ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Границы, отделяющие верхнюю конечность от шеи, груди и спины, проходят: вверху — по ключице и акромиону (граница с шеей), спереди — по sulcus deltoideopectoralis (граница с подключичной областью), сзади — по sulcus deltoideus posterior (граница с лопаточной областью) и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины (граница с подмышечной областью).


На свободной верхней конечности, состоящей из плеча, локтя, предплечья и кисти, выделяют следующие области: дельтовидную область, переднюю и заднюю области плеча, переднюю и заднюю области локтя, переднюю и заднюю области предплечья, ладонь и тыл кисти.

Описание верхней конечности ведется при определенном положении, принятом за исходное: она вытянута вдоль туловища и находится в положении супинации, т. е. ладонь ее обращена кпереди, лучевой, или латеральный край предплечья, — кнаружи, локтевой, или медиальный край предплечья, — кнутри.

Области верхней конечности

Рис. 1. Области верхней конечности и границы между ними.

Форма верхней конечности весьма изменчива и зависит от возраста, пола, типа телосложения, профессии и от общего состояния организма. Отношение длины туловища к длине верхней конечности с возрастом меняется, составляя у новорожденного 1:1, у 4-летнего ребенка 1 : 1,5, у 16-летнего 1 : 1,3, у взрослого 1 : 1,33. У женщин лучше выражена подкожная жировая клетчатка, что придает конечности более сглаженные, округлые формы. У мужчин клетчатка менее развита и под кожей, особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов, отчетливо определяется рельеф мышц. Людям долихоморфного телосложения свойственны длинные верхние конечности, брахиморфного — короткие. Специфика профессии и спорта отражается на строении скелета верхней конечности и особенно кисти. Эти изменения в зависимости от продолжительности и величины механической нагрузки на конечность носят приспособительный характер и выражаются в утолщении компактного костного вещества, в увеличении ширины и длины кости.

 ориентиры верхней конечности

Рис. 2. Внешний вид и ориентиры верхней конечности.
1 — digitus medius; 2 — index; 3 — pollex; 4 — metacarpus; 5, 32 — m. brachioradialis; 6 — acromion; 7 — digiti manus; 8 — digitus anularis; 9 — digitus minimus; 10 — palma manus; 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13 — carpus; 14 — tendo m. palmarislongi; 15, 31—facies anteriorantebra-chii; 16 — m. flexor carpi ulnaris; 17 — epicondylus medialis humeri; 18 — tendo m. bicipitis brachii; 19 — sulcus bicipitalis medialis; 20 — m. biceps brachii; 21 — fades medialis brachii; 22 — m. triceps brachii; 23 — sulcus deltoideopectoralis; 24 — m. deltoideus; 25 — m. pectoralis major; 26 — spina scapulae; 27 — processus styloiedeus ulnae; 28 — facies lateralis brachii; 29 — margo medialis (ulnaris) antebrachii; 30 — sulcus bicipitalis lateralis; 33, 38 — facies posterior brachii; 34 — tendines mm. extensoris pollicis brevis и adductoris pollicis longi; 35 — «анатомическая табакерка»; 36, 48 — tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — sulcus deltoideus posterior; 39, 46 — m. extensor carpi radialis longus; 40 — olecranon; 41 — m. extensor carpi radialis brevis; 42 — m. extensor carpi ulnaris; 43 — m. extensor digitorum; 44 — m. extensor digiti minimi; 45 — margo lateralis (radialis) antebrachii; 47 — processus styloideus radii; 49 — tendines m_ extensoris digitorum; 50 — facies radiales digitorum; 51 — caput longum m. tridpitis brachii; 52 — facies posterior antebrachii; 54 — dorsum manus; 55 — facies ulnares digitorum.

Форма верхней конечности в общем может быть охарактеризована как цилиндрическая. Плечо напоминает собой сдавленный с боков цилиндр, несколько более широкий в задних отделах. В области локтя конечность уплощена спереди назад. Предплечье напоминает суживающиися и уплощающийся книзу конус. Кисть еще более уплощается и расширяется в поперечном направлении. Пальцы по форме цилиндрические.

