ЖЕЛУДОК

Ventriculus

Желудок (ventriculus) расположен интраперитонеально в левой половине верхнего этажа брюшной полости и состоит из pars cardiaca, fundus, corpus и pars pylorica ventriculi. Пилорическая часть желудка имеет antrum pyloricum и canalis pyloricus, заканчивающийся привратником (pylorus), ostium pyloricum которого ведет в двенадцатиперстную кишку. Сам привратник представляет собой плотный поперечный валик шириной 1,5—2 см, образованный за счет утолщения циркулярного мышечного слоя (m. sphincter pylori). Спереди он более округлый и выпуклый, чем сзади.

Вправо привратник продолжается в хорошо отличимую от него на ощупь тонкую двенадцатиперстную кишку. Другим отличительным признаком привратника является идущая поперек и просвечивающая через брюшину V. prepylorica. Границей между телом и пилорической частью желудка на малой кривизне является incisura angularis, на большой — иногда существующее вдавление. Передней своей поверхностью (paries anterior) желудок обращен вперед и вверх. Дно и кардиальная часть желудка расположены глубоко, прилегая к заднему скату и верхней части диафрагмы. Пилорическая часть и нижняя правая часть тела желудка прилегают к передней части висцеральной поверхности печени и к передней брюшной стенке. Таким образом, ось желудка при умеренном наполнении направлена косо сверху и сзади вперед и вниз.

Форму желудка на трупе сравнивают с перевернутой ретортой. Рентгенологи выделяют формы желудка в виде рога, крючка, чулка. Емкость желудка взрослого человека в среднем равна 3 л, длина — 20—25 см, поперечник — 7—10 см.

Границы желудка изменчивы и зависят от положения тела, степени наполнения, возраста. Расположен желудок преимущественно в левой подреберной области (дно, кардиальная часть и часть тела) и меньшей своей частью (часть тела и пилорический отдел) — в надчревной области, незначительно переходя вправо за срединную линию. Наиболее постоянное положение занимают фиксированные отделы желудка, где располагаются кардиальное и пилорическое отверстия и малая кривизна. Так, ostium cardiacum сзади проецируется чаще всего на верхнюю левую половину тела XI грудного позвонка, а на переднюю брюшную стенку — позади хряща VII левого ребра, отступя от левого края грудины влево на 1—3 см. Ostium pyloricum располагается на уровне I поясничного позвонка, на 2—3 см вправо от срединной линии при пустом желудке и на 6—7 см — при наполненном. Fundus ventriculi располагается под левым куполом диафрагмы, а проекция его на переднюю брюшную стенку находится на V ребре или межреберье по левой среднеключичной линии. Большая кривизна при среднем наполнении желудка и положении стоя располагается на уровне области пупка.

желудок и печень

Рис. 143. Иннервация желудка и печени. Вид спереди
Удалены печеночно-желудочная связка, забрюшинная клетчатка и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки. Отпрепарированы сосуды и нервы. Желудок и левая часть поперечной ободочной кишки смещены вниз и влево.

Синтопия. Сверху и справа своими передней стенкой и малой кривизной желудок прилегает к висцеральной поверхности левой доли печени. Сверху и слева его дно, кардиальная часть и тело прилежат к диафрагме и к расположенным над ней сердцу и левому легкому. Нижние отделы передней стенки желудка прилегают к левой реберной дуге и передней стенке живота. Слева, позади дна и тела желудка, находится селезенка. Позади желудка, отделенные полостью сальниновой сумки, сверху вниз располагаются верхний полюс левой почки с надпочечником, чревный ствол и его ветви, поджелудочная железа, брыжейка поперечной ободочной кишки. Снизу от желудка лежит поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, слева и снизу — flexura coli sinistra.

