ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Давление, под которым вытекает ликвор при поясничном проколе, может быть определено инструментально при помощи манометра, а также с помощью капиллярной трубки.

Установлено, что давление цереброспинальной жидкости при лежачем положении больного в поясничном отделе субарахноидального пространства равно 150—200 мм вод. ст.; в большой цистерне мозга давление такое же, в желудочках — 70—100 мм вод. ет. В сидячем положении больного давление ликвора в поясничном отделе субарахноидального пространства равно 250—400 мм вод. ст., в грудном отделе — 60—150 мм, в цистерне держится отрицательное давление.

Патологическое понижение давления ликвора встречается иногда при сотрясении мозга и при переломах основания черепа. Понижение давления связывают с угнетением секреции сосудистого сплетения. Понижение давления ликвора может быть также одним из проявлений обезвоживания организма, например, при некоторых острых инфекциях, интоксикациях.

Патологическое повышение давления ликвора — частый признак опухоли головного мозга, менингита, мозговой водянки. Повышение внутричерепного давления может зависеть от гиперпродукции цереброспинальной жидкости в связи с патологическим процессом, раздражающим сосудистое сплетение (как это имеет место при менингите), от недостаточного всасывания жидкости пахионовыми грануляциями вследствие повышения давления в венозной системе или вследствие болезненных изменений в самих пахионовых грануляциях. Наконец, гипертензия может быть обусловлена наличием какого-нибудь препятствия на пути движения жидкости. Давление, под которым вытекает жидкость, может колебаться и под влиянием различных динамических факторов и даже психических моментов (испуг, радость и т. д.).

Цвет. Нормальная жидкость бесцветна. При опухолях спинного мозга нередко наблюдается ксантохромия — желтоватое окрашивание жидкости. Гораздо реже ксантохромия встречается при опухолях головного мозга и некоторых менингитах. При гнойных менингитах ликвор иногда приобретает зеленоватый оттенок. Красноватый цвет имеет геморрагический ликвор.

В таких случаях приходится решать вопрос, зависит ли геморрагический характер ликвора от случайной примеси крови вследствие ранения сосуда во время пункции или же он связан с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство либо с геморрагическим менингитом. Если кровь примешалась к ликвору случайно, ее будет много в первой пробирке, в следующей — меньше, а в третьей — четвертой пробирке можно получить совершенно бесцветный ликвор. При субарахноидальной геморрагии ликвор окрашен более или менее равномерно во всех порциях. Кроме того, при стоянии пробирки с ликвором случайно примешавшаяся кровь свернется, осядет на дно, а над ней образуется столбик прозрачной, совершенно бесцветной жидкости. При патологическом содержании крови в ликворе жидкость над осадком хотя и будет прозрачной, но все же будет окрашена в желтоватый или красный цвет.

Прозрачность. Цереброспинальная жидкость здорового человека совершенно прозрачна. При гнойных менингитах она мутна. При туберкулезном менингите жидкость оиалесцирует и редко бывает заметно помутневшей.

Белок. При многих патологических процессах содержание белковых веществ в ликворе повышается. Для установления факта патологического увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости предложен ряд реакций: реакция Нонне—Апельта (реактив—насыщенный раствор сернокислого аммония), реакция Панди (реактив — насыщенный раствор карболовой кислоты), реакция Вейхбродта (реактив — раствор сулемы 1:1000). По быстроте появления и по интенсивности мути различают реакцию слабую (+), среднюю ( + +) и сильную (+ + +). Следует заметить, что в настоящее время указанные белковые реакции почти полностью утратили свое значение в клинической практике.

Общее количество белка ликвора определяется по методу Робертса—Стольникова—Брандберга. Метод основан на том, что если в жидкости находится белок в количестве 0,033 г на 1000г, то при соприкосновении с азотной кислотой такая жидкость дает кольцо мути, как при реакции Геллера на содержание белка в моче. Реактивом служит крепкая азотная кислота. Для разведения исследуемой цереброспинальной жидкости пользуются физиологическим раствором. Метод очень прост и удобен.

Увеличение общего количества белка в ликворе (свыше 0,33 г на 1000 г или, что то же, свыше 33 мг%) наблюдается при самых разнообразных органических заболеваниях нервной системы. Особенно резко повышается белок при опухолях спинного мозга.

