ложа ладони сообщается через комиссуральные отверстия с клетчаткой межпальцевых промежутков и подкожной клетчаткой дистального отдела ладони. В этих же каналах позади сосудов и нервов окутанные фасцией (продолжение общей фасциальной оболочки) располагаются дистальные отделы червеобразных мышц. Последние в количестве четырех начинаются еще в пределах срединного фасциального ложа от латеральных краев сухожилий глубокого сгибателя пальцев и, направляясь вперед по межфасциальным каналам, переходят на тыльную поверхность II—V проксимальных фаланг, к которым и прикрепляются. При флегмоне срединного ложа ладони по ходу червеобразных мышц могут образовываться гнойные затеки на тыле проксимальных фаланг.

Клетчаточные пространства ладони

Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди.

Похожие материалы:

Тыл кисти

Суставы кисти

Верхняя конечность

Дельтовидная область

   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!