Кожа верхней конечности, за исключением ладонной поверхности кисти и пальцев, имеет волосистый покров, который лучше выражен на тыльной поверхности, особенно предплечья. В толще кожи имеются потовые и сальные железы. Кожа ладонной поверхности содержит только потовые железы. На плече и предплечье кожа более толстая на тыльных поверхностях. На ладонной поверхности кисти и пальцев значительно развиты все слои кожи, особенно роговой слой, насчитывающий, например, на дистальной фаланге более 100 рядов клеток. Подвижность кожи не везде одинакова и зависит от рыхлости подкожной клетчатки и связи кожи с подлежащими фасциями. Кожа подвижна и легко берется в складку в области плеча, предплечья и локтя. Наиболее подвижна кожа в задней области локтя и на тыльной стороне кисти. Малоподвижна кожа в дельтовидной области и менее всего — на ладони благодаря наличию соединительнотканных тяжей, идущих от кожи ладони к апоневрозу и собственной фасции.

Линии натяжения кожи, зависящие от расположения в коже эластических и коллагеновых волокон, показаны на рис. 3.

Подкожная жировая клетчатка на верхней конечности развита различно. Она пронизана соединительнотканными пучками и имеет дольчатое строение. В большинстве областей конечности клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя.

Линии натяжения кожи человека.

Рис. 3. Линии натяжения кожи человека.

Собственная фасция со всех сторон покрывает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки верхней конечности. Срастаясь с надкостницей поверхностно расположенных костей (например, с надмыщелками плечевой кости, с задней поверхностью локтевой кости и т. п.), соединяясь с костями межмышечными перегородками, отдавая отроги между группами мышц, отдельными мышцами или мышечными пучками, охватывая сосудисто-нервные пучки, фасции верхней конечности образуют вокруг мышц, сосудов и нервов фасциальные футляры и являются, таким образом, соединительнотканным мягким опорным скелетом.

Соединительнотканные образования верхней конечности представлены фасциями, апоневрозами и клетчаткой. Трансформация соединительной ткани в те или иные образования зависит в первую очередь от функции мускулатуры, от пола и возраста. Там, где существует самостоятельное движение, существует и фасция; чем сильнее выражено это движение, тем сильнее развита фасция. В местах, где от фасции начинаются мышцы (например, в области локтя) или где она противостоит сильному мышечному давлению (например, в области retinaculum flexorum и ехtensorum), фасция принимает апоневротический характер. Соединительнотканные пучки в фасциях ориентированы поперечно, продольно и косо к длиннику сокращающейся мышцы. Из них постоянными и главными являются поперечно ориентированные, а затем косые, хорошо видимые простым глазом пучки волокон. При атрофии мышцы атрофируется в той или иной степени и покрывающая ее фасция.

Важное практическое значение имеют фасциальные сосудисто-нервные влагалища. В своей работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «Отыскание артерии только тогда может быть произведено с точностью и основательностью, когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и проч., известны хирургу самым точным образом. В этом труде Н. И. Пирогов сформулировал три основных закона построения сосудистых влагалищ, суть которых сводится к следующему. Закон первый. Все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью и стоят в связи с фасциями; на конечностях они всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ и могут рассматриваться как удвоение этих стенок. Закон второй. Сосудистые влагалища имеют призматическую форму; основание призмы обращено вперед, а вершина — назад. Основание обыкновенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается с глубоким листком мышечного влагалища. Каждое сосудистое влагалище разделяется перегородками на несколько отделов, в которых помещается артерия, сопровождающая ее вена и нерв. Вершина призматического сосудистого влагалища сливается с надкостницей кости или непосредственно, если артерия лежит близко к кости, или соединяется с надкостницей или с суставной сумкой или межкостной мембраной посредством фиброзного отростка или межмышечной перегородки.