Метод Раво. Плеоцитоз может быть приблизительно определен и без сосчитывания форменных элементов ликвора в камере — по так называемому французскому методу Раво. Определяют количество клеток в одном поле зрения мазка, приготовленного из осадка жидкости после центрифугирования.

Большая примесь крови к цереброспинальной жидкости делает ее непригодной для определения цитоза. Если же крови немного, то счет клеточных элементов производят таким образом. В один смеситель для белых кровяных телец набирают до метки 1 физиологический раствор и дополняют до метки 11 исследуемой жидкостью; в другой такой же смеситель набирают до метки 1 краску для счета лейкоцитов и до метки 11—исследуемую жидкость. Из первого смесителя определяют количество эритроцитов в 1 мм3 полученной жидкости, из второго — количество белых телец в 1 мм. её. Вычитая из найденного количества лейкоцитов в исследуемой жидкости число лейкоцитов, приходящихся на долю примешавшейся крови (из расчета 1 лейкоцит на 600 эритроцитов), получают количество «собственных» клеток ликвора.

Качественное распознавание форменных элементов ликвора. Отличить лимфоцит от полииуклеара возможно уже при сосчитывании форменных элементов в камере. В нормальном ликворе находятся обычно только лимфоциты — большие и малые Патологический ликвор может содержать, кроме лимфоцитов, полинуклеары, плазматические, тучные, эндотелиальные и решетчатые клетки, фибробласты и некоторые другие формы. Ориентироваться в клеточном составе ликвора можно, рассматривая мазок, окрашенный гематоксилин-эозином или по методу Гимзы.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора имеет решающее значение для выяснения этиологии нервной болезни. В мазке из ликвора легко обнаруживаются: менингококк — при менингококковом менингите, пневмококк — при первичном пневмококковом менингите, гноеродные микробы — при вторичных гнойных менингитах.

Микобактерию туберкулеза в мазке из ликвора обычно не удается найти, но она часто обнаруживается в той нежной сетке фибрина, которая образуется в цереброспинальной жидкости больного туберкулезным менингитом после 6-—8 ч стояния ликвора. Нередко ликвор подвергают вирусологическому исследованию, поскольку менингиты и энцефалиты часто вызываются вирусами.

Реакция Вассермана. Положительная реакция Вассермана в ликворе при постановке реакции с малыми его дозами (0,2 мл) характерна для прогрессивного паралича. Другие сифилитические заболевания нервной системы также часто дают положительную реакцию Вассермана, но только при больших дозах ликвора (0,5—1 мл).

Коллоидные реакции. В то время как серологические реакции с ликвором (и среди них в первую очередь реакция Вассермана) помогают отличить сифилис нервной системы от страданий другой этиологии, коллоидные реакции дают возможность уточнить, с какой формой нервного сифилиса мы имеем дело в данном случае — с прогрессивным параличом, сухоткой спинного мозга или сифилисом мозга.

Коллоидных реакций предложено много. Из них наибольшее признание получили золотая реакция Ланге, мастичная реакция и бензойная реакция, сулемово-фуксиновая реакция Таката — Ара. Все коллоидные реакции базируются на следующем: нормальная цереброспинальная жидкость, будучи приведена (в той или иной степени разведения) в соприкосновение с коллоидным раствором, не изменяет его свойств. Патологическая жидкость, наоборот, меняет дисперсность коллоида, вызывая в некоторых случаях полное выпадение его из раствора. А механизм коллоидных реакций остается в значительной степени загадочным. Лишь в последние годы выяснилось, что их показатели, по-видимому, коррелируют со степенью повышения содержания в ликворе у-глобулинов.

Классическим примером коллоидной реакции является реакция Ланге с коллоидным золотом.

Золотая реакция Ланге была предложена в 1912 г. и послужила образцом для всех позднее предложенных реакций. В ряд из П пробирок наливают сначала 0,4% раствор поваренной соли: в 1-ю пробирку 1,8 мл, в остальные — по 1 мл. Затем в 1-ю пробирку добавляют 0,2 мл исследуемой цереброспинальной жидкости. Таким образом, в этой пробирке будет содержаться цереброспинальная жидкость в разведении 1:10. Из 1-й пробирки пипеткой переносят во 2-ю 1 мл смеси, из нее 1 мл смеси — в 3-ю и так далее до 10-й пробирки. 11-я пробирка служит контролем. Она не содержит ликвора. Разведение жидкости все возрастает, дойдя от разведения 1:10 (в 1-й пробирке) через разведение 1:20 (во 2-й пробирке), 1:40 (в 3-й пробирке), 1:80, 1:160 и т. д. до 1:5200 (в 10-й пробирке).

