СРЕДОСТЕНИЕ, ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Средостение представляет собой комплекс органов, ограниченный спереди рукояткой и телом грудины, сзади — телами грудных позвонков, с боков — медиастинальными плеврами, снизу — диафрагмой, вверху — условной плоскостью, идущей через верхнюю грудную апертуру. Практически верхняя граница отсутствует вследствие прохождения здесь крупных сосудов и нервов, пищевода и трахеи, а также вследствие непосредственного сообщения ретровисцерального и претрахеального клетчаточных пространств шеи с клетчаткой переднего и заднего средостения.
Фронтальной плоскостью, проходящей через заднюю поверхность корней легких, средостение условно делится на переднее и заднее.
Рис. 43. Вид средостения со стороны правой плевральной полости.
Удалены правая часть грудной клетки и правое легкое.
В переднем средостении находятся: сердце, окруженное перикардом, а выше его (спереди назад) вилочковая железа (или замещающая ее жировая клетчатка), плечеголовные и верхняя полая вены, конечный отдел непарной вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее артериями, легочные ствол, артерии и вены, трахея и главные бронхи.
В заднем средостении расположены: грудная аорта, пищевод, непарная и полунепарные вены, грудной проток, грудная часть симпатического ствола, лимфатические узлы. Блуждающие нервы в верхних отделах грудной полости располагаются в переднем средостении, откуда они направляются вниз и назад к пищеводу и переходят в заднее средостение.
В средостении, помимо перечисленных выше крупных артерий, проходят многочисленные более мелкие артерии к органам, сосудам, нервам и лимфатическим узлам средостения. Отток венозной крови от органов средостения происходит по одноименным с артериями венам в плечеголовные, верхнюю полую, непарную, полу-непарную и добавочную полунепарную вены.
Отток лимфы от органов средостения и легких осуществляется в многочисленные передние и задние медиастинальные узлы, легочные узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, — все это узлы висцеральной группы. Последние связаны с пристеночными, или париетальными, узлами, расположенными спереди (nodi lymphatici parasternales) и сзади (меж-реберные и околопозвоночные узлы).
Передние медиастинальные узлы (nodi lymphatici mediastinales anteriores) в нижней части средостения представлены диафрагмальными узлами (nodi lymphatici phrenici), среди которых различают пре-перикардиальные узлы (по 2—3 узла у мечевидного отростка и у места прикрепления диафрагмы к VII ребру или его хрящу) и латероперикардиальные узлы (по 1—3 узла у мест проникновения nn. phrenici в диафрагму). В верхней части средостения передние медиастинальные узлы расположены в виде правой и левой вертикальных цепей и связующей их поперечной цепи. Узлы поперечной цепи располагаются вдоль верхнего и нижнего краев левой плечеголовной вены. Правая цепь состоит из лежащих на передней поверхности правой плечеголовной и верхней полой вен, 2—5 узлов, вставленных на пути тока лимфы от сердца и правого легкого. Эти узлы связаны с левой вертикальной цепью узлов и с правыми латеротрахеальными и нижними глубокими шейными узлами. Лимфа от правых передних медиастинальных лимфатических узлов по одному или нескольким сосудам (правый передний медиастинальный лимфатический ствол) оттекает в правый яремный или подключичный ствол, реже в один из нижних глубоких шейных узлов и очень редко непосредственно в вену. Левая цепь узлов начинается у артериальной связки крупным лимфатическим узлом и, пересекая поперек дугу аорты, вдоль блуждающего нерва, ложится по переднелатеральной поверхности левой общей сонной артерии. От узлов лимфа оттекает в шейную часть грудного протока.
Рис. 44. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны правой плевральнойполости.
То же, что на рис. 43. Кроме того, удалены медиастииальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.
Лимфатические узлы, расположенные около трахеобронхиального дерева, представлены несколькими группами: внутри легких — nodi lymphatici pulmonales; в воротах легких — nodi lymphatici broncho-pulmonales; вдоль поверхности главных бронхов в легочных корнях — nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; под бифуркацией трахеи между начальными отделами главных бронхов — nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (бифуркационные узлы); вдоль трахеи — nodi lymphatici tracheales, состоящие из латеротрахеальных, паратрахеальных и ретротрахеальных узлов.
