ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Regio femoris anterior

Кожа медиальной поверхности бедра более тонкая и подвижная, чем на латеральной поверхности, берется вместе с подкожной клетчаткой в толстую складку, у мужчин покрыта волосами, у женщин волосы на коже бедра развиты незначительно.

Подкожная клетчатка у женщин лучше развита, чем у мужчин, на медиальной поверхности бедра лучше, чем на латеральной. Поверхностная фасция делит клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В поверхностном слое располагаются мелкие вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов.


В глубоком слое подкожной клетчатки в расщеплении поверхностной фасции, а зачастую и в расщеплении отрогов широкой фасции бедра проходят крупные подкожные вены, артерии и нервы, а ниже паховой связки, в области hiatus saphenus, располагаются поверхностные паховые лимфатические узлы.

Подкожные сосуды и нервы передней области бедра

Рис. 113 Подкожные сосуды и нервы передней области бедра.

Наружные срамные артерии (аа. pudendae ехtemae) в количестве 1—3 начинаются от бедренной артерии и, пройдя через решетчатую фасцию, прикрывающую hiatus saphenus, делятся на rr. inguinales, направляющиеся к коже и клетчатке медиальной части паховой области и лобка, и rr. scrotales anteriores — к коже полового члена и мошонки у мужчин или rr. labiales anteriores — к большим половым губам у женщин.

A.    epigastrica superficialis и a. circumflexa ilium superficialis, начавшись от бедренной артерии (часто общим стволом), прободают fascia lata. Первая из них направляется вверх в сторону пупка, кровоснабжая кожу и подкожную клетчатку передней стенки живота, вторая — к верхней передней подвздошной ости, кровоснабжая кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию верхней латеральной части передней области бедра. На всем протяжении бедра в подкожную клетчатку проникают многочисленные кожные артерии, возникающие обычно из мышечных ветвей и выходящие на поверхность широкой фасции по многочисленным фасциальным перегородкам и отрогам. Таких ветвей, например, много выходит по краям портняжной и длинной приводящей мышц. Анастомозируя друг с другом, кожные артерии образуют в подкожной клетчатке артериальную сеть.
V. saphena magna, обогнув сзади медиальный надмыщелок бедренной кости, направляется вверх по передне-медиальной поверхности бедра, пересекает внизу портняжную, а выше — длинную приводящую мышцу и, пройдя через решетчатую фасцию hiatus saphenus, впадает в бедренную вену на 2,5—4 см ниже паховой связки. Диаметр вены перед впадением равен 4—8 мм. Иногда, кроме большой подкожной вены, встречаются еще одна (15%) или две (9%) крупные добавочные подкожные вены (vv. saphenae accessoriae), впадающие в v. saphena magna. Наибольшее число впадающих в V. saphena magna ветвей наблюдается в нижней и в верхней третях бедра. На протяжении бедра v. saphena magna имеет фасциальный футляр, в нижнем отделе бедра образованный расщеплением отрога широкой фасции, в верхнем — поверхностной фасции. Проецируется V. saphena magna по линии, идущей от точки на границе между медиальной и средней третями паховой связки к заднему краю медиального мыщелка бедра. Место впадения v. saphena magna в бедренную вену в 91% случаев располагается на уровне пересечения ее проекции с вертело-лонной линией.

вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра

Рис. 114. Широкая фасция и образуемые ею вместилища для мышц, сосудов и нервов бедра; вид спереди.

Ниже паховой связки и вокруг конечного отдела большой подкожной вены располагаются различные по форме и величине от 2 до 18 (чаще 6—9) поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales, имеющие в совокупности вид треугольника, обращенного основанием к паховой связке, реже — круга или овала. В верхние и средние поверхностные паховые узлы оттекает лимфа преимущественно от наружных половых органов, ягодичной области и от нижней части передней брюшной стенки; в нижние и средние узлы — от нижней конечности.

Бедренный (скарповский) треугольник

Рис. 115. Поверхностные мышцы передней области бедра. Бедренный (скарповский) треугольник и лежащие в нем сосуды и нервы.


Иннервируют кожу передней области бедра ниже паховой связки с медиальной стороны веточки n. ilioinguinalis (Lx), кожу середины области — прободающие широкую фасцию ветви ramus femoralis n. genitofemoralis (Lj, L2) и с латеральной стороны — ветви n. cutaneus femoris lateralis (L,, Lj). Последний отделяется от второй петли поясничного сплетения, выходит из-под наружного края m. psoas major и, косо пройдя над т. iliacus, на 1—2,5 см медиальнее верхней передней подвздошной ости, выходит на бедро из-под паховой связки, направляется вниз по передне-боковой поверхности бедра, в толще широкой фасции. На различных уровнях он (чаше в пределах верхней средней четверти) выходит в подкожную клетчатку, достигая своими ветвями колена. Отдельные ветви нерва выходят в подкожную клетчатку раньше основного ствола и иннервируют кожу передне-наружной области бедра.

Топография бедренного сосудисто-нервного пучка

Рис. 116. Топография бедренного сосудисто-нервного пучка; вид спереди.

