Боль

Врачи, работающие в неотложной медицине, сталкиваются с двумя различными типами поведения больных. Одни обращаются за медицинской помощью при малейшем нарушении самочувствия, которое обычно связано с появлением каких-либо болей. Часто у них выявляются лишь нарушения функций тех или иных органов и систем, не представляющие опасности для жизни и здоровья. Такой тип поведения увеличивает загруженность лечебных учреждений и службы «скорой помощи», повышает потребность региона в диагностическом обеспечении, но отлично помогает в выявлении ранних стадий органических, серьезных заболеваний (камни, язвы, опухоли и т. п.). Это, конечно, улучшает результаты лечения.

 

Другие люди реагируют противоположным образом: долго терпят даже значительные боли и иные болезненные проявления, пробуют лечиться домашними и нетрадиционными способами. Такое лечение часто уменьшает или снимает боль, что укрепляет веру больных в свои силы и возможности. Однако на этих путях существует ловушка: попав в нее, заболевший неожиданно «скатывается» на тот уровень болезни, на котором течение ее ускоряется, и потеря времени очень опасна. Вдруг как будто запускается часовой механизм— и время пошло. К таким состояниям относятся опасные для жизни осложнения — кровотечение, перитонит, прорыв гнойника в плевру и др.

Хорошо было бы, если все люди, а не только медики, знали побольше о болезнях и их симптомах и умели бы в них разбираться, анализировать. И тогда для пары «врач — больной» сработала бы старая поговорка «ум хорошо, а два—лучше».

Из огромного числа симптомов многочисленных болезней наиболее важным является боль. Боль является сигналом многих болезней, особенно тех, которые угрожают жизни. Она чрезвычайно часто является первым симптомом (признаком) заболевания. Явление боли, как правило, окружено другими, подчиненными ей, болезненными проявлениями, что позволяет говорить не просто о боли как таковой, но о болевом симптомокомплексе (синдроме). Его анализ и составляет основу так называемой синдромологической диагностики, применяемой в экстренной медицине, в условиях дефицита времени и сложного диагностического оборудования. Инструмент синдромологической диагностики в руках великих русских мастеров медицины (С.П.Боткина, ГА.Захарьина, ВЛ.Образцова и др.) служил образцом блестящего искусства и высокой культуры мысли, проникающей в хаос человеческой плоти. Требуя только наблюдательности и остроты ума, этот вид диагностики способен очертить круг заболеваний, в который входит данный болезненный процесс, а часто и точно назвать его. Но главное — на ранних стадиях выявить и оценить угрозу жизни, требующую экстренных мер — хирургической операции или реанимации.

Первая и основная характеристика боли выражается следующим образом: болит живое. Только уникальнейшее творение Господне — живой организм — способен ощущать боль. В живом организме даже в норме имеются и неживые структуры — они никогда не болят. Лошадь спокойно протягивает копыто кузнецу. Не болят рога, волосы, ногти, в отличие от производящих их живых образований — волосяных луковиц, ногтевых матриц.

Болевые нервные окончания опутали сетью весь кожный покров человека — ведь именно кожа отделяет «Я» от мира, откуда исходит опасность. В меньшем количестве они присутствуют и в толще мышц, сухожилий, в пленках, покрывающих сосуды и кости. Их много в оболочках внутренних полостей (плевральной, брюшной, полости черепа). Но их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Сложнее устроена болевая иннервация внутренних органов, которые принято условно разделять на полые (или трубчатые) и паренхиматозные (плотные, мякотные). К первым относятся желудок, кишечник, бронхиальное дерево, желче- и мочевыводящие пути и т. п., ко вторым — печень, селезенка, почки, легкие, поджелудочная железа и т. п. Мякотные органы одеты серозными оболочками, обладающими выраженной болевой чувствительностью, но их толща (паренхима) лишена болевых рецепторов. Болевые ощущения в этих органах появляются только тогда, когда патологический процесс приводит к растяжению их серозных оболочек, обычно вследствие увеличения органа (воспалительный отек, опухоль, застой секрета).