Правые латеротрахеальные лимфатические узлы, в числе 3—6, располагаются справа от трахеи позади верхней полой вены на протяжении от дуги непарной вены до подключичной артерии. Левые латеротрахеальные узлы, в числе 4—5, лежат вдоль левого возвратного гортанного нерва. Непостоянные ретротрахеальные узлы находятся на пути лимфатических сосудов, по которым лимфа от нижних трахеобронхиальных узлов оттекает в правые латеротрахеальные узлы. В верхние правые латеротрахеальные узлы, косо пересекая трахею, направляется также большинство выносящих сосудов от левых латеротрахеальных узлов, к которым направлен ток лимфы от левого легкого, трахеи и пищевода. Меньшая часть выносящих сосудов этих узлов вливается в шейную часть грудного протока или подходит к нижним глубоким шейным узлам. Таким образом, правые латеротрахеальные узлы являются главной станцией лимфы обоих легких, трахеи и пищевода. Из них возникает одиночный или двойной правый задний truncus bronchomediastinalis, идущий вверх и латерально позади правых плечеголовной и внутренней яремной вен, а иногда и позади плечеголовного ствола, правой общей сонной или подключичной артерий. Этот лимфатический ствол впадает в truncus jugularis или в один из нижних глубоких шейных узлов, реже — в truncus suhclavius или в вену.
Задние медиастинальные лимфатические узлы (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) составляют околопищеводные (2—5 узлов), межаортопищеводные (1—2 узла), располагающиеся на уровне нижних легочных вен, и непостоянные узлы у диафрагмы около аорты и пищевода. Наличие многочисленных связей между узлами средостения и возможность (при определенных условиях) тока лимфы в одних и тех же сосудах в противоположных направлениях создают обширные коллатеральные пути, соединяющие через узлы средостения начальные и конечные отрезки грудного протока, грудной проток и правый лимфатический проток или его корни, узлы грудной полости и узлы нижних отделов шеи.
Нервы средостения представляют собой сложный единый комплекс, состоящий из внутри органных и внеорганных нервных образований (нервные окончания, узлы, сплетения, отдельные нервы и их ветви). В иннервации органов средостения принимают участие диафрагмальные, блуждающие, симпатические и спинномозговые нервы.
Диафрагмальные нервы (пп. phrenici) являются ветвями шейного сплетения и направляются к грудобрюшной преграде через переднее средостение (рис. 44, 46).
Правый диафрагмальный нерв в верхнем отделе средостения лежит между началом подключичных вены и артерии, располагаясь латеральнее блуждающего нерва. Ниже на всем протяжении до диафрагмы снаружи нерв прилежит к медиастинальной плевре, снутри — к латеральной поверхности правой плечеголовной и верхней
полой вен, перикарду и латеральной поверхности нижней полой вены.
Левый диафрагмальный нерв первоначально располагается между левыми подключичными веной и артерией. Ниже, до самой диафрагмы, с латеральной стороны нерв прилежит к левой медиастинальной плевре. С медиальной стороны от нерва располагаются: левая общая сонная артерия, дуга аорты и левая боковая поверхность перикарда. У верхушки сердца нерв проникает в диафрагму. При перевязке боталлова протока левый диафрагмальный нерв служит ориентиром для разреза медиастинальной плевры. Разрез проводится на 1—1,5 см позади нерва. От диафрагмальных нервов в средостении отходят чувствительные ветви к плевре, вилочковой железе, к плечеголовным и верхней полой венам, внутренней грудной артерии, перикарду, легочным венам, висцеральной плевре и плевре корня легкого.
Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость, располагаясь по передней поверхности начальной части правой подключичной артерии и позади правой плечеголовной вены. Направляясь вниз назад и медиально кнутри от медиастинальной плевры, нерв косо снаружи пересекает плечеголовной ствол и трахею и ложится позади корня правого легкого, где сближается с пищеводом и затем идет вдоль его задней или заднелатеральной поверхности.
Левый блуждающий нерв входит в грудную полость, располагаясь латеральнее левой общей сонной артерии, кпереди от левой подключичной артерии, сзади от левой плечеголовной вены и кнутри от медиастинальной плевры. Направляясь вниз и назад, нерв пересекает дугу аорты и ложится позади корня левого легкого и кпереди от нисходящей аорты, затем уклоняется в медиальную сторону, сближается с пищеводом и ложится на его переднюю или левую переднебоковую поверхность.
Рис. 45. Вид средостения со стороны левой плевральной полости. Удалены левая часть грудной клетки и левое легкое.