Во все эти пробирки наливают по 5 мл реактива. Результаты отмечают через несколько часов или на следующий день, изображая их графически в виде кривой, причем на оси абсцисс отмечается степень разведения ликвора, а на оси ординат — степень изменения цвета раствора.

Патологический ликвор более или менее резко обесцвечивает рубиновокрасный реактив, меняя его окраску до красно-фиолетовой, фиолетовой, красно-синей, синей, голубой или даже превращая его в совершенно светлый. Степень обесцвечивания можно соответственно обозначить цифрами 1, 2, 3, 4, 5.

Для нейросифилиса характерно обесцвечивание реактива в первых пяти пробирках, где жидкости содержится больше. Несифилитические процессы вызывают обесцвечивание реактива в правой половине ряда.

Принято различать несколько основных типов реакции Ланге: паралитическую, табетическую, кривую сифилиса мозга и менингитическую.

Паралитическая кривая, наблюдающаяся при прогрессивном параличе, характеризуется полным обесцвечиванием коллоидного золота в первых пробирках и отсутствием изменения цвета в последующих.

При сухотке спинного мозга реакция Ланге выпадает обычно по паралитическому типу, но степень обесцвечивания реактива менее значительна. Первые пробирки окрашены в голубой цвет.

При нейросифилисе золотая реакция дает так называемый сифилитический зубец. Изменение цвета реактива до красно-фиолетового или фиолетового отмечается в 3—4—5-й пробирке.

Менингитическая кривая. Острые воспаления оболочек мозга дают максимальное обесцвечивание в 6—7—8-й пробирке, причем жидкость может стать совершен но светлой, что чаще наблюдается при гнойном менингите, или принять красно-фиолетовую окраску, что нередко отмечается при туберкулезном менингите.

Кривая реакции Ланге может быть записана рядом цифр, в котором значение цифры соответствует интенсивности обесцвечивания, а место, занимаемое цифрой в ряду, — месту, занимаемому пробиркой в штативе. Так, например, кривая, соответствующая прогрессивному параличу, может быть изображена цифрами: 5554321000. Понимать эту запись следует так: в 1-й, 2-й и 3-й пробирках —полное обесцвечивание реактива, в 4-й —до цифры 4, т. е. до голубой окраски, в 5-й — до цифры 3, т. е. до фиолетового цвета и т. д., в 7-й, 8-й, 9-й и 10-й пробирках реактив не изменился, сохранив свой рубиново-красный цвет.

Кривая, соответствующая гнойному менингиту, записывается цифрами 1112345542.

В последние годы реакция Ланге приобрела большое значение в диагностике рассеянного склероза — примерно у 75% больных обнаруживаются изменения кривой «паралитического» типа или «сифилитический» зубец.

Биохимические исследования цереброспинальной жидкости. Твердо установленным является факт уменьшения содержания сахара в ликворе (до 30—20 мг% и ниже) при некоторых формах менингита, причем особенно низкие цифры констатируются при гнойном и туберкулезном менингите. Полагают, что снижение содержания сахара в этих случаях обусловлено тем, что сахар поглощается и утилизируется микроорганизмами. Повышенное содержание сахара найдено при эпидемическом энцефалите. У здоровых людей ликвор, взятый натощак, содержит сахар в количестве, равном 50—60% сахара сыворотки крови. Из общих заболеваний организма увеличение сахара в цереброспинальной жидкости часто отмечается при диабете.

Менингиты нередко сопровождаются уменьшением содержания хлоридов в ликворе (при туберкулезном менингите — до 600 мг% и ниже). Следует, однако, иметь в виду, что снижение хлоридов в ликворе может явиться следствием общего обеднении организма солью, вызванного длительной рвотой. Повышенный уровень хлоридов наблюдается при уремии. При этом заболевании увеличивается также содержание мочевины и мочевой кислоты.

Со специальными целями изучаются белковые фракции ликвора методом хроматографии на колонках с ионообменными смолами или методом электрофореза на бумаге, определяются микроэлементы, пептиды, аминокислоты, ферменты, витамины, иммунные тела и др.

 


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!