ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСКОВАЯ ОБЛАСТЬ
Regio sternocleidomastoidea
Область расположена в границах одноименной мышцы.
Кожа тонная, подвижная. В подножной клетчатке расположены мелкие сосуды, нервы и заключенная в поверхностную фасцию platysma, которая оставляет непокрытыми верхний и нижний отделы области. Глубже на наружной поверхности грудино-ключично-сосковой мышцы поверх второй шейной фасции расположены наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и нервы шейного сплетения, иннервирующие кожу грудино-ключично-сосковой области, передней области шеи и часть кожи уха и лица. V. jugularis externa, иногда довольно крупная, образуется от слияния v. auricularis posterior с ветвями от vv. occipitalis и retromandibularis. Весьма часто основными истоками вены являются v. retromandibularis и несколько реже v. facialis. Вена косо пересекает область и приблизительно на средине заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы переходит в латеральную область шеи, где располагается сзади m. sternocleidomastoideus.
Рис. 166. Сосудисто-нервный пучок шеи; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Второй, третий и четвертый листки шейной фасции и заключенные в них мышцы частично удалены. В области пироговского треугольника волокна подъязычно-язычной мышцы раздвинуты и показана язычная артерия.
Рис. 167. Различия в уровнях деления общей сонной артерии на ее ветви и варианты взаимоотношений между наружной и внутренней сонными артериями.
Рис. 168. Различия во взаимоотношениях между наружной и внутренней сонными артериями у бифуркации. Вид с латеральной стороны.
Внутренняя сонная артерия относительно наружной располагается: а — снаружи; 6 — снаружи и сзади; в — сзади; г — сзади и снутри; д — снутри; е — спереди и снутри.
1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — внутренняя сонная артерия.
Рис. 169. Варианты взаимоотношений области бифуркации общей сонной артерии с венами в пределах сонного треугольника.
а — бифуркация общей сонной артерии расположена выше вен; б — бифуркация прикрыта веной; в — бифуркация расположена ниже вен; г — бифуркация общей сонной артерии расположена между венами.
Ветви шейного сплетения в пределах средней трети заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы прободают вторую шейную фасцию и веерообразно расходятся: верхние и нижние ветви п. transversus colli — вверх, вниз и поперек грудино-ключично-сосковой мышцы; п. auricularis magnus — вверх, приблизительно по направлению к переднему краю мочки уха, не доходя которой делится на переднюю и заднюю ветви; n. occipitalis minor — вверх вдоль заднего края грудиноключично-сосковой мышцы.
В футляре, образованном второй фасцией шеи, располагается грудино-ключично-сосковая мышца, которая интимно связана с футляром посредством проникающих в мышцу фасциальных перегородок. На внутренней стенке футляра имеется ряд отверстий, через которые в мышцу проникают сосуды и ветвь добавочного нерва. Через внутреннюю стенку футляра просвечивают сухожилие лопаточно-подъязычной мышцы и расположенный позади нее сосудисто-нервный пучок шеи — внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв, окутанные париетальным листком четвертой фасции и частично покрытые в нижнем своем отделе mm. sternohyoideus и sternothyreoideus, а также жировой клетчаткой, расположенной в слепом мешке позади грудино-ключично-сосковой мышцы.
В сосудисто-нервном пучке внутренняя яремная вена расположена латеральнее и поверхностнее, общая сонная артерия — медиальнее и глубже, блуждающий нерв — между ними и сзади, а шейная петля — спереди и снаружи от них. В верхней трети области добавочный нерв, выйдя из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы, направляется вниз и назад, косо пересекая наружную поверхность внутренней яремной вены.
Рис. 170. Различия начала ветвей наружной сонной артерии.
1 — общая сонная артерия; 2 — верхняя щитовидная артерия; 3 — верхняя гортанная артерия; 4 —- язычная артерии; 5 — лицевая артерия; 6 — восходящая небная артерия; 7 — челюстная артерия; 8 — поверхностная височная артерия; 9—восходящая глоточная артерия; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — задняя ушная ахтгерия; 12— затылочная артерия; 13 — наружная сонная артерия; 14 — шитоязычный ствол; 15 — язычнолицевой ствол.
Приблизительно на уровне верхнего края щитовидного хряща общая и внутренняя сонные артерии частично или полностью, а наружная сонная артерия полностью переходят в сонный треугольник.
Проецируется общая сонная артерия справа — от средины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению, слева — сверху та же точка, внизу — ямка между грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Однако следует отметить, что в нижнем своем отделе артерия часто уклоняется в медиальную сторону от проекции, а вверху — кпереди и направляется тогда в сторону угла нижней челюсти.
Рис. 171. Сосудисто-нервный пучок шеи. Предлестничный и межлестничный промежутки; голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
Удалены внутренняя яремная вена и пятый листок шейной фасции.
Позади сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной фасцией располагается plexus cervicalis, образованный вентральными ветвями С1 С2, С3 и С4, которые, соединяясь друг с другом, образуют три петли, от которых начинаются длинные ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу, мышцы шеи и диафрагму.
