МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Исследование цереброспинальной жидкости занимает в клинике нервных болезней совершенно исключительное место, так как многие органические заболевания нервной системы вызывают изменение состава, физических или иммунобиологических свойств ликвора.

Для исследования цереброспинальной жидкости берут некоторое количество ее из субарахноидального пространства спинного мозга поясничным проколом или же из большой цистерны мозга посредством субокципитальной пункции. Цереброспинальная жидкость может быть получена также пункцией желудочков мозга.

Чаще всего на практике пользуются поясничным проколом. Субокципитальная пункция имеет свои показания. Прокол желудочков относится к компетенции нейрохирургов. Цереброспинальная жидкость извлекается не только с диагностической целью, но и с лечебной — при менингитах, энцефалитах, мозговой водянке и других болезнях.

Поясничный прокол (Квинке, 1891) может производиться в сидячем или лежачем положении. Чаще практикуется пункция в положении лежа. Больного укладывают на бок на ровную жесткую поверхность. Голова больного сильно пригнута к груди, ноги согнуты в коленях и притянуты к животу, спина выгнута. Под голову и колени иногда подкладывают подушки для того, чтобы больной принял совершенно горизонтальное положение, а спина его располагалась отвесно к краю кровати. Люмбальную пункцию обычно делают между III и IV поясничным позвонком, где промежуток между остистыми отростками особенно хорошо выражен. Можно ее производить и между II и III поясничным позвонком, между IV и V, V поясничным и I крестцовым позвонком, если это почему-либо кажется удобнее.

Чтобы отыскать место прокола, нащупывают верхние края гребешков подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной к позвоночнику. Линию эту проводят палочкой, на которую намотана вата, смоченная йодом. Эта линия (linea biiliaca) проходит обычно через остистый отросток IV поясничного позвонка. Далее тщательно прощупывается промежуток между этим отростком и лежащим над ним. Затем пунктирующий ставит указательный палец левой руки на остистый отросток IV поясничного позвонка, а правой рукой вводит иглу тотчас над ногтем этого пальца. Иглу надо вводить в горизонтальном направлении или же слегка направив острие ее кверху. Игла, по возможности тонкая, достаточно острая, длиной 9—10 см, должна быть снабжена хорошо подогнанным мандреном. Детям поясничный прокол делают обычной иглой от шприца Люэра.

Прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку, lig. supraspinosum— связку, идущую вдоль всех остистых отростков, lig. interspi nosum, lig. flavum, твердую и паутинную оболочки и проникают в субарахноидальное пространство спинного мозга. Lig. interspi nosum — связка между остистыми отростками и lig. flavum — желтая связка между дужками позвонков образованы плотной соединительной тканью и при прокалывании их приходится применять некоторое усилие. У пожилых людей они склерозированы и потому особенно тверды. На пути к субарахноидальному пространству пунктирующий все время чувствует умеренное сопротивление, оказываемое игле прокалываемыми тканями. Если игла продвигается вперед слишком легко, она чаще всего проходит сбоку от канала, между поперечными отростками. Проникнув в субарахноидальное пространство, врач извлекает из иглы мандрен (обычно не полностью), и тогда показывается жидкость.

О том, что игла проникла в сурахноидальное пространство, можно судить по следующим признакам: 1) пунктирующий констатирует, что он проколол две плотные связки: lig. interspinosum и lig. flavum; прокол этих связок часто сопровождается хрустом, который слышит не только врач, делающий пункцию, но и стоящие поблизости от него; 2) когда игла проникает в субарахноидальное пространство, рука пунктирующего ясно воспринимает ощущение пустоты: игла продвигалась вперед, преодолевая сопротивление, и вдруг провалилась; 3) достоверным признаком проникновения иглы в субарахноидальное пространство является истечение из нее цереброспинальной жидкости.

Цереброспинальную жидкость набирают в две пробирки, всего в количестве 3—5 мл при диагностической пункции и 15—30 мл при терапевтической. Одну пробирку используют для бактериологических анализов, другую — для всех прочих исследований. Жидкость при люмбальной пункции никогда не надо насасывать шприцем. Не следует также давать ей долго бить струей (как это бывает при патологически повышенном давлении ликвора). Скорость истечения ликвора регулируется мандреном.

После пункции больного укладывают в постель на 2—3 сут, причем первые 2 ч после пункции он лежит на животе без подушки. Широко распространена, однако, и другая методика: постельный режим только в течение суток. Положение в постели с самого начала обычное, с подушкой под головой. Безусловно не рекомендуется производить поясничный прокат амбулаторно.

Затруднения и осложнения во время люмбальной пункции. Если игла на глубине 1—2 см упирается в кость, иглу надо слегка вытянуть, оставив острие в подкожной жировой клетчатке, и несколько изменить направление иглы, обратив острие ее нерезко кверху (несколько опустить книзу наружний конец). Если это не достигает цели, надо извлечь иглу и попытаться снова ввести ее в том же или в другом промежутке. При этом необходимо проверить, не заполнена ли игла костной тканью или кровью. Если игла в крови или забита кусочками ткани, ее нужно сменить.

Если игла проникла в субарахноидальное пространство, а жидкость не вытекает, надо, не трогая иглы, снова ввести в нее и опять извлечь мандрен — тогда жидкость может показаться. Если это не помогает, поворачивают иглу вокруг ее оси один или несколько раз. Если и это не приводит к цели, проталкивают иглу еще на несколько миллиметров вперед или, наоборот, немного оттягивают ее к себе. При отрицательных результатах всех этих манипуляций надо делать пункцию повторно.