Кожу передней и передне-медиальной поверхности бедра иннервируют от 2 до 6—8 гг. сиtanei anteriores n. femoralis, отходящие от передней ветви бедренного нерва. На пути в подкожную клетчатку в 75% случаев 1—4 ветви могут прободать портняжную мышцу. Выход кожных ветвей в подкожную клетчатку можно наблюдать в верхней, средней и нижней частях бедра.

Основные кожные стволы, иннервирующие передне-медиальную поверхность бедра, располагаются под широкой фасцией под портняжной мышцей или вдоль внутреннего ее края.

Глубокая артерия бедра

Рис. 117. Глубокая артерия бедра, приводящий (гунтеров) канал; вид спереди.

R. cutaneus из передней ветви n. obturatorius чаще всего отходит от мышечной ветви к m. adductor longus, реже от ветви к m. gracilis; распространяется в коже медиальной поверхности нижней трети бедра и редко средней трети.

Территории ветвления кожных нервов на передней поверхности бедра весьма изменчивы.

сосуды и нервы передней области бедра

Рис. 118. Глубокие сосуды и нервы передней области бедра.

В пределах зон иннервации кожи за счет п. cutaneus femoris lateralis и rr. cutanei anteriores возможны различные взаимозамещения. Обмен нервными волокнами между ними возможен на различном уровне, в том числе и в полости таза, где латеральный кожный нерв бедра может получать крупную ветвь из бедренного нерва и иннервировать не только латеральную, но и значительную часть передней поверхности бедра. Между кожными нервами бедра наблюдаются зоны перекрытия, например перекрытие бедренной ветвью n. genitofemoralis ветвей п. cutaneus femoris lateralis или г. cutaneus запирательного нерва — передних кожных ветвей бедренного нерва.
Фасции и мышцы. Широкая фасция (fascia lata) образует общий фасциальный покров бедра. Вверху она начинается от седалищной и лобковой костей, там же, где от них начинаются мышцы бедра, и связана с фасциальным футляром большой и средней ягодичных мышц. Спереди широкая фасция бедра начинается от передней верхней подвздошной ости и от паховой связки. Внизу фасция фиксирована на надмыщелках бедренной и мыщелках большеберцовой костей, на надколеннике, на головке малоберцовой кости и продолжается в фасцию голени. На бедре широкая фасция лучше выражена с латеральной стороны, где она имеет апоневротическое строение и усилена tractus iliotibialis, являющимся сухожилием m. tensor fasciae latae и наружноверхних пучков большой ягодичной мышцы. В дистальном направлении поперечное сечение тракта увеличивается, а ширина уменьшается. Он прикрепляется к наружному мыщелку большеберцовой кости и посылает фасциальные отроги к надколеннику и бедренной кости.

Между tractus iliotibialis и большим вертелом бедренной кости с сухожильным началом m. vastus lateralis, а также между трактом и латеральным надмыщелком бедренной кости, между капсулой коленного сустава и мыщелком большеберцовой кости имеются синовиальные сумки.


В области бедренного треугольника и на медиальной поверхности проксимального отдела бедра фасция истончается. В пределах бедренного треугольника в поверхностном истонченном листке широкой фасции, разделенном прослойками жира, находится овальной или округлой формы отверстие hiatus saphenus, ограниченное с латеральной стороны уплотненным серповидным краем (margo falciformis), переходящим вверху и внизу в верхний и нижний рога (cornu superius и cornu inferius). Отверстие закрыто fascia cribrosa, через которую проходят лимфатические сосуды, v. saphena magna, аа. pudendae externae и веточки г. femoralia n. genitofemoralis.

артерия бедра

Рис. 119. Глубокая артерия бедра. Раздельное проникновение на бедро передней и задней ветвей запирательного нерва; вид спереди.

От широкой фасции отходят три межмышечных перегородки к бедренной кости и ряд отрогов, образующих футляры для мышц. Апоневротического характера septum intermusculare (femoris) laterale идет от широкой фасции к labium laterale lineae asperae и отделяет большую ягодичную мышцу и сгибатели голени от m. vastus lateralis. Septum intermusculare (femoris) mediale прикрепляется к labium mediale lineae asperae и отделяет приводящие мышцы бедра от vastus medialis. Медиальная межмышечная перегородка только в нижних 2/3 является апоневротической, в верхней трети она истончается и на уровне малого вертела бедренной кости представлена тонкой фасциальной пластинкой. От обеих межмышечных перегородок начинаются mm. vastus lateralis и medialis. Задняя межмышечная перегородка, располагаясь позади m. adductor magnus, отделяет сгибатели голени от приводящих мышц бедра. В верхней трети бедра, особенно около бедренной кости, она рыхлая и тонкая или даже может совсем отсутствовать, в средней трети бедра задняя межмышечная перегородка уплотняется, в нижней трети становится апоневротической и срастается у сухожилия m. adductor magnus с медиальной межмышечной перегородкой.