В верхнем отделе средостения оба блуждаюших нерва представляют собой одиночные стволы. На уровне корней легких, а иногда выше или ниже их, оба нерва делятся на 2—3, а иногда и более, ветви, которые, соединяясь друг с другом, образуют вокруг пищевода сплетение plexus oesophageus. В нижней части грудного отдела пищевода ветви сплетения сливаются, образуя переднюю и заднюю хорды (truncus vagalis anterior и posterior), проходящие вместе с пищеводом через hiatus oesophageus диафрагмы. Стволы эти чаще всего одиночные, но могут быть двойными, тройными или же состоять из большего (до 6) числа ветвей.
В грудной полости от блуждающих нервов отходят многочисленные ветви. Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter) начинается от блуждающего нерва у нижнего края подключичной артерии и, обогнув ее снизу и сзади, направляется на шею. Уровень отхождения нерва с возрастом может опускаться в грудную полость, достигая в некоторых случаях нижнего края плечеголовного ствола.
Левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister) отходит от n. vagus на уровне нижнего края дуги аорты, латеральнее артериальной связки. Обогнув дугу аорты позади артериальной связки в направлении снаружи внутрь, нерв ложится в трахеопищеводную борозду и идет вверх.
Ниже отхождения возвратных нервов от блуждающих нервов, чаще на протяжении 3—4 см, отходят ветви к пищеводу (2—6), трахее, сердцу (гг. cardiaci inferiores). Многочисленные ветви к пищеводу, легким (от 5 до 20 справа и от 5 до 18 слева), перикарду, аорте отходят от пищеводного сплетения и преимущественно к пищеводу — от передней и задней хорд в пищеводном отверстии диафрагмы.
Грудной отдел симпатической нервной системы. Симпатический ствол состоит чаще всего из 9—11 ganglia thoracica, соединенных rr. interganglionares. Количество узлов может уменьшаться до 5—6 (слияние узлов) или увеличиваться до 12—13 (дисперсия). Верхний грудной узел в 3/4 случаев сливается с нижним шейным, образуя звездчатый узел. От узлов и межузловых ветвей к грудным нервам отходят rr. communicantes. Число соединительных ветвей (до 6), их толщина (от 0,1 до 2 мм) и длина (до 6—8 см) весьма вариабельны. Вентрально от пограничного ствола отходят многочисленные висцеральные ветви, входящие в состав нервных сплетений переднего и заднего средостения. Наиболее крупными висцеральными ветвями являются чревные нервы.
Рис. 46. Вид сосудов, нервов и органов средостения со стороны левой плевральной полости.То же, что на рис. 45. Кроме того, удалены медиастинальная и диафрагмальная плевры и часть медиастинальной клетчатки.
Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется 1—8 (чаще 2—4) висцеральными ветвями (корешками), отходящими от V, VI—XI грудных узлов и межузловых ветвей. Правый чревный нерв образуется чаще большим числом корешков, чем левый. Самый крупный основной корешок (обычно верхний) отходит от VI или VII узла. Направляясь вперед, вниз и медиально по боковой поверхности позвоночного столба, корешки постепенно соединяются между собой и образуют большой чревный нерв, который через щель в ножке диафрагмы проникает в забрюшинное пространство и вступает в солнечное сплетение. Малый чревный нерв (n. splanchnicus minor) формируется 1—4 (чаще одним) корешками от IX—XI грудных узлов. Самый нижний чревный нерв (n. splanchnicus imus) встречается слева чаще (в 72% случаев), чем справа'(в 61,5% случаев). Он образуется чаще одним корешком, отходящим от X—XII грудных узлов. И малый, и самый нижний чревные нервы располагаются латеральнее большого чревного нерва и проникают через диафрагму в забрюшинное пространство, где вступают в почечное или чревное сплетение. Оба симпатических ствола располагаются на головках 6—7 верхних ребер; ниже этого уровня они постепенно отклоняются вперед и идут вдоль боковой поверхности позвоночного столба. От плевральной полости стволы отделены париетальной плеврой, слоем клетчатки и внутригрудной фасцией. A. intercostalis suprema прилегает к стволу с латеральной стороны. Задние межреберные артерии и вены пересекают ствол с заднемедиальной поверхности, а непарная и полунепарная вены лежат спереди и медиальнее от пограничных стволов.
Рис. 47. Лимфатические сосуды и узлы средостения.
Большой чревный нерв справа перекрещивает непарную вену и ложится спереди или медиальнее ее на переднюю поверхность позвоночного столба, слева — перекрещивает добавочную непарную вену и идет вниз между ней и аортой. Через ножку диафрагмы симпатический ствол проходит латеральнее и несколько сзади чревных нервов.