Трубчатые органы также на различном протяжении одеты пленками, снабженными болевыми нервными окончаниями, которых нет в их стенке, состоящей из одного или нескольких слоев гладких мышц. Но они снова появляются во внутренних (слизистых) оболочках этих органов, правда, не везде. Слизистые оболочки имеют разное происхождение: одни развиваются с участием клеток кожного эпителия (полость рта, пищевод, мочевой пузырь, глотка, гортань, уретра), а другие — выстланы эпителием так называемого кишечного типа (желудок, кишечник, протоки печени и почек). Отличительной чертой эпителиальной ткани, развившейся по «кожному» типу, является многослойность и наличие болевой чувствительности, которой нет в однослойном «кишечном» эпителии. Поэтому раздражение слизистых оболочек желудка, кишечника, бронхов сопровождается не болью, а ее эквивалентами, например, спазмом или просто непонятными и неприятными ощущениями. Но если патологический процесс в трубчатом органе разрушает его стенку до серозной (наружной) оболочки, то появляется уже настоящая мучительная боль.

 

Причиной всякой боли является, в широком смысле, повреждение живой ткани, снабженной болевыми рецепторами. Это может быть механическая травма с разрушением тканевых структур (порез, ушиб, перелом), причем интенсивность боли пропорциональна поглощенной тканью энергии разрушения. Болевая реакция минимальна при быстром разрезе очень острым ножом; именно поэтому острота ножа и быстрота разъединения тканей очень ценились хирургами донаркозной эры. Замечательные исторические сведения можно найти в воспоминаниях великого хирурга Н.И Пирогова. Один иностранец давно желал присутствовать на операции, исполняемой таким блестящим мастером, как Николай Иванович. Принесли больного, которому предстояло вылущение (ампутация) руки. Когда Пирогов достал свой острейший бистурей (хирургический нож), иностранец уселся поудобнее, вынул из футляра очки и стал их протирать, готовясь к наблюдению. Внезапно что-то пролетело и выбило из рук наблюдателя футляр с очками: то была уже удаленная хирургом конечность...

Чем тупее предмет, рвущий ткань, тем больше боль. Ушибленные и рваные раны заживают хуже, чем резаные — ведь там больше пострадавших, полуживых тканей, и воспалительный процесс там протекает более интенсивно. При ушибах и переломах боль, как правило, сильнее, чем при резаных ранах, опять-таки в силу большего повреждения тканей.

Разрушение тканевых структур происходит не только механически. Сильнейшим деструктивным (разрушающим) свойством обладает тепловая энергия, сконцентрированная в нагретых предметах. Именно при ожогах интенсивность боли и шока прямо пропорциональны площади и глубине обожженной кожи, т. е. объему повреждения. Прижигающим свойством обладают и некоторые вещества — носители мощной химической энергии (крепкие кислоты, щелочи, окислители) — они так и называются деструктивными ядами. Боль от химических ожогов ими очень, очень велика.

Возникновение любого воспалительного процесса в живой ткани, снабженной болевыми нервными окончаниями, приводит к ее отеканию, опуханию, т. е. к повышению давления в органе, что также сопровождается повреждением клеточных структур и болью. При этом воспалительный отек нарушает их нормальное кровоснабжение и, следовательно, питание и дыхание: ткань «задыхается» от недостатка кислорода. Общим непосредственным раздражителем болевых рецепторов при воспалении служит накопившийся избыток углекислого газа, т. е. подкисление среды. Чем выраженнее воспалительный процесс, независимо от его причины, (инфекция, травмы и т. п.), тем сильнее болевая реакция, которая достигает максимума при нагноении.

В хирургии эта закономерность используется, например, так. Существует заболевание под названием панариций — воспаление тканей пальца. В начальной, негнойной стадии, эффективны различные рассасывающие процедуры, тогда как при нагноении необходим разрез и санация гнойного очага. Классические признаки нагноения (размягчение, зыбление и т. п.) на пальце не выражены вследствие анатомических особенностей его тканей. Так вот, достаточно ценным и ценимым хирургами симптомом именно гнойного панариция служит первая бессонная ночь: если боль так сильна, что человек не может спать, то в пальце — гной.