Межмышечными перегородками все подфасциальное пространство бедра делится на переднее, медиальное и заднее фасциальные ложа. В переднем фасциальном ложе бедра, ограниченном спереди широкой фасцией, с боков — медиальной и латеральной межмышечными перегородками, а сзади — бедренной костью, располагаются четырехглавая мышца бедра и бедренная кость. М. quadriceps femoris образует четыре головки: mm. rectus femoris, vastus lateralis, intermedius и medialis. Они соединяются в общее плотное, прочное сухожилие, которое охватывает надколенник и в виде lig. patellae прикрепляется к tuberositas tibiae. Прямая мышца бедра начинается от передней нижней подвздошной ости и, располагаясь в желобе, образованном mm. vastus, направляется вниз, где переходит в общее сухожилие. Отроги широкой фасции образуют вокруг прямой головки замкнутый футляр.


М. vastus intermedius начинается от переднего и боковых отделов бедренной кости, mm. vastus medialis и lateralis начинаются каждая от соответствующей губы шероховатой линии бедренной кости и межмышечной перегородки. Эти мышцы не заключены в фасциальные футляры, между ними и широкой фасцией располагается жировая клетчатка. Под четырехглавой мышцей бедра располагается m. articularis genus, начинающаяся от передней поверхности бедренной кости и прикрепляющаяся к капсуле коленного сустава и надколеннику.

распил на уровне верхней трети бедра

Рис. 120. Поперечный распил на уровне верхней трети бедра; вид на распил снизу.

В пределах переднего фасциального ложа бедра имеются: поверхностное мышечно-фасциальное, глубокое межмышечное и околокостное пространства. Поверхностное мышечно-фасциальное пространство расположено сразу же под широкой фасцией, между ней и mm. vastus medialis и lateralis. Глубокое межмышечное пространство находится между m. vastus intermedius сзади и тт. vastus medialis и lateralis спереди и с боков. От поверхностного пространства глубокое пространство отделяется фасциальными отрогами, идущими от фасций mm. vastus medialis и lateralis к задней стенке фасциального футляра прямой мышцы бедра. Околокостное пространство, хорошо выраженное в нижней трети бедра, расположено между бедренной костью и mm. vastus, оно ограничено с боков межмышечными перегородками, вверху — прикреплением мышц, внизу — местом соединения задней стенки bursa suprapatellaris коленного сустава с бедренной костью. Пространство выполнено жировой клетчаткой и m. articularis genus. По краям мышц оно сообщается с поверхностным мышечно-фасциальным пространством, а по ходу верхних медиальной и латеральной артерий коленного сустава — с клетчаткой подколенной ямки.

Поперечный распил на уровне средней трети бедра

Рис. 121. Поперечный распил на уровне средней трети бедра; вид снизу.

В верхне-латеральной части области, начинаясь от передней верхней подвздошной ости, располагается m. tensor fasciae latae. Она заключена в замкнутый футляр, образованный расщеплением широкой фасции.

М. sartorius начинается от передней верхней подвздошной ости и, косо пересекая сверху вниз и снаружи внутрь бедро, занимает промежуточное положение между мышцами переднего и медиального фасциального ложа, располагаясь в фасциальном футляре, образованном расщеплением широкой фасции. Внизу портняжная мышца, обогнув сзади медиальный мыщелок бедренной кости, прикрепляется к tuberositas tibiae, а частью своих волокон вплетается в фасцию голени.

Важное практическое значение имеет медиальное фасциальное ложе бедра, с которым топографически связаны расположенные в нем бедренные и запирательные сосудисто-нервные пучки, бедренный (скарповский) треугольник, мышечная и сосудистая лакуны, бедренный, запирательный и приводящий каналы. Ложе образуют: с поверхности широкая фасция и прикрепляющиеся к медиальной шероховатой линии бедренной кости медиальная и задняя межмышечные перегородки. Медиальнее портняжной мышцы широкая фасция расщепляется и поверхностным листком спереди, а глубоким — сзади охватывает сосудистый пучок бедра. Еще более медиально широкая фасция образует хорошо выраженные фасциальные футляры вокруг длинной приводящей и тонкой мышц. Гребешковая, короткая и большая приводящие мышцы имеют общий фасциальный футляр, внутри которого мышцы разделены тонкими фасциальными пластинками или жировой клетчаткой. Передняя и наружная стенки этого общего футляра образованы плотными фасциями, задняя стенка, отделяющая мышцы от заднего фасциального ложа, в верхней трети бедра рыхлая.

Из мышц медиальной, или приводящей, группы поверхностно расположены вверху m. pectineus, начинающаяся от гребня и верхней ветви лобковой кости и прикрепляющаяся к linea pectinea бедренной кости, медиальнее от нее — m. adductor longus, начинающаяся от лобковой кости ниже tuberculum pubicum, идущая вниз и латерально и прикрепляющаяся к labium mediale lineae asperae. Позади длинной приводящей и поверх большой приводящей мышцы идет сверху вниз m. gracilis. Она начинается от нижней ветви лонной кости и прикрепляется к tuberositas tibiae. М. adductor brevis располагается позади гребешковой и длинной приводящей мышц и кпереди от большой приводящей мышцы. Начинается мышца от передней поверхности нижней ветви лонной кости и, направляясь вниз и медиально, прикрепляется к верхней трети медиальной губы шероховатой линии. Самая крупная m. adductor magnus располагается позади всех приводящих мышц, латеральнее тонкой мышцы и кпереди от сгибателей голени. Начинается большая приводящая мышца от нижней ветви лобковой кости и от ветви и бугра седалищной кости. Мышечные волокна, дивергируя, направляются к бедренной кости и прикрепляются на всем протяжении медиальной губы шероховатой линии. Нижние пучки волокон, переходящие в тонкое сухожилие, прикрепляются к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости.