Термином «punctio sicca» (сухая пункция) обозначают те случаи, когда игла как будто проникла в субарахноидальное пространство, а жидкость не вытекает. Punctio sicca — это в подавляющем большинстве случаев неудачная пункция, при которой игла не введена в субарахноидальное пространство вследствие тех или иных причин, не известных врачу.

Частым и досадным осложнением поясничного прокола является наличие в игле крови. Если из иглы вытекает чистая кровь без примеси ликвора, значит игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте новой иглой. Если же из иглы вытекает кровь, смешанная с цереброспинальной жидкостью, следует несколько выждать. Нередко жидкость становится все более и более прозрачной, и тогда в одну из пробирок можно собрать совсем чистую жидкость, годную для исследования. Примесь крови к ликвору резко снижает диагностическую ценность его исследования.

Иногда (примерно в 15% случаев) больные жалуются во время пункции на острую боль, отдающую в ногу. Эта боль, от которой больные обычно вскрикивают, связана с травмой корешка пункционной иглой. Серьезного повреждения корешка при этом не бывает.

Последствия поясничного прокола. Как правило, люмбальная пункция, произведенная должным образом, не дает никаких неблагоприятных последствий.

Иногда в течение нескольких дней после пункции наблюдаются незначительные головные боли. У некоторых больных, приблизительно у 6— 10% всех пунктированных, развивается симптомокомплекс, указывающий на раздражение мозговых оболочек и обозначаемый как «менингизм» или постпункционный синдром. Примерно через 20—30 ч после прокола больные начинают чувствовать головную боль, поташнивание, общее недомогание. Иногда наблюдается рвота, небольшая ригидность затылочных мышц, небольшое повышение температуры, игра вазомоторов лица. Возникновение менингизма связывают с «дренажем субарахноидального пространства», т. е. с истечением жидкости после пункции через отверстие в оболочках, произведенное иглой. Держатся описанные явления 2—3 дня и затем проходят бесследно. У некоторых больных симптомокомплекс менингизма затягивается на 5—10 дней, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности. Производившиеся неоднократно на высоте постпункционного менингизма исследования ликвора обнаруживали лишь пониженное давление при неизменно нормальном цитозе. Тем самым выдвигавшееся в свое время предположение об асептическом менингите как причине постпуикционного синдрома для подавляющего большинства больных несостоятельно.

Во избежание развития постпункционного синдрома нужно пользоваться как можно более тонкой и достаточно острой иглой, чтобы уменьшить травматизацию оболочек и размеры отверстия.

Если явления менингизма уже возникли, больному дают антиневралгические средства, ставят горчичники на затылок и на икры; показано обильное питье (3—4 л), а также средства, снижающие возбудимость нервной системы (транквилизаторы, бромиды, валериана). В затяжных случаях назначают подкожные вливания 1,0—1,5 л физиологического раствора или внутривенные вливания гипотонических растворов: 40—50 мл 0,5% раствора поваренной соли или 5—10 мл дистиллированной воды.

Противопоказания к люмбальной пункции. Относительно противопоказанными считаются те формы, при которых поясничный прокол допустим, но только при условии соблюдения особой осторожности. Сюда относятся некоторые опухоли головного мозга, особенно задней черепной ямки и височной доли. При опухоли головного мозга, вызвавшей резкое повышение внутричерепного давления, извлечение цереброспинальной жидкости, нарушив статические отношения в субарахной-дальном пространстве, может вызвать ущемление ствола в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии. В случаях, когда имеются относительные противопоказания к поясничному проколу, пункцию лучше не делать. Если же она настоятельно необходима в целях диагностики, ее можно делать, но только с соблюдением следующих мер предосторожности: 1) пунктировать только в неврологическом стационаре; 2) только в лежачем положении; 3) ножной конец кровати несколько приподнять; 4) извлекать всего 1—2 мл жидкости; 5) с помощью мандрена регулировать истечение жидкости так, чтобы она вытекала медленно, редкими каплями; 6) вести строжайшее наблюдение за больным в первые часы после пункции.

Субокципитальная пункция. При субокципитальном проколе цереброспинальная жидкость извлекается из большой цистерны мозга (cisterna cerebello-oblongata), поэтому субокципитальный прокол называется иначе цистериальной пункцией.

Преимущества субокципитальной пункции перед люмбальной заключаются в следующем: она почти никогда не вызывает явлений менингизма; больные после пункции могут оставаться на ногах; ликвор извлекается при этом из полости черепа — полости, в которой часто локализуется болезненный процесс. Однако субокципитальная пункция связана с необходимостью манипулировать иглой в непосредственной близости от продолговатого мозга и мозжечка. Прокалывая membrana atlanto-occipitalis, лункционная игла проходит неподалеку от a. vertebralis, ранение которой может вызвать опасное кровотечение.

Все это резко ограничивает применение субокципитального прокола. К нему приходится прибегать только в случаях: 1) когда люмбальную пункцию произвести невозможно вследствие изменений в позвоночнике или в мягких тканях, его покрывающих (спондилез, пролежни, абсцессы, фурункулы), а исследование ликвора настоятельно необходимо; 2) при субарахноидальном введении лекарственных веществ, если болезненный процесс локализуется в оболочках головного мозга (менингит), а у больного образовались в субарахноидальном пространстве спайки, отделившие нижний огдел cavum subarachnoidale от верхнего, 3) для сравнения состава люмбального и цистернального ликвора, что в случае значительного повышения содержания белка в люмбальном ликворе позволяет решить вопрос, является ли гиперальбуминоз следствием спинального блока или системного заболевания.


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!