Если представить себе энтузиаста-добровольца, из познавательных соображений решившего изучать боль при воспалении, то он отметит очень важное ее свойство. Эго свойство носит характер биологического закона и является основой построения дьявольской ловушки, унесшей неисчислимое число человеческих жизней. Впрочем, обратимся опять к житейскому наблюдению, но снабдим его комментариями для понимания происходящих процессов.

 

Зубная боль... Перефразируя классика:

— Кто из наших соотечественников не испытывал ее! Кто из нас не травмирован навсегда отечественной стоматологией! Лучшее, на наш взгляд, художественное описание зубной боли и ее нравственного значения сделано прекрасным питерским писателем Вадимом Шефнером в его «Записках зубовладельца».

Но здесь нас интересует медико-биологический аспект проблемы.

Боль в зубе воспринимается его мякотью — пульпой, в которой расположены сосуды и нервы. При небольшом кариесе боли непостоянны и зависят от реакции пульпы на раздражение острой, холодной или горячей пищей. Наконец, возникает пульпит — состояние страдания и ночного ужаса с его сверлящими болями: воспаление в пульпе стало гнойным.

Но если в обозримых пределах нет дантиста, а под рукой — шприц с новокаином, то можно спастись от боли: сделать укол в зоне отходящего от зуба нерва и прервать поступающую по нему болевую импульсацию. Это — так называемая проводниковая анестезия, снимающая на время боль, но не мешающая, разумеется, зубу гнить дальше. Говорят, что эффектом проводниковой анестезии обладают заговоры и зашептывания зубной боли в исполнении народных целителей. Но важно другое.

Важно то, что после нескольких инъекций новокаина энтузиаст-доброволец обнаруживает, что они перестали быть необходимы. Сильная боль прошла, и он несказанно рад.

Но авторы не радуются вместе с ним. Смотрите: сильная боль стала незначительной, какой-то тупой, но она полностью не проходит. Самочувствие не очень хорошее: есть разбитость, нет аппетита. Через день-два повышается температура тела, боли несколько усиливаются опять, но уже припухает щека. Как говорят в народе — флюс.

Что произошло? Продемонстрирован чрезвычайно важный процесс: прекращение или резкое снижение интенсивности болевого синдрома при переходе живой ткани в неживую, т. е. при отмирании пульпы зуба. Такой процесс — смерть части тканевых структур живого организма — называется некрозом. А мертвое, как мы определили раньше —не болит. Правда, мертвая ткань переносит воспаление дальше, на другие живые образования; в нашем примере —на корень зуба и челюсть (флюс — это остеомиелит челюсти). Об этом свидетельствует смена «окраски» болевого синдрома — как бы эстафета, передающаяся дальше и дальше, а также присоединение к болевому других симптомов, в данном случае — интоксикации (разбитость, повышение температуры тела, плохое самочувствие).

Таким образом, кривая интенсивности боли воспалительного происхождения имеет сложную форму, обусловленную фазовым течением воспалительного процесса с возможным переходом его в некроз, реакцией на некроз и дальнейшим распространением процесса (фаза осложнений). Фаза некроза и является той самой «ловушкой»: симптомы при ней стихают, больной успокаивается, но все опасности впереди.

Особенно опасны фазовые процессы в брюшной полости, относящиеся к компетенции неотложной хирургии. Случаи стихания болей при полностью сгнившем червеобразном отростке обязательно описываются в медицинской литературе — молодым хирургам в назидание.