Мышечная и сосудистая лакуны располагаются на границе большого таза и передней области бедра. Мышечную лакуну (lаcuna musculorum) образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — тело подвздошной кости, лате-рально — подвздошный гребень на участке между передними верхней и нижней подвздошными остями, медиально — подвздошно-гребешковая дуга (arcus lliopectineus). Мышечная лакуна занимает латеральное положение, через нее из большого таза на бедро выходят m. iliopsoas и два нерва — через латеральный отдел лакуны — n. cutaneus femoris lateralis, через медиальный — п. femoralis. Мышечная лакуна в медиальной части граничит с сосудистой лакуной (lacuna vasorum), которую образуют: спереди — lig. inguinale, сзади — lig. pectineale (купферова связка), покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости, латерально — arcus iliopectineus, медиально — lig. lacunare (джимбернатова связка). Через сосудистую лакуну проходят: латерально бедренная артерия, на передненаружной поверхности которой лежит г. femoralis n. genitofemoralis, медиальнее или медиально и сзади от артерии — бедренная вена; кнутри от вены, выполняя самый медиальный угол сосудистой лакуны, располагается лимфатический узел Пирогова, прикрывающий собой внутреннее отверстие бедренного канала.

распил на уровне нижней трети бедра

Рис. 122. Поперечный распил на уровне нижней трети бедра; вид снизу.

Бедренный канал (canalis femoralis) образуется в тех случаях, когда со стороны брюшной полости медиальнее наружной подвздошной вены, а затем бедренной вены внедряется выпячивание брюшины и внутренностей (грыжевой мешок бедренной грыжи), которое, раздвигая ткани кнутри от вены, образует под паховой связкой и на бедре ход, стенки которого и составляют бедренный канал. Внутреннее отверстие бедренного канала ограничено: спереди — паховой связкой, сзади — гребешковой связкой, латерально — бедренной веной с ее фасциальным футляром, медиально-лакунарной связкой. На внутренней поверхности передней стенки живота отверстие закрыто fascia transversalis, фиксированной к стенкам внутреннего отверстия. Стенки канала: спереди — поверхностный листок широкой фасции, ограниченный снизу comu superius серповидного края, сзади — глубокий листок широкой фасции, латерально — фасциальный футляр бедренной вены и сама вена. С медиальной стороны передняя и задняя стенки соединяются. Наружным отверстием является hiatus saphenus, закрытое fascia cribrosa, которую прободают большая подкожная вена и ряд более мелких сосудов. Длина канала колеблется от 0,4 до 1,2 см. В большинстве же случаев верхний рог серповидного края сливается с паховой связкой и тогда передней стенкой канала является лишь паховая связка, ограничивающая спереди внутреннее отверстие, а сам бедренный канал практически отсутствует.

Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен: сверху — паховой связкой (основание треугольника), с медиальной стороны — латеральным краем длинной приводящей мышцы, с латеральной стороны — медиальным краем портняжной мышцы. Вершина треугольника, расположенная в точке пересечения указанных мышц, отстоит на 8—10 см вниз от паховой связки, при измерении по ходу сосудов, при выпрямленной конечности и на 2 см больше при отведенной и повернутой кнаружи нижней конечности. Дно бедренного треугольника образуют покрытые глубоким листком широкой фасции бедра медиально m. pectineus, латерально т. iliopsoas, составляющие углубление подвздошно-гребешковой ямки (fossa iliopectinea), вершина которой направлена к малому вертелу бедренной кости. Проходящие в бедренном треугольнике и в fossa iliopectinea бедренные сосуды, нерв и их ветви располагаются в межфасци-альном ложе, образованном поверхностным и глубоким листками широкой фасции и фасциями прилежащих мышц: mm. sartorius, adductor longus, iliopsoas, pectineus, vastus medialis. Бедренные артерии и вена и отдельно бедренный нерв заключен в общие фиброзные влагалища, связанные со стенками межфасциального ложа. Внутри общего фиброзного влагалища бедренные артерия и вена имеют замкнутые собственные фиброзные влагалища, между стенкой которых и адвентицией сосудов или эпиневрием у нервов имеются паравазальные (параневральные) щели, внутри которых проходят связывающие стенку фасциального влагалища и адвенти-цию сосуда соединительнотканные волокна.

Общие и собственные фиброзные влагалища глубоких артерий и вены бедра и их ветвей хорошо выражены только в верхней части бедра, а по мере уменьшения диаметра сосудов стенки влагалищ истончаются и исчезают в прилежащей к сосудам клетчатке. В целом вся эта система связанных друг с другом и с межфасциаль-ным ложем влагалищ фиксирует сосуды и нервы к окружающим их образованиям.

