ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА

Regio brachii anterior

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Подкожная клетчатка, выраженная индивидуально, разделена поверхностной фасцией на два слоя. Между кожей и поверхностной фасцией расположены тонкие соединительнотканные перегородки, образующие ячейки, заполненные дольками жира. Поверхностная фасция связана с собственной фасцией рыхло, это позволяет легко смещать кожу, особенно на медиальной поверхности плеча. В поверхностном слое подкожной клетчатки располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Крупные подкожные вены, кожные артерии и нервы располагаются в глубоком слое клетчатки между поверхностной фасцией и собственной фасцией плеча. Кожные артерии образуют в подкожной клетчатке сеть.

В sulcus bicipitalis lateralis или на боковой поверхности двуглавой мышцы плеча, в расщеплении поверхностной фасции, располагается v. cephalica. Приняв на плече ряд мелких вен, v. cephalica переходит в дельтовидно-грудную борозду, а затем в одноименный треугольник, где прободает ключично-грудную фасцию и вливается в подмышечную вену. V. basilica, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья, располагается поверх собственной фасции только в нижней трети плеча, затем она идет в фасциальном канале, а в верхней половине плеча переходит в общее фиброзное влагалище плечевого сосудисто-нервного пучка, где сливается с vv. brachiales. Располагается v. basilica позади медиального края двуглавой мышцы плеча на расстоянии 0,5—1,5 см.

 

Сосуды и нервы

Рис. 19. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между кожей и поверхностной фасцией (2/3).


Кожа латеральной поверхности области иннервируется вверхуn. cutaneus brachii lateralis superior из n. axillaris, внизу п. cutaneus brachii lateralis inferior из n. radialis. Кожа медиальной поверхности области иннервируется n. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus brachii medialis. Последний начинается в подмышечной области от fasciculus medialis плечевого сплетения одним или двумя корешками на одном уровне с медиальным кожным нервом предплечья или на 0,5—2,5 см выше него (редко нерв начинается от медиального кожного нерва предплечья). Нерв направляется вниз, располагаясь рядом с медиальным кожным нервом предплечья, и в области верхней границы плеча прободает фасцию плеча и выходит в глубокий слой подкожной клетчатки. На плече одна, реже две ветви нерва направляются вниз, иннервируя кожу передне-медиальной и медиальной поверхности плеча. Кожа передне-и задне-медиальной поверхности плеча в нижней трети плеча иннервируется ветвями n. cutaneus antebrachii medialis. На плече этот нерв вверху идет в общем фиброзном влагалище, располагаясь позади срединного нерва и спереди от локтевого нерва, а затем переходит в фасциальный канал, в котором на различных уровнях делится на две—три ветви, разнообразно расположенных по отношению к V. basilica. В нижней трети плеча нерв выходит из фасциального канала и лежит поверх собственной фасции в глубоком слое подкожной клетчатки. В дистальной части плеча нерв проецируется по линии, проведенной от середины подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча и медиальным надмышелком плечевой кости. На плече медиальные кожные нервы плеча и предплечья могут соединяться между собой и с nn. intercostobrachiales, которые могут иннервировать значительную часть медиальной поверхности плеча.

Фасция плеча, fascia brachii, футляром охватывает мышцы и сосудисто-нервные пучки плеча. Фасция плеча дает латеральную и медиальную межмышечные перегородки плеча, связанные с плечевой костью. В результате на плече образуются переднее и заднее костно-фиброзные вместилища. Septum intermusculare brachii laterale, рыхлая вверху и плотная и прочная внизу, располагается на протяжении от дельтовидной бугристости до наружного надмыщелка плечевой кости. Позади латеральной перегородки лежит трехглавая мышца плеча, спереди — вверху плечевая мышца, а ниже нее — плече-лучевая. В средней трети плеча, переходя из заднего костно-фиброзного ложа в переднее, перегородку прободает лучевой нерв. Вокруг нерва на протяжении 1,5—2 см перегородка образует нечто вроде влагалища.

Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча

Рис. 20. Сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча, расположенные между поверхностной фасцией и фасцией плеча (2/3).


Septum intermusculare brachii mediale прикрепляется ко всей медиальной поверхности плечевой кости вплоть до медиального надмыщелка. Расщепленная поверхностная (медиальная) часть проксимального отдела перегородки образует влагалище сосудисто-нервного пучка плеча, глубокая (латеральная) часть располагается между мышцами: кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и позади клювовидноплечевой и плечевой мышц. Дистальная часть перегородки плотная и прочная, она служит местом начала плечевой и трехглавой мышц.