Брюшной отдел пищевода (pars abdominalis), начинающийся от уровня hiatus oesophageus диафрагмы, с которой он связан относительно рыхло, располагается позади левой доли печени, слева от ее хвостатой доли и спереди от ножек диафрагмы. Длина брюшного отдела пищевода колеблется от 1 до 7 см. Брюшиной пищевод покрыт спереди и с боков (мезоперитонеально). Впадая в желудок, пищевод образует с дном желудка угол, называемый incisura cardiaca. Кровоснабжается желудок артериями из системы truncus coeliacus. Наиболее крупной является a. gastrica sinistra, отходящая от truncus coeliacus и редко из других источников. Располагаясь забрюшинно, артерия направляется вверх навстречу пищеводу и, образуя дугу, обращенную выпуклостью кверху, поворачивает влево внутри складки брюшины (plica gast ropancreatica sinistra), идет вперед и проникает между листками малого сальника, распространяясь вдоль малой кривизны желудка. Здесь артерия делится на переднюю и заднюю ветви, от которых отходит от 2 до 6 ветвей к передней и задней стенкам желудка. Задняя ветвь артерии (в 56% случаев), а реже обе ветви (в 6% случаев) анастомозируют с правой желудочной артерией. A. gastrica dextra, обычно тонкая и короткая, начинается от собственной печеночной артерии или ее ветвей и направляется вниз и влево к малой кривизне желудка, сначала в lig. hepatoduodenale, а затем в lig. hepatogastricum. Артерия снабжает верхнюю половину пилорической части желудка. Второй по калибру и первой по длине является a. gastroepiploiса dextra, начинающаяся от a. gastroduode-nalis позади или у нижнего края двенадцатиперстной кишки. В толще lig. gastrocolicum, отступя вниз от края желудка на 1—2 см, артерия направляется влево вдоль большой кривизны желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии. С последней она анастомозирует крупной (в 25% случаев) или тонкой (в 43% случаев) ветвью. В 32% случаев анастомоза не наблюдается. Артерия питает нижнюю половину пилорической части желудка и правую треть тела желудка, а также правую половину большого сальника, отдавая ему гг. epiploici.

Левая желудочно-сальниковая артерия происходит из селезеночной артерии или ее нижней крупной ветви и направляется вперед и вправо, сначала в lig. gastrolienale, а затем в lig. gastrocolicum. Кровоснабжает левую треть тела желудка и большой сальник. Дно желудка кровоснабжают аа. gastricae breves, отходящие от селезеночной артерии в области ворот селезенки (от 2 до 5 ветвей) и проходящие между листками lig. gastrolienale. Непостоянные ветви ко дну желудка могут отходить от селезеночной артерии на ее протяжении от a. gastro-epiploica sinistra (в 55% случаев) и от левой диафрагмальной артерии (в 35% случаев). Последние располагаются в lig. gastrophrenicum и могут быть достаточно крупными — до 3 мм в диаметре. Общее количество коротких желудочных артерий может быть от 1—3 до 6—7.
Все артерии желудка образуют друг с другом многочисленные соединения, что особенно хорошо видно на рентгенограмме.

Венозная кровь от желудка оттекает по одноименным с артериями венам. Внутристеночные вены желудка по положению соответствуют артериям, но превосходят их в диаметре в 2 раза и более.

Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) располагается вдоль малой кривизны и образуется из соединения на уровне кардиальной части желудка передней и задней ветвей, в которые соответственно впадают вены передней и задней поверхности желудка. Сопровождая левую желудочную артерию, вена направляется вниз и позади головки поджелудочной железы впадает в воротную или селезеночную вену.

V. gastrica dextra чаще является как бы продолжением вправо задней ветви левой желудочной вены. После впадения в нее v. prepylorica правая желудочная вена направляется к V. portae и впадает в нее. Правая и левая желудочные вены постоянно анастомозируют друг с другом. На месте соединения вен пищевода и желудка образуется один из портокавальных анастомозов, вены которого при портальной гипертензии могут варикозно расширяться и быть причиной опасных кровотечений. Вдоль большой кривизны располагаются v. gastroepiploica dextra, впадающая в верхнюю брыжеечную вену, и v. gastroepiploica sinistra, впадающая в селезеночную вену. Vv. gastricae breves в количестве 4—8 располагаются в толще желудочно-селезеночной связки и в области ворот селезенки впадают чаще в ветви, формирующие селезеночную вену, реже — непосредственно в селезеночную вену. В вены, расположенные вдоль большой кривизны желудка, оттекает кровь от прилежащих к ней отделов желудка, а также от большого сальника.

Печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка

Рис. 144. Печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка с их кровеносными сосудами. Вид сзади.
Удалена клетчатка прилегающая сзади к указанным выше органам брюшной полости, и отпрепарированы сосуды.