Глубокий листок широкой фасции, являясь продолжением на бедро arcus iliopectineus, делит бедренный треугольник на две части: латеральную, в которой располагаются бедренный нерв, латеральная, окружающая бедренную кость артерия и окружающая их клетчатка, и медиальную, в которой проходят бедренные артерия и вена, глубокие артерия и вена бедра и их ветви, кроме латеральной окружающей бедренную кость артерии, и окружающая их клетчатка.

Бедренная артерия (a. femoralis) диаметром 0,7—1 см является продолжением наружной подвздошной артерии. Она попадает из полости таза на бедро через латеральную часть lacuna vasorum, где прилегает к arcus iliopectineus и к расположенной латерально от дуги m. iliopsoas. В бедренном треугольнике, располагаясь в подвздошно-гребешковой ямке, артерия идет вниз, несколько назад и медиально, к вершине треугольника. Бедренная вена (v. femoralis) имеет диаметр 0,8—1,3 см. Располагаясь в сосудистой лакуне медиальнее от артерии, в бедренном треугольнике она отклоняется назад и латерально н в области вершины треугольника ложится сзади или медиально и сзади от артерии. Иногда бедренных вен две, меньших размеров вторая вена обычно располагается параллельно основному стволу.

распил бедра на границе с коленом

Рис. 123. Поперечный распил бедра на границе с коленом; вид снизу.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходит ряд сравнительно мелких артерий (аа. pudendae extemae, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis), проникающих через широкую фасцию в подкожную клетчатку, и крупная глубокая артерия бедра.

A. profunda femoris1 имеет диаметр 4—8 мм, в V4 случаев он равен диаметру самой бедренной артерии. Начало артерии находится ниже паховой связки, чаще всего на расстоянии 2—5 см при колебании этого уровня от 2 см выше паховой связки до 10 см ниже нее. Высокое начало глубокой артерии бедра чаще встречается у женщин и у лиц, имеющих короткие бедра, низкое — у мужчин и у лиц, имеющих длинные бедра. Отходит глубокая артерия бедра чаше от задне-латеральной или от задней полуокружности бедренной артерии; в этих случаях, располагаясь латеральнее бедренной вены, глубокая артерия бедра постепенно выходит кнаружи из-под бедренной артерии на различных уровнях относительно вершины бедренного треугольника. Реже глубокая артерия бедра начинается от латеральной, медиальной или от задне-медиальной поверхности бедренной артерии. В последних случаях она сначала лежит между бедренными веной и артерией, а затем, отклоняясь в латеральную сторону, сзади пересекает бедренную артерию и несколько выходит из-под ее латерального края в области вершины бедренного треугольника. V. profunda femoris чаще располагается медиальнее артерии и позади бедренной вены, впадает в бедренную вену ниже начала одноименной артерии в районе отхождения a. perforans I. Глубокая артерия бедра вскоре после своего начала отдает следующие ветви.

Варианты ветвления бедренной артерии

Варианты ветвления бедренной артерии

Рис. 124. Варианты ветвления бедренной артерии:
1 — a. femoralis; 2 — a. circumflexa ilium superficial; 3 — a. epigastrica superficial; 4 — a. pudenda externa; 5 — a. profunda femoris; 6 — a. circumflexa femoris lateralis; 7 — r. ascendens; 8 — r. transversus; 9 — r. descendens; 10 — a. circumflexa femoris medialis; 11 — r. superficialis(BNA); 12 — гг. musculares; 13 — a. perforans I; 14 — a. perforans II; 15 — a. perforans III; 16 — a. perforans IV; 17 — a. genus descendens; 18 — a. epigastrica inferior; 19 — a. obturatoria; 20 — a. circumflexa ilium profunda; 21 — a. iliaca externa; 22 — n. femoralis.

A. circumflexa femoris medialis, диаметром 2—4 мм отходит чаще всего выше других ветвей (или у начала артерии, или на протяжении до 2,5 см ее хода). В 26—29% случаев она может самостоятельно начинаться от бедренной артерии и, как исключение, может отходить выше паховой связки от наружной подвздошной артерии. Артерия идет позади бедренной вены медиально и вниз, отдает г. superficialis (BNА), которая проникает между гребеш-ковой и длинной приводящей мышцами и соединяется там с передней ветвью запирательной артерии. Далее артерия в виде г. profundus направляется назад в глубину и, проникнув между m. pectineus и т. iliopsoas, а затем обогнув снизу шейку бедренной кости и m. obturatorius exter-nus, подходит к передней поверхности m. quadra-tus femoris, где делится на нисходящую, поперечную и восходящую ветви. R. descendens направляется вниз и между m. quadratus femoris и т. adductor magnus проникает в заднюю область бедра на границе с ягодичной областью; ветвь кровоснабжает указанные выше мышцы и седалищный нерв, полуперепончатую мышцу и двуглавую мышцу бедра. R. ascendens направляется вверх и латерально в fossa trochanterica, сначала между m. quadratus femoris и т. obturatorius extemus, а затем делится на конечные ветви, которые между m. quadratus femoris и т. gemellus inferior проникают в подъягодичное клетчаточное пространство, кровоснабжая указанные мышцы и капсулу тазо-бедренного сустава. Восходящая ветвь может располагаться спереди от m. obturatorius externus, т. е. между мышцей и капсулой тазо-бедренного сустава. R. transversus направляется по передней поверхности m. quadratus femoris в латеральную сторону. Часто восходящая и поперечная ветви начинаются общим стволом.