В фасциальных футлярах между мышцами, между мышцами и фасциями и между мышцами и костью, вдоль сосудов и нервов образуются щели и пространства, выполненные клетчаткой, которые могут быть местами распространения и скопления гноя и крови в результате травмы или гнойной инфекции. Знание строения фасциальных вместилищ необходимо для правильного оперативного вмешательства, а также для успешного проведения футлярной анестезии по А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому.
Мышцы свободной верхней конечности топографически могут быть разделены на передние и задние мышцы плеча, предплечья и кисти, а в пределах этих групп — на поверхностные и глубокие. Функционально они подразделяются на мышцы—сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы, отводящие и приводящие.

Артерии верхней конечности

Рис. 4. Артерии верхней конечности (рентгенограммы).

Артерии верхней конечности происходят из системы a. subclavia, отходящей справа от плече-головного ствола, слева от дуги аорты. На уровне нижнего края ключицы a. subclavia переходит в a. axillaris, ветви которой — аа. circumflexae humeri anterior и posterior и иногда начинающиеся от подмышечной артерии или ее ветвей a. profunda bracchii и a. collaterals ulnaris superior — принимают участие в кровоснабжении плеча и дельтовидной области2. Подмышечная артерия дистальнее нижне-наружного края большой грудной мышцы продолжается как a. brachialis, от которой начинаются: на уровне верхней трети плеча — a. profunda brachii, делящаяся в плече-мьшечном канале на аа. collaterales radialis и media, на уровне верхней или средней трети плеча — a. collateralis ulnaris superior, и на уровне нижней трети плеча — a. collateralis ulnaris inferior. Приблизительно на границе области локтя и предплечья плечевая артерия делится на аа. radiali s и ulnari s. От первой из них вскоре начинается a. recurrens radialis, от второй — a. recurrens ulnaris, делящаяся на г. anterior и г. posterior, и a. interossea communis, отдающая аа. interosseae anterior и posterior, a. mediana и a. interossea recurrens. В области локтевого сустава анастомозирующие друг с другом возвратные и окольные артерии образуют его артериальную сеть (rete articulare cubiti). В дистальной части предплечья от локтевой и лучевой артерий отходят rr. carpei palmares и rr. carpei dorsales, которые, анастомозируя между собой и с ветвями передней межкостной артерии, образуют на поверхности суставов запястья артериальные сети: rete carpi palmare и rete carpi dorsale. От тыльной артериальной сети запястья начинаются аа. metacarpeae dorsales, делящиеся на аа. digitales dorsales. Конечная часть локтевой артерии, соединяясь с г. palmaris superficialis лучевой артерии, образует arcus palmaris superficialis, от которой начинаются аа. digitales palmares communes, делящиеся на аа. digitales palmares proprii. Конечная часть лучевой артерии, соединяясь с г. palmaris profundus локтевой артерии, образует arcus palmaris profundus, от которой отходят аа. metacarpeae palmares, анастомозирующие с общими ладонными пальцевыми артериями и отдающие гг. регforantes, которые соединяются с тыльными пястными артериями. Артерии верхней конечности проявляют большую индивидуальную изменчивость, что, очевидно, является отражением сложности ее фило- и онтогенеза.
На всем протяжении верхней конечности от основных артерий и их ветвей отходят многочисленные ветви к мышцам, их сухожилиям, к синовиальным и фиброзным влагалищам, к нервам и сосудам, к коже, фасциям и клетчатке, к надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные по калибру сосуды отходят обычно к мышцам. Они вступают в мышцу с наиболее защищенной стороны, обращенной или к соседней мышце, или к сосудисто-нервному пучку, совместно с нервами или самостоятельно через сосу-дисто-нервные или сосудистые ворота, чаще в верхнюю или среднюю и реже в нижнюю треть мышечного брюшка. Число вступающих в мышцу ветвей от той или иной артерии индивидуально и колеблется в значительных пределах, причем имеются основные и второстепенные источники питания. В мышце сосуды делятся на ветви от 2-го до 6-го порядка по магистральному, редко по рассыпному типу, образуя большое количество анастомозов как внутри, так и вне мышцы. Количество сосудов, входящих в мышцу, превышает число входящих в мышцу нервов. Ход крупных артерий (1-го и 2-го порядка) не совпадает с направлением мышечных волокон, сосуды 3-го и большего порядков идут параллельно мышечным волокнам, образуя узкопетлистую сеть.

