АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
На задних снимках крестец имеет форму широкого клина, основанием направленного кверху, верхушкой — книзу. При помощи парных межкрестцовых каналов крестец делится на средний непарный отдел, образованный телами и дугами, и два боковых отдела, в состав которых входят рудименты ребер и поперечных отростков.
Рис. 1. Схема с заднего снимка поясничнокрестцовой области и копчика мальчика 6 лет.
Пограничная линия улавливается на всем протяжении. Область промонтория указана стрелкой. Возрастное несрастание всей дуги крестца. 28—крестцово-копчиковый синхондроз.
Верхне-латеральные части боковых отделов крестца прикрыты бугристостями крыльев подвздошных костей. В нижнем отделе этих плотных участков определяются рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных сочленений.
Деление крестца на отдельные крестцовые позвонки у ребенка хорошо выявляется на боковых снимках, между тем, на задних рентгенограммах оно прослеживается очень редко, и то лишь в каудальных отделах (рис. 1).
Сохранение инфантильных особенностей крестца иногда прослеживается в виде горизонтальных просветлений в течение всей жизни, очень редко в верхнем отделе и значительно чаще в каудальном; это особенно хорошо видно при большом hiatus sacralis и при spina bifida sacralis totalis.
Кроме основных источников окостенения, за счет которых формируется средний и боковые отделы крестца, на рентгенограммах иногда улавливаются дополнительные точки окостенения для апофизов и для суставных поверхностей, наблюдающихся наиболее отчетливо в 16—20 лет.
До 8—14 лет незаращение дуги Lv и дуг всех крестцовых позвонков, т. е. как бы открытый кзади крестцовый канал (в рентгеновском изображении), является возрастной особенностью (рис. 1); после указанного срока это уже индивидуальная особенность.
В тех случаях, когда в области остистых отростков дуги крестцовых позвонков замкнуты и орединный крестцовый гребень хорошо выражен, на задних .снимках в срединной плоскости прослеживается четкая неровная, местами утолщающаяся полоса. Над задним краем верхней поверхности крестца при этом часто виден в виде выступа верхний край ее. На уровне 2 нижних крестцовых позвонков крестцовый канал, как правило, остается незамкнутым, в силу чего hiatus sacralis улавливается на соответствующем уровне на задних снимках в виде треугольного просветления. Следует учитывать, что у многих здоровых людей hiatus sacralis-имеет значительно большую протяженность.
По сторонам от hiatus sacralis в нижнем отделе, на фоне тела Sv. в виде небольших выступов улавливаются крестцовые рога и несколько выше их в виде двух полуовалов с четкими внутренними контурами — корни дуг Sv.
Проекция крестцового канала на задних снимках воспроизводится, как и на протяжении всего позвоночного канала, по внутренним контурам корней дуг.
В качестве совершенно нормальных и бессимптомных вариантов, могущих симулировать различные патологические процессы, в течение всей жизни нередко наблюдается незаращение дуг крестцовых позвонков в срединной плоскости и отдельные точки окостенения для апофизов остистых отростков.
При анализе задних снимков пояснично-крестцовой области нередко видны различные варианты переходных люмбо-сакральных позвонков. На рис. 2 представлена односторонняя полная сакрализация.
В некоторых случаях при неправильной укладке, а иногда при некоторой торзии позвоночного столба трудно по анализу одного снимка определить имеющуюся аномалию. Дополнительный правильный снимок разрешает задачу.
Рис. 2. Схема с заднего неправильного (/) снимка и с заднего правильного (//) снимка пояснично-крестцовой области женщины 20 лет.
На первом снимке отмечается усиленный лордоз, сколиоз и торзия поясничных позвонков по отношению к крестцовым. Точно судить о соотношениях между Lv и крестцом не представляется возможным, так как анатомические детали позвонков асимметричны: остистые отростки отклонены от срединной плоскости в вогнутую сторону, а рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов и корни дуг в виде кружков видны лишь с одной противоположной стороны. На повторном правильном снимке (//) одиночными стрелками указана односторонняя полная сакрализация переходного пояснично-крестцовою позвонка. Двойными стрелками отмечена полная двусторонняя ассимиляция I копчикового позвонка крестцовым в латеральном отделе. 24—крестцовые рога; 27—копчиковые рога; 28—остатки крестцовокопчикового синхондроза.
Так, на рис. 2, I, в силу сколиоза и некоторой торзии поясничного отдела позвоночника по отношению к крестцу, трудно правильно установить соотношения между нижними поясничными позвонками и крестцом. Однако дополнительная правильная рентгенограмма (рис. 2, II) убеждает в том, что перед нами бессимптомная аномалия развития — односторонняя полная сакрализация.
Для обозначения типов сакрализаций мы пользуемся терминологией, на основании которой полными называются такие (односторонние или двусторонние) аномалии, при которых между расширенным поперечным отростком поясничного позвонка и боковой массой крестца имеется костное срастание, т. е. неподвижное соединение; неполными обозначаются такие (двусторонние или односторонние аномалии), при которых между расширенным поперечным отростком Lv и боковой массой крестца костного срастания нет, а имеется подвижное соединение — пространство, заполненное или хрящевой тканью, или соединительной, или в некоторых случаях определяется сустав.
Деление сакрализаций на подвижные и неподвижные имеет исключительное значение, так как позволяет разделить указанные особенности
пояснично-крестцовой области на две группы: на аномалии, могущие в некоторых случаях осложниться болезненным синдромом, и на варианты, в каждом случае являющиеся лишь бессимптомной находкой.
Полные, т. е. неподвижные, костные сакрализации (односторонние или двусторонние) — всегда бессимптомная находка (рис. 2). Если у носителей таких аномалий имеются все же жалобы, эти жалобы обусловлены не этой индивидуальной особенностью.
Иное наблюдается при обнаружении на снимках неполной подвижной сакрализации (односторонней или двусторонней). В таких случаях вопрос более сложен, но все же разрешим: каждый раз следует детально изучить контуры просветления, определяющегося между расширенным поперечным отростком Lv и боковой массой крестца.
Когда щель широка и контуры ее тонки, перед нами бессимптомная находка; если же щель снижена в высоту, контуры ее склерозированы, имеются краевые костные разрастания, то это — картина патологическая, свидетельствующая об артрозе и деформирующем артрозе того нового сустава, который образовался между расширенным поперечным отростком Lv и латеральной массой крестца.
Такие сакрализации в известной фазе процесса могут быть болезненными, что следует отмечать в заключении рентгенолога, это — не бессимптомный вариант.
Рис. 3. Срединный распил мацерированного таза. Стрелкой указан позвоночный канал, переходящий в области крестца в крестцовый.
Анализ задних снимков крестца заканчивается определением состояния мягких тканей указанной области. Иногда на фоне крестца видны натечные абсцессы, каловые массы. Газ в кишечнике часто симулирует очаги деструкции.
В диференциально-диагностическом отношении учитывается смещение газовых пузырей и стабильность деструктивных изменений. Кишечник должен быть особенно тщательно очищен от газов в силу того, что каудальный отдел, крестца очень тонок и потому структура его нередко может совершенно перекрываться прозрачностью газового пузыря, симулируя при этом полную деструкцию крестца (особенно у детей).