сосуды и нервы медиальной поверхности бедра

Рис. 125. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности бедра.

Or глубокой ветви отходит г. acetabularis. В 8,5% случаев поверхностная ветвь начинается самостоятельным стволом или от бедренной (4%) или от глубокой артерии бедра (4,5%).

Ветви медиальной артерии, окружающей бедренную кость, сопровождаются обычно двумя одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
A. circumflexa femoris lateralis крупнее предыдущей (диаметр 5—6 мм), начинается от глубокой артерии бедра на 0,5—2,5 см ниже ее начала. В10—25% случаев артерия может отходить самостоятельно от бедренной артерии и, как исключение, от наружной подвздошной артерии. A. circumflexa femoris lateralis направляется вниз и латерально, прободает глубокий листок широкой фасции, после чего позади медиального края прямой мышцы бедра и кпереди от конечной части подвздошно-поясничной мышцы делится на rr. ascendens, descendens и transversus. Восходящая, нисходящая и поперечная ветви могут начинаться самостоятельными стволами от бедренной артерии и глубокой артерии бедра. R. ascendens направляется вверх позади прямой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, достигая своими конечными разветвлениями средней ягодичной мышцы и шейки бедренной кости. Более крупная нисходящая ветвь идет вниз и латерально позади прямой мышцы бедра, в борозде между mm. vastus intermedius и vastus lateralis, кровоснабжая эти мышцы и, дойдя до основания надколенника, участвует (70%) в образовании rete patellae. В 33% случаев встречаются добавочные нисходящие ветви, начинающиеся от бедренной артерии. R. transversus направляется латерально и огибает бедренную кость снаружи, располагаясь под m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а иногда и под т. vastus intermedius. Затем эта ветвь прободает m. vastus lateralis и анастомозирует с аа. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris medialis и a. perforans, образуя крестообразный анастомоз.

мышцы медиальной поверхности бедра

Рис. 126. Поверхностные мышцы медиальной поверхности бедра.


Латеральная окружающая бедренную кость артерия и ее ветви сопровождаются преимущественно парными vv. circumflexae femoris laterales. Образуется два (42%) или один (58%) ствол, проходящий ниже одноименной артерии и пересекающий поперек спереди глубокую артерию бедра; впадает снаружи в бедренную вену.

В глубине около бедренной кости, в щели между m. vastus medialis (спереди и снаружи) и короткой и длинной приводящими мышцами (сзади и медиально), располагаются глубокая артерия бедра в сопровождении одноименной вены и отходящие от нее 3, реже, 4 или 2 аа. perforantes. Через приводящие мышцы они попадают в заднюю область бедра, где кровоснаб-жают сгибатели голени и седалищный нерв. A. perforans I, самая крупная, диаметром 3—4 мм, отходит от начала глубокой артерии бедра на 2,5—8 см выше, на уровне или ниже вершины бедренного треугольника. Артерия направляется назад, прободает короткую и большую приводящие мышцы и проникает в заднюю область бедра, где находится латеральнее седалищного нерва. Расстояние до отхождения каждой последующей прободающей артерии равно в среднем 3 см. A. perforans II прободает нижнюю часть короткой приводящей, а затем большую приводящую мышцы. A. perforans Ш проходит под сухожилие длинной приводящей мышцы, а затем через большую приводящую мышцу проникает в заднюю область бедра.

Топография сосудов и нервов

Рис. 127. Топография сосудов и нервов медиальной поверхности бедра.

Непостоянными, редко встречающимися артериями, отходящими от a. femoralis ниже паховой связки, являются a. circumflexa ilium profunda, a. epigastrica inferior и a. obturatoria. В этих случаях эти артерии через lacuna vasorum направляются вверх и далее идут обычно. В подвздошно-гребешковой ямке чаще на медиальной и передней, реже, на латеральной и задней поверхностях бедренных сосудов располагаются 1—6 варьирующих по форме и величине глубоких паховых лимфатических узлов (nodi lymphatici inguinales profundi). В 1/3 случаев они могут отсутствовать. Узлы располагаются на пути тока лимфы из глубоких отделов нижней конечности и от поверхностных паховых лимфатических узлов.

Кнаружи от бедренной артерии, отделенный от нее под паховой связкой подвздошно-гребешковой дугой, а ниже на бедре глубоким листком широкой фасции, располагается бедренный нерв.

Приводящий (гунтеров) канал.

Рис. 128. Топография сосудов и нервов медиальной поверхности бедра. Приводящий (гунтеров) канал.