Отводящие лимфатические сосуды желудка возникают из внутриорганных сетей лимфатических капилляров в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочках. От медиальных двух третей дна и тела желудка отводящие лимфатические сосуды, прерываясь в околокардиальных вставочных лимфатических узлах, идут в левые желудочные узлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии. От латеральной левой части желудка от верхушки дна до уровня середины большой кривнзны отводящие лимфатические сосуды вдоль aa. gastricae breves и gastroepiploica sinistra направляются в nodi lymphatici pancreaticolienales, лежащие в воротах селезенки и в области хвоста и левой части тела поджелудочной железы. От правой нижней половины желудка, прилежащей к большой кривизне, лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici gastrici dextri и в инфрапилорические узлы, а из них в крупный узел печеночной цепи, лежащий по ходу общей печеночной артерии. В этот же узел впадают лимфатические сосуды от верхнего отдела пилорической части желудка, идущие вдоль правой желудочной артерии.

забрюшинное пространство

Рис. 145. Органы и клетчатка забрюшинного пространства. Вид спереди.
Удалены передний отдел грудной клетки с диафрагмой, органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально, и париетальная брюшина. Слева удален paralocon до позадибрюшинной фасции.

Лимфатическими узлами второго порядка являются nodi lymphatici coeliaci. Между направлениями токов лимфы в сторону большой и малой кривизны желудка лежит зона лимфораздела, ширина которой от дна и тела желудка (40—35 мм) сужается к пилорическому отделу (35—15 мм). Инъекционная масса, введенная в зону лимфораздела, направляется к узлам, расположенным как у малой, так и у большой кривизны желудка. Лимфатическая система желудка имеет многочисленные связи с лимфатическими сосудами соседних органов: с пищеводом — в околокардиальных, левых желудочных и чревных узлах; с двенадцатиперстной кишкой — в пилорических и верхнем заднем панкреатодуоденальном узлах, а также посредством прямых связей субсерозной и подслизистой лимфатических сетей обоих органов; с печенью — в печеночных, околокардиальных и левых желудочных лимфатических узлах; с поперечной ободочной кишкой — в правых желудочных, пилорических, поджелудочноселезеночных и передних панкреатодуоденальных лимфатических узлах. Однако основные токи лимфы от поперечной ободочной кишки и желудка, минуя несколько групп лимфатических узлов, соединяются в пре- и латероаортальных узлах, лежащих на уровне нижнего края левой почечной вены в непосредственной близости к truncus intestinales.

Тонкая и толстая кишки

Рис. 146. Тонкая и толстая кишки. Вид спереди.
Поперечная ободочная кишка с большим сальником оттянута вверх.

Эти связи представляют практический интерес, так как по ним могут распространяться метастазы рака и осуществляться окольный ток лимфы.

Иннервируют желудок чувствительные, парасимпатические и симпатические нервы. Парасимпатические и чувствительные нервы к желудку подходят от trunci vagales anterior и posterior, каждый из которых содержит волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Передняя хорда на уровне кардии уплощается и, проникнув в толщу малого сальника, идет вдоль малой кривизны желудка, отдавая к передней стенке желудка многочисленные rr. gastrici anteriores. Задняя хорда также отдает rr. gastrici posteriores к задней стенке желудка. Основная же масса нервных волокон от задней хорды направляется к plexus coeliacus, в правую и левую половины его вступает двумя ветвями, от которых еще до вступления в чревное сплетение отходят rr. coeliaci к желудку, печени (только от правой ветви), поджелудочной железе, селезенке, тонкому кишечнику. Эти ветви совместно с разветвлениями чревного сплетения достигают желудка, составляя второй путь проникновения в его стенку волокон блуждающего нерва. Наличие этого пути объясняет сохранение перистальтики дистальных отделов желудка после его резекции. Симпатические нервы к желудку происходят преимущественно от левой части чревного сплетения и подходят к желудку совместно с артериями. В чувствительной иннервации желудка участвуют также грудные спинномозговые нервы.

Похожие материалы:

Селезенка

Поджелудочная железа

Двенадцатиперстная кишка

Тощая и подвздошная кишки


   
© Медицинские науки. Перепечатка материалов сайта без действующей обратной ссылки запрещена!