Переднее костно-фиброзное ложе глубоким фасциальным листком, расположенным во фронтальной плоскости и связанным с фасцией плеча по краям двуглавой мышцы плеча, делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном фасциальном вместилище лежит двуглавая мышца плеча, в глубоком костнофасциальном влагалище находится клювовидноплечевая и плечевая мышцы. В обоих вместилищах между глубоким фасциальным листком и мышцами имеется рыхлая клетчатка. Латеральная часть глубокого фасциального листка вверху соединяется с фасцией дельтовидной мышцы, а ниже — с фасцией плеча. Медиальная часть глубокой фасции расщепляется на два листка, принимая участие в образовании межфасциального ложа для плечевого сосудисто-нервного пучка. Передний листок располагается спереди от сосудисто-нервного пучка и соединяется с фасцией плеча; задний листок, покрывая с медиальной стороны плечевую мышцу, соединяется с медиальной межмышечной перегородкой плеча.

Мышцы, сосуды и нервы

Рис. 21. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча (2/3).


По данным, сосудисто-нервный пучок плеча (плечевые артерия, вены и срединный нерв) проходит в межфасциальном ложе, медиальной стенкой которого является фасция плеча, а другие стенки образуются фасциями мышц, прилежащйх к пучку. В верхней трети плеча передней стенкой ложа является фасция клювовидно-плечевой мышцы, задней — фасция трехглавой мышцы плеча, форма ложа треугольная. В средней трети плеча передней стенкой ложа является глубокая пластинка собственной фасции, латеральной — фасция плечевой мышцы, задней — медиальная межмышечная перегородка, форма ложа четырехугольная. В нижней трети плеча ложе образовано отрогами фасции плеча и имеет овальную форму. Внутри межфасциального ложа, связанное с ним толстыми соединительнотканными волокнами или рыхло, располагается общее фиброзное влагалище, охватывающее футляром весь плечевой сосудистонервный пучок. От футляра внутрь отходят перегородки, образующие для каждого сосуда и нерва собственные фиброзные влагалища, связанные в свою очередь с адвентицией сосудов или эпиневрием нервов тонкими перекрещивающимися соединительнотканными волоконцами, имеющими радиальное направление в паравазальных щелях и без определенной ориентации в параневральных.

Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча

Рис. 22. Мышцы, сосуды и нервы переднемедиальной поверхности плеча.

Собственные фиброзные влагалища являются замкнутыми футлярами. Локтевой, лучевой и мышечно-кожный нервы и идушие с ними сосуды не имеют общих фиброзных влагалищ, а располагаются в расщеплениях фасции плеча и ее производных. Вне влагалища сосудисто-нервного пучка, отделенные от него перегородкой, в фасциальном канале, образованном расщеплением фасции плеча, идут v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, окруженные клетчаткой. В канале могут встречаться лимфатические узлы. Длина канала в среднем 9—11 см.

сосуды нервы и двуглавая мышца плеча

Рис. 23. Поверхностные сосуды нервы и двуглавая мышца плеча; вид спереди.

Мышцы. М. biceps brachii начинается двумя головками: caput breve от клювовидного отростка лопатки и caput longum от надсуставного бугорка лопатки и, пересекая плечевой и локтевой суставы, прикрепляется к tuberositas radii. М. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки и, пересекая плечевой сустав с медиальной стороны, прикрепляется к медиальной поверхности плечевой кости несколько ниже crista tuberculi minoris. М. brachialis начинается двумя зубцами от передней полуокружности плечевой кости ниже прикрепления дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц и, пересекая локтевой сустав спереди, прикрепляется к tuberositas ulnae. Мышцы сгибают плечо и предплечье.
Сосудисто-нервный пучок передней области плеча (а. и vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и v. basilica) в верхней трети плеча лежит в общем фиброзном влагалище. В направлении к нижним отделам области сосудисто-нервный пучок плеча распадается на три обособленные группы: 1) срединный нерв и плечевые артерия и вены; 2) медиальнее и сзади них V. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis; 3) еще более кзади п. ulnaris и сопровождающие его а. и v. collaterals ulnares supe-riores. В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок располагается позади и медиально от клювовидно-плечевой мышцы. В средней и нижней трети плеча такие же взаимоотношения с медиальным краем двуглавой мышцы плеча сохраняют срединный нерв и плечевые артерия и вены.

Сосуды и нервы передней области плеча

Рис. 24. Сосуды и нервы передней области плеча; вид спереди.

Взаимоотношения элементов плечевого сосудисто-нервного пучка изменчивы. В верхней трети плеча чаще встречаются следующие взаимоотношения: спереди располагается срединный нерв, позади него — плечевые артерия и вены, медиальнее артерии или медиальнее и кзади от нее лежат медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica. Локтевой нерв расположен латеральнее или позади v. basilica.

В средней трети плеча срединный нерв лежит спереди или спереди и медиально от плечевой артерии. Медиально или сзади и медиально от них в фасциальном канале находятся v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья или его ветви. Локтевой нерв расположен позади v. basilica. Здесь локтевой нерв и сопровождающие его сосуды прободают задний листок медиальной межмышечной перегородки и переходят из влагалища сосудистонервного пучка в заднее костно-фиброзное ложе плеча, в котором располагаются на медиальной головке трехглавой мышцы плеча и направляются вниз к sulcus п. ulnaris медиального над-мыщелка плечевой кости.

В нижней трети плеча срединный нерв ложится медиальнее плечевой артерии, V. basilica с медиальным кожным нервом предплечья выходит в подкожную клетчатку, располагаясь позади и медиальнее плечевого сосудисто-нервного пучка. Если срединный нерв пересекает плечевую артерию сзади (встречается в 5% случаев), то в верхней трети плеча он лежит латеральнее плечевой артерии, в средней трети — сзади, в нижней — с медиальной стороны артерии.

N. musculocutaneus (С5—С7) может иметь различное начало — от передних ветвей truncus superior или medius плечевого сплетения или даже от срединного нерва в средней трети плеча. Чаще же этот нерв (в 82% случаев) отходит от fasciculus lateralis plexus brachialis в подмышечной впадине и, пройдя через толщу клювовидно-плечевой мышцы, направляется вниз и латерально, располагаясь между двуглавой мышцей плеча и плечевой мышцей, которые он иннервирует, в толще глубокого листка фасции плеча. Он лежит латеральнее плечевой артерии и срединного нерва и, постепенно от них удаляясь, иннервирует мышцы передней области плеча, отдавая одну—две и более ветвей, вступающих преимущественно в среднюю треть каждой мышцы, где, таким образом, наблюдается наибольшая концентрация нервных элементов. Редко мышечно-кожный нерв отсутствует, а его ветви к мышцам и латеральный кожный нерв предплечья самостоятельно возникают из срединного нерва (два собственных наблюдения). Совместно с нервами или самостоятельно, превышая число нервов в 2—3 раза, в мышцы проникают сосуды. Место вхождения сосудов и нервов в мышцу (сосудисто-нервные ворота) вытянуто вдоль длинной оси мышцы. Наибольшая концентрация ворот наблюдается в средней трети мышцы. Между мышечно-кожным и срединным нервами на всем протяжении плеча (чаще в средней трети) в 1/з случаев наблюдаются связи. Соединения между срединным и локтевым, локтевым и лучевым нервами встречаются редко. Соединения лучевого нерва с другими нервами на плече носят характер «ложного анастомоза». Мышечно-кожный нерв дает латеральный кожный нерв предплечья.

N. meaianus (Св—ТЬг) образуется соединением radix medialis и radix lateralis из медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Вилка (соединение корней нерва) может быть простой, двойной, тройной, четверной и сложной. Нерв чаще всего (в 91,5% случаев, образуется в пределах trigonum subpectorale, в подмышечной ямке, реже, на протяжении всего плеча вплоть до локтевой ямки. На плече от латерального края срединного нерва в случаях отсутствия или низкого начала кожномышечного нерва могут отходить ветви к клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышцам, а в нижней трети плеча от медиального края нерва может начинаться ветвь к плечевой головке круглого пронатора.

Варианты деления плечевой артерии

Варианты деления плечевой артерии

Рис. 25. Варианты деления плечевой артерии.
1 — a. axillaris; 2 — a. subscapularis; 3 — a. circumflcxa humeri anterior; 4 — a. circumflexa humeri posterior; 5 — a. brachialis; 6 — a. collateralis ulnaris superior; 7 — a. collateralis ulnaris inferior; 8 — a. recurrens radialis; 9 — a. radialis; 10 — a. recurrens ulnaris; 11 — a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 — a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 — a. ulnaris; 14 — a. interossea communis; 15 — a. interossea anterior; 16 — a. mediana; 17 — a. interossea posterior; 18 — a. profunda brachii; 19 — a. collateralis media; 20 — a. collateralis radialis; 21 — a. ulnaris superficial is; 22 — a. circumflexa humeri posterior, отходящая от a. profunda brachii; 23 — a. interossea recurrens; 24 — общий ствол a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior и posterior, a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior; 25 — общий ствол a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior и posterior и a. profunda brachii; 26 — n. musculocutaneus; 27 — n. medianus; 28 — n. ulnaris; 29 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 — r. muscularis; 31 — n. radialis.