В сухожилия артерии вступают постоянно со стороны мышечного брюшка и со стороны надкостницы у места прикрепления сухожилия. Веточки от близлежащих артерий, сосудистых сетей нервов, суставов и синовиальных влагалищ являются непостоянными источниками питания сухожилий. На поверхности и в толще сухожилия питающие его артерии образуют анастомозирующие между собой сети.

Артерии кожи и подкожной клетчатки руки

Рис. 5. Артерии кожи и подкожной клетчатки руки (рентгенограмма). Кожа снята задним срединным разрезом.

Артерии, питающие стенки артерий и вен, анастомозируя друг с другом, образуют вокруг сосудов периартериальные и перивенозные сети в виде муфт, по которым может осуществляться и окольное кровообращение. Артерии, снабжающие нервы, на поверхности нерва или в толще его Т-образно делятся и сопровождают нерв. При этом большинство сосудов располагается в эпиневрии, меньше их — в эндоневрии и совсем мало — в периневрии.

Артерии кожи, начинаясь обычно от ветвей 1-го порядка и от мышечных ветвей (редко от магистральных сосудов), выходят в подкожную клетчатку в промежутках между мышцами или группами мышц, что следует учитывать при выкраивании лоскутов для кожной пластики. В подкожной клетчатке сосуды звездообразно ветвятся и, многократно анастомозируя друг с другом, образуют сеть. В проксимальных отделах руки кожные артерии крупнее, а сеть, образуемая ими, более крупнопетлистая, чем в дистальных отделах конечности, где количество сосудов больше, а диаметр их меньше.
Вокруг суставов артерии образуют на поверхности и в толще суставной капсулы богатые сети анастомозов, играющие немаловажную роль в окольном кровообращении конечности.
Поверхностные вены верхней конечности начинаются мелкими анастомозирующими между собой венами, расположенными в подкожной клетчатке фаланг пальцев. На ладонной поверхности эти вены продолжаются в подкожную сеть мелких вен кисти, из которых образуется v. mediana antebrachii. В эту же подкожную сеть впадают мелкие вены кожи. На тыльной поверхности кисти более крупные подкожные вены тыльной поверхности пальцев образуют у основания проксимальных фаланг венозные дуги (arcus venosi digitales, BNA), слияние которых образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales. Последние соединяются и в виде V. cephalica и v. basilica переходят на переднюю поверхность предплечья. Первая из них огибает лучевой, а вторая — локтевой край предплечья. На предплечье обе эти вены анастомозируют с V. mediana antebrachii, которая может быть одиночной (53%), двойной (32%) и тройной (9%). В локтевой области вены чаще всего (68,6%) соединяются срединным анастомозом (v. mediana cubiti), идущим косо, в направлении снизу вверх, с лучевой стороны на локтевую. Этот анастомоз может отсутствовать (5,6%) или быть двойным (4,7%). Если v. mediana antebrachii делится на две вены, то та из них, которая впадает в V. cephalica, называется v. mediana cephalica, а впадающая в v. basilica — v. mediana basilica. На плече v. cephalica идет в sulcus bicipitalis lateralis или по латеральному краю двуглавой мышцы плеча, а затем проникает под собственную фасцию и по sulcus deltoideopectoralis достигает trigonum deltoideopectorale, где прободает fascia clavipectoralis, и впадает в v. axillaris. V. basilica на плече проходит в фасциальном канале, образованном расщеплением собственной фасции плеча, и в верхней трети плеча или в подмышечной области впадает в плечевую вену.

Похожие материалы:

Дельтовидная область

Плечевой сустав

Плечо

Передняя область плеча

   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!