N. femoralis (Lx—Ь4У появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и, пройдя через lacuna musculorum, где нерв лежит в желобе между m. psoas major и т. iliacus, выходит в переднюю область бедра. В мышечной лакуне нерв может располагаться латеральнее, на уровне или ме-диальнее начала подвздошно-гребешковой дуги. В первых двух случаях нерв лежит латеральнее бедренной артерии на 1—2 см, в последнем случае нерв близко прилежит к бедренной артерии, располагаясь глубже нее и отделяясь от нее arcus iliopectineus. Проецируется нерв чаще всего на середину паховой связки, удаляясь от этого уровня в латеральную сторону от 0,5 до 1,3 см и в медиальную от 0,3 до 0,7 см. Ниже паховой связки и редко сразу под ней нерв делится на два (передне-медиальный и задне-латеральный), три (передний, медиальный и латеральный), редко четыре пучка, которые в свою очередь делятся на А—7 см ниже паховой связки на ветви к коже, мышцам, сосудам, тазо-бедренному суставу и к надкостнице бедренной кости. Ветви бедренного нерва в большинстве своем проходят спереди и частично позади латеральной артерии, окружающей бедренную кость, и ее ветвей с сопровождающими их венами. Позади верхних частей портняжной и прямой мышц бедра с их фасциальными влагалищами образуется значительное скопление сосудов и нервов, расположенное в следующих границах: вверху — горизонтальная линия, проведенная через верхний край симфиза, внизу — линия, проведенная на 4 пальца ниже и параллельно предыдущей верхней линии, латерально — передний край мышцы, напрягающей широкую фасцию, и медиально — вертикальная линия, идущая вниз через середину паховой связки.

Топография глубоких сосудов и нервов медиальной поверхности бедра

Рис. 129. Топография глубоких сосудов и нервов медиальной поверхности бедра.

Кожные ветви бедренного нерва (2—8) начинаются преимущественно от его передне-медиального или переднего пучков и, на различных уровнях прободая широкую фасцию, выходят в подкожную клетчатку. N. saphenus возникает чаще от медиального пучка или непосредственно от общего ствола бедренного нерва и, присоединившись к бедренным сосудам с передне-латеральной стороны, а затем перейдя на переднюю их сторону (вне их фасциального футляра), проникает в canalis adductorius.

Мышечные ветви начинаются из бедренного нерва и направляются от переднего пучка — к гребешковой (1—2) и портняжной (1—4) мышцам, от медиального пучка — к m. vastus medialis (1—4), от латерального пучка —к прямой мышце бедра (1—3) и к m. vastus lateralis (1—7 ветвей). К m. vastus intermedius ветви (1—3) возникают и от медиального, и от латерального пучков.

В пределах средней трети бедра от вершины бедренного треугольника до верхнего отверстия приводящего канала бедренный сосудисто-нервный пучок (бедренные артерия и вена и n. saphenus) располагается в межмышечном промежутке, имеющем на поперечном сечении вид треугольника. Передне-латеральную стенку промежутка образуют медиальная межмышечная перегородка и m. vastus medialis, передне-медиальную стенку — глубокая (задняя) стенка влагалища портняжной мышцы, а заднюю — фасциальные влагалища короткой и длинной приводящих мышц. Задне-медиальный угол направлен к бедренной кости. Бедренные артерия и вена и n. saphenus, кроме собственных фиброзных влагалищ, имеют общее межфасциальное ложе, образованное фасциями перечисленных выше мышц.

Бедренная артерия располагается спереди; позади артерии, пересекая в направлении сверху вниз, снутри кнаружи, лежит бедренная вена. N. saphenus из латерального положения, которое он занимает по отношению к сосудам в бедренном треугольнике, спускаясь ниже, переходит в переднее, а затем в передне-медиальное и медиальное положение, располагаясь между бедренными веной и артерией. В нижней трети бедра бедренные артерия и вена и n. saphenus проходят в приводящем канале.

Canalis adductorius имеет длину 5—7 см. Его ограничивают: спереди — m. vastus medialis, сзади-большая приводящая мышца и сухожилие длинной приводящей мышцы, с медиальной стороны — lamina vastoadductoria, идущая от m. vastus medialis к т. adductor magnus и прикрытая с поверхности (с медиальной стороны) портняжной мышцей. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие расположено на 14—-18 см выше tuberculum adductorium и образовано теми же элементами, что и канал. Переднее (медиальное) отверстие расположено выше tuberculum adductorium на 8—12 см и представляет собой щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят n. saphenus и a. genus descendens в сопровождении вены. Обычно бывает два отдельных отверстия для артерии (верхнее) и для нерва (нижнее) и 1—3 мелких отверстий, через которые проходят мышечные веточки. Нижнее отверстие канала hiatus adductrius чаще образуется мышечными волокнами m. vastus medialis и большой приводящей мышцы, реже — расщеплением мышечных волокон большой приводящей мышцы, еще реже оно находится между сухожилием большой приводящей и волокнами m. vastus medialis.

сосуды и нервы латеральной поверхности бедра

Рис. 130. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности бедра.

Спереди в приводящем канале располагается бедренная артерия, сзади и латерально от нее — бедренная вена, медиальнее бедренных сосудов и верхней части канала проходит n. saphenus. Вышедшие через переднее отверстие в lamina vastoadductoria a. genus descendens и n. saphenus направляются вниз вдоль латерального края портняжной мышцы по ее внутренней поверхности, находясь в фасциальном футляре этой мышцы.

В приводящем канале, кроме a. genus descendens, от бедренной артерии отходит ряд (3—9) крупных мышечных и мышечно-суставных ветвей, играющих важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке бедренной артерии в средней трети бедра. Во время операций на нижней трети бедра бедренную артерию на протяжении приводящего канала необходимо максимально щадить.
Для определения проекции бедренной артерии на кожу нижняя конечность отводится и ротируется наружу. Затем вниз проводится линия от точки, расположенной на 1 см кнутри от середины паховой связки, к середине медиального мыщелка бедренной кости. Эта линия в 90% случаев полностью совпадает с ходом артерии.

В верхне-медиальном отделе передней области бедра через запирательный канал на бедро проникают одноименные сосуды и нерв.

Canalis obturatorius образуется сверху и снаружи — sulcus obturatorius верхней ветви лобковой кости, снизу и изнутри — membrana obturatoria с начинающимися от нее и от краев запирательного отверстия наружной и внутренней запирательными мышцами. От овального по форме входного (тазового) отверстия канал направляется вперед и медиально и заканчивается выходным, чаще круглым по форме, отверстием, отстоящим от symphysis pubica на 3—7 см. Длина канала, измеренная по верхней стенке, колеблется от 1,5 до 3 см. Через канал из малого таза в пространство, ограниченное гребешковой мышцей спереди, наружной запирательной и большой приводящей мышцами сзади, короткой приводящей мышцей снизу и медиально и верхней ветвью лобковой кости сверху, проникают запирательные нерв и артерия и в обратном направлении запирательная вена.

Мышцы бедра и ягодичной области

Рис. 131. Мышцы бедра и ягодичной области; вид снаружи.

A. obturatoria начинается от внутренней (в 2/з случаев) или от наружной (2/3 случаев) подвздошной артерии, направляется по наружной стенке малого таза и входит в одноименный канал, где располагается чаще кзади и медиальнее запирательного нерва. Выйдя из канала, артерия над короткой приводящей мышцей делится на г. anterior и г. posterior. Из них первая распространяется кпереди от короткой приводящей мышцы и позади гребешковой и длинной приводящей мышц, а вторая — позади короткой приводящей мышцы и спереди от большой приводящей мышцы. От задней ветви запирательной артерии отходит одна крупная веточка (г. acetabularis) и несколько мелких ветвей к тазо-бедренному суставу. Ветви артерии широко анастомозируют с поперечной, восходящей и глубокой ветвями медиальной окружающей бедренную кость артерии. Ветви запирательной артерии сопровождаются двойными венами, которые формируют одну или две (53%) w. obturatoriae, впадающие одинаково часто как в наружную, так и во внутреннюю подвздошную вену.

N. obturatorius (L3—L4 — постоянно, L2 и L5 — непостоянно) выходит из-под задне-медиального края ш. psoas major и еше до вступления в канал отдает ветвь, которая, пройдя через внутреннюю запирательную мышцу и мембрану, разветвляется в наружной запирательной мышце. Нерв делится до входа в канал, в канале или по выходе из него на переднюю и заднюю ветви. Ниже канала ветви нерва, как и ветви одноименных артерий, идут между теми же мышцами. Передняя ветвь иннервирует: mm. gracilis, adductor longus, adductor brevis и obturatorius externus (редко). Задняя ветвь иннервирует: mm. adductor magnus и obturatorius externus (непостоянно). От передней ветви отходит г. cutaneus, иннервирующая кожу нижней части медиальной поверхности бедра, а иногда и голени.

Костная основа бедра образована бедренной костью. Верхний эпифиз бедренной кости (caput femoris) образует с костями таза тазо-бедренный сустав и спереди прилегает к передней области бедра, а сзади — к ягодичной области; corpus femoris расположено преимущественно в пределах передней области бедра, нижняя часть кости совместно с большеберцовой костью и надколенником образует коленный сустав и располагается в области колена. Бедренная кость со всех сторон (за исключением латеральной части большого вертела и небольшого участка наружного края тела кости над латеральным мыщелком, закрытым широкой фасцией и tractus iliotibialis) покрыта мышцами. Особенно мощный слой мышц расположен спереди, медиально и сзади от бедренной кости. Наиболее поверхностно кость лежит снаружи, где она закрыта только m. vastus lateralis и наиболее доступна для оперативных вмешательств. С латеральной стороны бедренная кость проецируется по линии, соединяющей большой вертел с латеральным надмыщелком; спереди — по косой линии, идущей от точки, лежащей латеральнее (на 1 см) передней верхней подвздошной ости, к середине основания надколенника.

Сосуды и нервы вступают в диафиз бедренной кости в области шероховатой линии на границе верхней и средней трети или в пределах средней трети кости, имея поперечный, восходящий или нисходящий ход. В 77% случаях могут быть по две аа. и w. nutri-tiae, расположенные на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга. Надкостница бедренной кости обильно снабжена сосудами. В надкостницу вместе с сосудами, чаще всего из мышц и сухожилий, проникают нервы, образующие сплетение, состоящее из без-мякотных и мякотных нервных волокон с многочисленными и разнообразными нервными окончаниями.

Похожие материалы:

Тазо-бедренный сустав

Задняя область бедра

Колено

Передняя область колена