N. ulnaris (С7—С8) формируется в подмышечной ямке из медиального пучка плечевого сплетения и в ряде случаев получает ветвь («наружная ножка») от латерального пучка. Иногда медиальный пучок не делится на локтевой нерв и медиальный корень срединного нерва, а сливается с латеральным корнем срединного нерва, образуя общий ствол срединного и локтевого нервов. Такой общий ствол может далеко распространяться в дистальном направлении и делиться лишь на границе средней и нижней трети плеча. В нижней трети плеча локтевой нерв может отдавать ветви к капсуле локтевого сустава.

распил правого плеча

Рис. 26. Поперечный распил правого плеча на границе с подмышечной впадиной; вид снизу

Поперечные распилы правого плеча

Рис. 27. Поперечные распилы правого плеча в верхней (А) и средней (Б) трети; вид на распилы снизу

Поперечные распилы правого плеча в нижней трети

Рис. 28. Поперечные распилы правого плеча в нижней трети (А) и на границе плеча и локтя (Б); вид на распилы снизу.

A. brachialis является продолжением подмышечной артерии и на плече располагается в sulcus bicipitalis medialis вдоль задне-медиальных краев клювовидно-плечевой и двуглавой мышц плеча. Довольно часто на плече встречается высокое деление плечевой артерии или даже отхождение локтевой артерии от подмышечной артерии. В этих случаях срединный нерв на плече на том или ином протяжении сопровождается локтевой и лучевой артериями, от которых отходят ветви, принадлежащие плечевой артерии. Ветви плечевой артерии могут отходить самостоятельно и общими стволами, по магистральному и рассыпному типу. A. profunda brachii может начинаться от плечевой или подмышечной артерии, самостоятельно или общим стволом с другими артериями. Сопровождая лучевой нерв, артерия направляется в canalis humeromuscularis задней области плеча. A. collateralis ulnaris superior отходит от задне-медиальной стороны плечевой артерии, чаще в пределах верхней средней четверти плеча, реже выше или ниже этого уровня. Артерия направляется вниз и назад, располагаясь впереди от сопровождаемого ею локтевого нерва. A. collateralis ulnaris inferior начинается от задне-медиальной стороны плечевой артерии в нижней трети плеча и направляется вниз по передней поверхности плечевой мышцы. На протяжении плеча от плечевой артерии и ее ветвей отходят кожные и мышечные артериальные ветви. Последние, вступают в клювовидно-плечевую мышцу с задней поверхности, в короткую головку двуглавой мышцы плеча у ее латерального края, а в длинную головку — у медиального края задней поверхности этой мышцы. В плечевую мышцу сосуды вступаю со стороны медиальной поверхности мышцы. Варианты ветвления плечевой артерии и ее взаимоотношений со срединным нервом показаны на рис. 25. V v. brachiales, обычно в числе двух, различно располагаются по отношению к артерии; сопровождая ее, они продолжаются в v. axillaris. С v. basilica плечевые вены сливаются на плече или в подмышечной впадине. Мелкие артерии на плече чаще сопровождает одна вена, крупные — две вены.

Костную основу области образует диафиз плечевой кости, к которому прикрепляются с медиальной и латеральной стороны меж-мышечные перегородки, спереди—клювовидноплечевая и плечевая мышцы, сзади начинаются медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча. В диафиз плечевой кости проникают сосудисто-нервные пучки со стороны медиальной поверхности в средней трети или на границе средней и нижней трети кости, в области плечевой мышцы или медиальной межмышеч-ной перегородки, а со стороны задней поверхности — на границе верхней и средней трети кости, в зоне расположения лучевого нерва и глубокой артерии плеча. Латеральная поверхность плечевой кости почти лишена диафизарных сосудов и нервов и поэтому наиболее удобна для доступов. В надкостнице плечевой кости заложен хорошо развитый нервный аппарат. Основная масса нервов в надкостницу проникает в местах фиксации мышц, сухожилий, межмышечных перегородок, капсул суставов, в зонах роста кости. Нервы идут в основном вдоль кости самостоятельно или в сопровождении сосудов.

Похожие материалы:

Задняя область плеча

Локоть

Передняя область локтя

Задняя область локтя


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!