АНАЛИЗ СНИМКОВ В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

На задних снимках крестец имеет форму широкого клина, основа­нием направленного кверху, верхушкой — книзу. При помощи парных межкрестцовых каналов крестец делится на средний непарный отдел, образованный телами и ду­гами, и два боковых отдела, в состав которых входят ру­дименты ребер и поперечных отростков.

 

Рис. 1. Схема с заднего снимка пояснично­крестцовой области и копчика мальчика 6 лет.
Пограничная линия улавливается на всем протяжении. Область промонтория указана стрелкой. Возрастное несра­стание всей дуги крестца. 28—крестцово-копчиковый син­хондроз.

Верхне-латеральные ча­сти боковых отделов крестца прикрыты бугристостями крыльев подвздошных ко­стей. В нижнем отделе этих плотных участков опреде­ляются рентгеновские су­ставные щели крестцово-под­вздошных сочленений.
Деление крестца на от­дельные крестцовые позвон­ки у ребенка хорошо выяв­ляется на боковых снимках, между тем, на задних рентгенограммах оно прослеживается очень редко, и то лишь в каудальных от­делах (рис. 1).
Сохранение инфантиль­ных особенностей крестца иногда прослеживается в ви­де горизонтальных просвет­лений в течение всей жизни, очень редко в верхнем отде­ле и значитель­но чаще в каудальном; это особенно хорошо видно при большом hiatus sacralis и при spina bifida sacralis totalis.

Кроме основных источников окостенения, за счет которых фор­мируется средний и боковые отделы крестца, на рентгенограммах иногда улавливаются дополнительные точки окостенения для апофизов и для суставных поверхностей, наблюдающихся наиболее отчетливо в 16—20 лет.

До 8—14 лет незаращение дуги Lv и дуг всех крестцовых позвон­ков, т. е. как бы открытый кзади крестцовый канал (в рентгенов­ском изображении), является воз­растной особенностью (рис. 1); после указанного срока это уже индивидуальная особен­ность.

В тех случаях, когда в области остистых отростков дуги крестцовых позвонков замкнуты и орединный крестцовый гребень хорошо выражен, на задних .снимках в срединной плоскости прослеживается четкая неров­ная, местами утолщающаяся полоса. Над задним краем верхней поверх­ности крестца при этом часто виден в виде выступа верхний край ее. На уровне 2 нижних крестцовых позвонков крестцовый канал, как правило, остается незамкнутым, в силу чего hiatus sacralis улавли­вается на соответствующем уровне на задних снимках в виде треуголь­ного просветления. Следует учитывать, что у многих здоровых людей hiatus sacralis-имеет значительно большую протяженность.

По сторонам от hiatus sacralis в нижнем отделе, на фоне тела Sv. в виде небольших выступов улавливаются крестцовые рога и несколько выше их в виде двух полуовалов с четкими внутренними контурами — корни дуг Sv.
Проекция крестцового канала на задних снимках воспроизводится, как и на протяжении всего позвоночного канала, по внутренним контурам корней дуг.
В качестве совершенно нормальных и бессимптомных вариантов, могущих симулировать различные патологические процессы, в течение всей жизни нередко наблюдается незаращение дуг крестцовых позвонков в сре­динной плоскости и отдельные точки окостенения для апофизов остистых отростков.
При анализе задних снимков пояснично-крестцовой области нередко видны различные варианты переходных люмбо-сакральных позвонков. На рис. 2 представлена односторонняя полная сакрализация.
В некоторых случаях при неправильной укладке, а иногда при неко­торой торзии позвоночного столба трудно по анализу одного снимка опре­делить имеющуюся аномалию. Дополнительный правильный снимок раз­решает задачу.

Рис. 2. Схема с заднего неправильного (/) снимка и с заднего правильного (//) снимка пояснично-крестцовой области женщины 20 лет.
На первом снимке отмечается усиленный лордоз, сколиоз и торзия поясничных позвонков по отноше­нию к крестцовым. Точно судить о соотношениях между Lv и крестцом не представляется возможным, так как анатомические детали позвонков асимметричны: остистые отростки отклонены от срединной плоскости в вогнутую сторону, а рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов и корни дуг в виде кружков видны лишь с одной противоположной стороны. На повторном правильном снимке (//) одиночными стрелками указана односторонняя полная сакрализация переходного пояснично-крестцовою позвонка. Двойными стрелками отмечена полная двусторонняя ассимиляция I копчикового позвонка крестцовым в латеральном отделе. 24—крестцовые рога; 27—копчиковые рога; 28—остатки крестцово­копчикового синхондроза.

Так, на рис. 2, I, в силу сколиоза и некоторой торзии поясничного отдела позвоночника по отношению к крестцу, трудно правильно установить соотношения между нижними поясничными позвонками и крестцом. Однако дополнительная правильная рентгенограмма (рис. 2, II) убе­ждает в том, что перед нами бессимптомная аномалия развития — одно­сторонняя полная сакрализация.
Для обозначения типов сакрализаций мы пользуемся терминологией, на основании которой полными называются такие (односторонние или двусторонние) аномалии, при которых между расширенным поперечным отростком поясничного позвонка и боковой массой крестца имеется кост­ное срастание, т. е. неподвижное соединение; неполными обозначаются такие (двусторонние или односторонние аномалии), при которых между расширенным поперечным отростком Lv и боковой массой крестца кост­ного срастания нет, а имеется подвижное соединение — пространство, заполненное или хрящевой тканью, или соединительной, или в некоторых случаях определяется сустав.
Деление сакрализаций на подвижные и неподвижные имеет исклю­чительное значение, так как позволяет разделить указанные особенности
пояснично-крестцовой об­ласти на две группы: на аномалии, могущие в не­которых случаях ослож­ниться болезненным син­дромом, и на варианты, в каждом случае являющиеся лишь бессимптом­ной находкой.

Полные, т. е. непод­вижные, костные сакрали­зации (односторонние или двусторонние) — всегда бессимптомная находка (рис. 2). Если у носителей таких аномалий имеются все же жалобы, эти жалобы обусловлены не этой индивидуальной особенностью.
Иное наблюдается при обнаружении на снимках неполной подвижной са­крализации (односторон­ней или двусторонней). В таких случаях вопрос бо­лее сложен, но все же раз­решим: каждый раз сле­дует детально изучить контуры просветления, определяющегося между расширенным поперечным отростком Lv и боковой массой крестца.
Когда щель широка и контуры ее тонки, перед нами бессимптомная находка; если же щель снижена в вы­соту, контуры ее склерозированы, имеются краевые костные разраста­ния, то это — картина патологическая, свидетельствующая об артрозе и деформирующем артрозе того нового сустава, который образовался между расширенным поперечным отростком Lv и латеральной массой крестца.
Такие сакрализации в известной фазе процесса могут быть болез­ненными, что следует отмечать в заключении рентгенолога, это — не бес­симптомный вариант.

Рис. 3. Срединный распил мацерированного таза. Стрелкой указан позвоночный ка­нал, переходящий в области крест­ца в крестцовый.

Анализ задних снимков крестца заканчивается определением состояния мягких тканей указанной области. Иногда на фоне крестца видны натечные абсцессы, каловые массы. Газ в кишечнике часто симулирует очаги деструкции.
В диференциально-диагностическом отношении учитывается смещение газовых пузырей и стабильность деструктивных изменений. Кишечник должен быть особенно тщательно очищен от газов в силу того, что каудальный отдел, крестца очень тонок и потому структура его нередко может совершенно перекрываться прозрачностью газового пузыря, симулируя при этом полную деструкцию крестца (особенно у детей).