Нервные сплетения средостения1. Описанные выше нервы и их ветви, а также сердечные нервы симпатических стволов и сердечные ветви блуждающих нервов, проникающие в средостение со стороны шеи, принимают участие в образований нервных сплетений переднего и заднего средостений. В переднем средостении образуется обширное сердечно-легочное сплетение, расположенное вокруг аорты и на передних поверхностях корней легких. Поверхностная часть этого сплетения лежит на передней поверхности дуги аорты, ее крупных ветвей и корня левого легкого.
Сплетение образуют: левые nn. cardiaci cervicales superior, medius и inferior из соответственных шейных симпатических узлов, nn. cardiaci thoracici из грудных узлов, rr. cardiaci superiores и inferiores от левого блуждающего нерва и отдельные непостоянные ветви от правых верхних сердечных нервов и ветвей. Ветви сплетения иннервируют перикард, левую легочную артерию, верхнюю левую легочную вену, стенку дуги аорты, отчасти вилочковую железу и левую плечеголовную вену.
Глубокая часть сердечно-легочного сплетения, более развитая, чем поверхностная, находится между аортой и трахеей и по передней поверхности корня правого легкого, располагаясь преимущественно на правой легочной артерии и правом главном бронхе. Сплетение образуют правые и левые сердечные нервы шейных и грудных симпатических узлов, сердечные ветви блуждающих и возвратных гортанных нервов. Ветви сплетения направляются к перикарду, правой легочной артерии и верхней легочной вене, стенке дуги аорты, правому главному и верхнедолевому бронхам, легочной плевре. Непостоянные ветви идут к правой плечеголовной и верхней полой венам и к левому главному бронху.
В состав сердечно-легочного сплетения включено много мелких нервных ганглиев, наиболее крупный из них — узел Вризберга — лежит на передней поверхности дуги аорты. Другой узелок располагается в соединительной ткани между дугой аорты и легочным стволом, у места его деления на правую и левую легочные артерии. К узелку подходят ветви от блуждающего нерва и симпатического ствола и выходят 3—7 веточек к легочному стволу.
От поверхностной и глубокой частей сердечно-легочного сплетения берут начало внутриорганные сплетения сердца (plexus cardiacus) и легких (plexus pulmonalis). Многочисленными соединениями поверхностный и глубокий отделы сплетения связаны друг с другом. В свою очередь сплетение в целом соединяется с нервными сплетениями заднего средостения. Эти особенности иннервации органов грудной полости находят каждодневное подтверждение в клинике — повреждение или травма любой части сплетения приводит к нарушению функции не одного, а ряда органов, иннервируемых сплетениями.
Сплетения заднего средостения образуют блуждающие нервы и ветви пограничных симпатических стволов. В заднем средостении различают нервные сплетения около пищевода и около сосудов (непарная и полунепарная вены, аорта, грудной проток), расположенные на передней и боковых поверхностях позвоночного столба.
Пищеводное сплетение (plexus oesopha-geus), образуемое ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, лежит в клетчатке вокруг пищевода от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Ветви от грудных симпатических узлов и межузловых ветвей к пищеводному сплетению отходят в пределах от звездчатого до X грудного узла; в сплетение могут также вступать ветви от больших чревных нервов. От сплетения отходят ветви к пищеводу, легким, аорте, перикарду и к другим сплетениям заднего средостения.
Рис. 48. Вид областей груди, спины и шеи на горизонтальном распиле. Вид сверху
Распил произведен непосредственно над грудино-ключичным сочленением.
Предпозвоночное сплетение образуют висцеральные ветви грудного отдела симпатического ствола, а также ветви, отходящие от больших чревных нервов. Верхние 5—6 грудных узлов по сравнению с нижними отдают больше висцеральных ветвей. Направляясь вперед, вниз и медиально, висцеральные ветви соединяются еще до подхода к органам, а на грудной аорте, непарной и полунепарной венах и грудном протоке образуют сплетения, из которых наиболее крупным и хорошо выраженным является plexus aorticus thoracicus. В нем соединяются ветви правого и левого симпатических стволов. От сплетения отходят ветви к сосудам заднего средостения, пищеводу, легким. К легкому направляются ветви от 2—5 верхних грудных узлов. Эти ветви объединены обычно в один стволик, который связан с пищеводным сплетением и направляется вдоль бронхиальной артерии к задней поверхности корня легкого. При наличии двух симпатических ветвей к корню легкого вторая ветвь происходит или из нижележащих грудных узлов (до Д VI), или из грудного аортального сплетения.
Похожие материалы: