ТРАКТОВКА СНИМКОВ РЕБЕРНО-ПОЗВОНОЧНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Реберно-позвоночные сочленения, articulationes costo-vertebrales, видны только на задних снимках грудных позвонков; в боковой проекции нет условий для их выявления.
В силу физиологического кифоза грудного отдела позвоночника лишь нижняя часть его расположена в момент снимка параллельно пленке, в то время как верхняя находится под некоторым острым углом к ней. Это определяет различие в видимости позвоночных концов ребер и реберно-позвоночных сочленений на снимках верхних и нижних грудных позвонков. Соотношения, соответствующие анатомическим, можно видеть только на рентгенограммах средних и нижних грудных позвонков (рис. 1), на снимках верхней части грудного отдела позвоночника получаются проекционные искажения.
Так, на рис. 1 все ребра, кроме XI и XII, располагаются на уровне межпозвоночных дисков; видно, что головки ребер сочленяются с суставными впадинами, находящимися на телах двух смежных позвонков, а бугорки ребер артикулируют с нижележащими поперечными отростками. Иными словами, на данной схеме суставы головок ребер находятся выше суставов бугорков ребер.
Суставы головок ребер очень часто вообще при совершенно нормальных соотношениях не улавливаются на задних снимках, в то время как суставы бугорков ребер почти всегда видны. В силу этого проявления старения, а также преждевременные дистрофические, дегенеративные и другие патологические процессы в суставах бугорков ребер определяются в рентгеновском изображении значительно легче, чем таковые в суставах головок ребер. Это обстоятельство давно отмечено Рохлиным и Девятовым.
В тех случаях, когда суставы головок ребер, articulationes capituli costae, видны на задних снимках позвоночника, они определяются по * сторонам от тел позвонков в виде симметричных образований, отображение которых, однако, совершенно различно для верхней части грудного отдела позвоночника и для нижней и средней.
На задних рентгенограммах средних и нижних грудных позвонков (рис. 1) головки ребер имеют форму треугольников, вершины которых направлены к дискам. Верхние части головок слегка накладываются на нижние углы тел вышележащих позвонков, а нижние части головок и шеек ребер сливаются с нижележащими поперечными отростками.
Суставные впадины суставов головок ребер видны в области тел позвонков и не видны в области дисков. Таким образом, контуры рентгеновских суставных щелей указанных суставов (изогнутые под углом, соответственно треугольной форме головки ребра) в области суставных впадин на межпозвоночных дисках закономерно прерываются. Контуры их в норме четки и плавно закруглены по углам. При явлениях деформирующего артроза в суставах головок на рентгенограммах иногда удается увидеть и склероз субхондральных участков кости и краевые разрастания (рис. 2).
Рентгеновские суставные щели суставов головок XI и XII ребер не изогнуты под углом, как вышележащие, а слабо выпуклы (рис. 1), соответственно вогнутой форме суставных впадин, располагающихся на телах позвонков.
Рис. 1. Схема с заднего снимка средних и нижних грудных позвонков мужчины 25 лет.
Суставы головок ребер (помечены одиночными стрелками) видны на уровне межпозвоночных дисков выше соответствующих суставов бугорков ребер (помечены двойными стрелками). 1 — тело позвонка: 8 — поперечные отростки: 22— головки ребер: 29— шейки ребер: 30 — бугорки ребер.
Вследствие проекционных искажений на задних снимках суставы головок ребер в области верхних грудных позвонков представляются иными, чем в средней и нижней частях грудного отдела позвоночника.
Рентгеновские суставные щели суставов головок ребер определяются в виде слабо вогнутых просветлений, ограниченных четкими контурами, не имеющими перерыва в области суставных впадин. Суставы головок ребер, за исключением первых (которые видны обычно на уровне межпозвоночных дисков), прослеживаются на фоне тел соответствующих позвонков.
В тех случаях, когда суставы головок ребер на правильных задних снимках не улавливаются, а состояние их необходимо обследовать, дополнительные снимки в специальных проекциях выявляют указанные суставы.
Как видно, суставы головок ребер хорошо видны латеральнее тел позвонков лишь при некоторой торзии позвоночного столба, причем улавливаются рентгеновские суставные щели лишь отдаленных от пленки суставов. При небольшом повороте позвоночника головки прилежащих к пленке суставов немного накладываются на тела позвонков (II), при большем повороте головки ребер накладываются на тела позвонков еще больше, и передние поверхности головок ребер образуют четкую линию.
На задних рентгенограммах нижних и средних грудных позвонков всегда хорошо видны суставы бугорков ребер (articulationes costo-transversariae). Эти суставы в виде двух симметричных образований располагаются ниже суставов головок ребер на уровне верхней части тел позвонков по сторонам от поперечных отростков (рис. 1). Несколько вогнутые рентгеновские суставные щели этих сочленений располагаются между верхушками поперечных отростков и бугорками ребер и имеют четкие контуры; они видны частично на фоне шеек ребер, которые на задних снимках этого отдела позвоночника представляются очень широкими. Углы рентгеновских щелей этих суставов в норме плавно закруглены. При явлениях артроза и деформирующего артроза контуры рентгеновских суставных щелей этих сочленений утолщаются, появляются краевые разрастания (рис. 2).
Рис. 2. Схема с задней рентгенограммы нижних грудных позвонков женщины 42 лет.
Одиночными стрелками указаны резко выраженные проявления артроза и деформирующего артроза в суставах головок ребер, двойными — в суставах бугорков ребер.
В результате других проекционных условий реберно-позвоночные суставы верхних 5 пар ребер на задних рентгенограммах представляются несколько иными. Во-первых, на снимках проекционно отсутствует указанная закономерность в анатомических соотношениях между головками ребер и межпозвоночными дисками, и, во-вторых, суставы бугорков ребер видны всегда выше суставов головок ребер. Контуры рентгеновских суставных щелей этих суставов в норме плавно закруглены, при дистрофических дегенеративных процессах на фоне мягких тканей хорошо видны краевые разрастания.
Суставы бугорков ребер хорошо видны не только на правильных задних рентгенограммах прудного отдела позвоночника, но также и на специальных снимках суставов головок ребер. Следует подчеркнуть, что на этих снимках улавливаются лишь суставы бугорков ребер, прилежащих к пленке. Суставы бугорков ребер, отдаленных от пленки, в этой проекции не выявляются.
При болезни Бехтерева, когда анкилозы наблюдаются не только в межпозвоночных суставах, но и в реберно-позвоночных сочленениях (в суставах головок ребер и в суставах бугорков ребер), описанные рентгеновские суставные щели этих суставов отсутствуют; кроме того, нередко наблюдается окостенение смежного связочного аппарата.
Окостенение костного отдела ребер заканчивается ориентировочно лишь к 20 годам. Вследствие этого у детей и подростков рентгеновские суставные щели реберно-позвоночных сочленений на снимках не видны, так как соответствующие участки являются еще хрящевыми. Так, на приводимых нами рентгенограммах: у новорожденного, в 7-летнем возрасте, в 12-летнем возрасте, эти суставы не определяются, а в 16 лет видны отдельные точки окостенения для головок ребер, для бугорков ребер и для апофизов поперечных отростков. Эти нормальные возрастные особенности не следует рассматривать как травматические изменения.