Другая группа процессов, приводящая к раздражению болевых рецепторов, включает в себя множество разнообразных деформаций, перегибов, заворотов и ущемлений внутренних органов (кишечника, почек и пр.). Близко к этим патологическим состояниям стоят различные закупорки полых органов и выводящих путей пищей, густыми секретами, камнями, инородными телами и другими образованиями. Общим местом в этом чрезвычайно обширном и разнообразном списке является синдром непроходимости. Как видно из перечисления причин, непроходимость бывает двух видов. Если причина ее лежит вне пострадавшего органа (спайка, вокруг которой завернулась кишка; ущемляющее кольцо при грыже), то такой процесс носит название странгуляции, или удавки. Если же закупорка происходит со стороны просвета какой-нибудь трубки (желчными или почечными камнями, опухолью и т. п.), то непроходимость органа называется обтурационной (от лат. «обтураре» — затыкать, закупоривать).

Два этих вида объединяют потому, что заболевания, вызванные обтурацией или странгуляцией, протекают примерно одинаково. В начальном периоде всегда развивается резкая спазматическая боль — колика, которая в зависимости от локализации препятствия может быть желчной, почечной, кишечной и т. д. (подробное описание различных колик см. в соответствующем разделе). Орган, стараясь освободиться, судорожно сокращается, и колики повторяются вновь. Когда мышцы органа «устают», наступает коварная вторая фаза — затишья.

В дальнейшем, как при любом застое, в просвете полого органа быстро развивается воспалительный процесс (при обтурации) либо его некроз (при странгуляции). Устранения обтурирующего препятствия обычно достаточно для выздоровления, тогда как одно рассечение удавки приводит к нему не всегда: ведь процесс некроза необратим.

Рассмотренные выше патологические процессы в различных органах и тканях тела проявляются так называемыми периферическими болями. Все они имеют одно свойство: их локализация примерно соответствует локализации патологического процесса. Но существуют другие виды болевого синдрома: иррадиирующие и центральные боли.

Иррадиирующие, или отраженные, боли могут ввести в заблуждение и врача. Примеров много: больной приходит к стоматологу, жалуясь на боль во всей нижней челюсти; зубы оказываются здоровыми, и только после снятия электрокардиограммы выявляется обширный инфаркт миокарда. Частой ситуацией является и длительное обследование грудной клетки по поводу каких-то непонятных болей, например, над ключицей или в области лопатки. К обследованию больного привлекаются терапевт, невропатолог, пульмонолог. Как правило, останавливаются на диагнозе «остеохондроз», который, конечно, имеется. Потом появляется массивное кровотечение из высокосидящей желудочной язвы, и, если операция проходит удачно, «неясные боли» полностью исчезают.

Места «отражения» болей от больного органа, в общем, не случайны, хотя довольно разнообразны. Они будут описаны в соответствующих разделах. Здесь же скажем только, что зоны иррадиации болей имеют рефлекторное происхождение, впервые описаны русским терапевтом ГА.Захарьиным, и определяются строением вегетативной нервной системы.

Импульсы боли доходят до спинного и далее до головного мозга, воспринимаясь сложнейшей внутримозговой структурой — таламусом. Он тесно связан с «хозяином гормонов» человека — гипофизом — и с другими мозговыми структурами, подготавливающими ответ на болевое раздражение. Центральная реакция на боль сложна и изучена не полностью. Она включает изменения пульса, дыхания и артериального давления (как бы готовя побег от источника боли), изменения эмоций (страх) и даже выделение головным мозгом противоболевых веществ, которые называются эндорфинами.

Заболевания и «поломки» на различных участках нервного тракта также вызывают боли. Резкими, стреляющими болями сопровождаются повреждения (ушибы, воспаление) периферических нервов. Ущемление или отек корешков спинномозговых нервов, зажатых в изуродованных остеохондрозом узких костных каналах позвонков, дают жгучие боли в соответствующих сегментах тела — в плече, грудной клетке, животе, ногах. Заболевания спинного и особенно головного мозга могут проявляться центральными болями. При этом виде болевого синдрома упорно болит какая-нибудь часть тела или целая область, но это только так кажется: «корень» страдания находится в головном мозге. Как правило, центральные боли не являются единственным симптомом заболевания. Вместе с ними часто выявляются расстройства функций внутренних органов и гормональные нарушения (при климактерическом и диэнцефальном синдромах), расстройства сна, настроения, аппетита и двигательной активности (депрессивные и ипохондрические состояния) и др.

Невропатологам известно редкое, но тяжелое и опасное заболевание спинного мозга — сирингомиелия, которая сопровождается исчезновением болевой чувствительности. Больные получают ушибы и обжигаются, не чувствуя боли, и могут погибнуть от травм и их осложнений.

Реакция даже нормальной нервной системы на чрезмерное болевое раздражение извращается. При обширных разрушениях тканей, раздроблениях больших костей, множественных повреждениях внутренних органов возникает шок. Человек не кричит от боли — он перенасыщен ею, и поэтому лежит спокойно. Н.И.Пирогов, впервые описавший травматический шок на войне, отмечал его признаки: наличие сознания, застывшее бледное лицо, как бы окоченевшее положение тела, тихая затрудненная речь, холодная кожа. Важно знать, что если врач один, а пострадавших много, то в первую очередь помощь надо оказывать не тому, кто кричит и просит о ней (он может подождать), а пострадавшему с шоком (он погибнет без помощи).

Таким образом, боль имеет различные характеристики в зависимости от ее происхождения. Анализ боли включает 7 основных параметров.

1. Место боли и область ее отражения. Боль, исходящая из мягких тканей, костей и суставов, обычно локализована в зоне повреждения (воспаления), а «отражение» их происходит лишь по ходу нервов: вдоль ноги при радикулите, полукругом по груди при межреберной невралгии и т. п.

Боли же, исходящие из внутренних органов, имеют широкие и типичные зоны иррадиации

2. Продолжительность боли. Кратковременные быстропроходящие боли (колика) имеют в своей основе спазм мышц внутренних органов. Повторяющиеся колики свидетельствуют обычно о каком-то препятствии внутри трубчатого органа (песок, камни и т. п.).

Медленно нарастающая в течение 1—2 суток боль указывает на воспалительную природу заболевания. Длительная не прекращающаяся в течение недель боль бывает при трофических расстройствах (кости, суставы) и при органических заболеваниях, такая боль требует подробного обследования больного.

3. Интенсивность боли. При спазме (колике) может быть сильная боль, особенно при быстро наступающей механической закупорке камнем. От такой боли больные плачут, кричат, мечутся. Медленно же развивающаяся закупорка (например, при опухоли) дает слабые, но более постоянные боли. Воспалительная боль или нарастает до нестерпимой (нагноение), либо медленно исчезает (рассасывание). Боль от повреждений бывает разной интенсивности, но в дальнейшем она за 1—3 суток медленно исчезает, а если опять усиливается, то свидетельствует об осложнении. Сильная постоянная боль характерна для острой закупорки сосудов какого-либо органа (сердца, конечностей). Эта боль — как бы крик умирающей ткани. После отмирания ткани интенсивность боли снижается до тупой. При закупорке сосудов полого органа (кишечник) к сильной боли присоединяются еще и кратковременные резкие спазмы.

4. Качество боли. Пациенты по-разному описывают свои боли

5. Причина боли. Легче всего понять природу боли, возникшей после травмы, укусов насекомыми и пр. Чаще причина боли скрыта, и только при придирчивом расспросе выявляются, казалось бы, маловажные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию

6. Сопутствующие боли явления. Боль редко приходит одна. В зависимости от природы болезни боли сопровождаются тем или иным расстройством функций различных систем организма — сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и т. д. Сопутствующие явления со стороны той или иной системы организма более точно определяют источник боли и природу заболевания. Например, «пограничная» боль между областью живота и ребрами, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, указывает на заболевание органов живота, а сопровождающаяся болью при дыхании и кашле—на болезнь легких (пневмонию, плеврит).

Знание особенностей болевого синдрома при конкретной болезни помогает ее своевременной диагностике, а следовательно, позволяет своевременно начать ее лечение.