Вдоль заднемедиальной поверхности общей и внутренней сонных артерий в толще или под пятой шейной фасцией на длинных мышцах головы и шеи располагается truncus sympathicus. Он состоит приблизительно в 2/3 случаев из четырех узлов у верхнего, среднего, промежуточного и нижнего или звездчатого) и в 1/3 случаев — из трех. Ganglion cervicale superius — постоянный, веретенообразной формы, длиной 2 см, иногда до 10 см, располагается на длинной мышце головы на уровне поперечных отростков II—III—IV шейных позвонков позади внутренней сонной артерии» От узла отходят многочисленные ветви к сосудам головы (пп. caroticus internus и carotici externi), образующие на них сплетения (plexus carotici internus, externus, communis и сплетения на их ветвях), ветви к блуждающему (постоянные), языкоглоточному и редко к подъязычному нервам. Кроме того, от узла отходят ветви к глотке, гортани, m. dilatator pupillae и n. cardiacus cervicalis superior.
Ganglion cervicale medium — непостоянный, разнообразной формы, располагается на длинной мышце шеи на уровне VI шейного позвонка непосредственно у дуги нижней щитовидной артерии, по отношению к которой узел чаще лежит выше. От узла отходят n. cardiacus cervicalis medius и иногда ansa subclavia.
Ganglion cervicale intermedium — непостоянный, располагается на передней поверхности позвоночной артерии на уровне VII шейного позвонка. От узла отходят подключичная петля и ветви (две и больше), охватывающие позвоночную артерию и связывающие узел со звездчатым или нижним шейным узлом. Средний и промежуточный шейные узлы отдают сердцу наибольшее количество ветвей. Последние располагаются позади общей сонной артерии и сзади и спереди подключичной артерии.
Ganglion cervicale inferius самостоятельно встречается приблизительно в 1/4 случаев. Чаще же он сливается с первым грудным узлом и называется тогда ganglion stellatum, или cervicothoracicum. Форма узла неправильная — паукообразная или полулунная, или в виде двух утолщений, соединенных перешейком. Располагается узел косо, чаще всего на уровне головки I ребра, позади позвоночной и частично подключичной артерий. Ниже и несколько спереди узла располагается купол плевры, латерально от него truncus costocervicalis, латерально и спереди truncus thyreocervi-calis, спереди и медиальнее левого звездчатого узла проходит ductus thoracicus. От узла отходят n. vertebralis, п. cardiacus cervicalis inferior (преимущественно снабжающий аорту), rr. communicantes, а также ветви к артериям, образующие plexus subclavius, vertebralis и другие сплетения на более мелких сосудах.
В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области располагаются важные в практическом отношении межмышечные промежутки.
Рис. 172. Щитовидная и паращитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое сплетения. Блуждающий нерв и шейный симпатический ствол; голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Вид сбоку и спереди (3/4).
То же, что на рис. 171. Кроме того, удалена общая сонная артерия и ее ветви; щитовидная железа отведена вперед.
Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) представляет собой щель, узкую вверху и более широкую внизу. Он ограничен спереди и снаружи заднемедиальной поверхностью грудино-ключично-сосковой и лопаточно-подъязычной мышц, сзади — передней поверхностью передней лестничной мышцы. В промежутке располагаются луковица внутренней яремной вены и подключичная вена. Сливаясь, они образуют венозный угол, в который или в одну из указанных выше вен впадает наружная яремная вена. Медиальнее внутренней яремной вены лежат блуждающий нерв и общая сонная артерия; позади вены, между листками или под пятой шейной фасцией, пересекая переднюю лестничную мышцу сверху вниз и снаружи внутрь, идут n. phrenicus и рядом и медиальнее его — восходящая шейная артерия. Поперек передней лестничной мышцы, впереди диафрагмального нерва в боковую область шеи проходят аа. supra-scapularis и cervicalis superficialis.
Лестнично-позвоночный промежуток (spatium scalenovertebrale) располагается между передней лестничной мышцей снаружи, телами позвонков и длинной мышцей шеи — снутри, куполом плевры — снизу и предпозвоночной фасцией — спереди. Промежуток выполнен жировой клетчаткой, в которой лежат медиальный отдел подключичной артерии с отходящими от нее ветвями, средний, промежуточный и звездчатый симпатические узлы, позвоночная .вена и слева дуга грудного лимфатического протока.
Рис. 173. Различия начала ветвей подключичной артерии.
1 — плечеголовной ствол; 2 — общая сонная артерия; 3 — нижняя щитовидная артерия; 4 — позвоночная артерия; 5 — восходящая шейная артерия; 6 — поверхностная шейная артерия; 7 — поперечная артерия шеи; 8 — плечевое сплетение; 9 — подключичная артерия; 10 — надлопаточная артерия; 11 — реберношейный ствол; 12 — верхняя межреберная артерия; 13 — внутренняя грудная артерия; 14 — глубокая
шейная артерия; 15 — щито-шейный ствол.
Правая подключичная артерия начинается от задненаружного отдела плечеголовного ствола и направляется вверх и наружу, дугой огибая сверху купол плевры и I ребро. Медиальный отдел артерии (до внутреннего края передней лестничной мышцы) прилегает с внутренней стороны к трахее, спереди и медиально к общей сонной артерии, спереди — к венозному углу, внутренней яремной и позвоночной венам, которые в свою очередь спереди закрыты грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и грудино-шиочично-сосковой мышцами. Между венозным углом и артерией, пересекая последнюю поперек спереди, проходит блуждающий нерв, латерадьнее его — диафрагмальный нерв, а между ними — подключичная петля. При этом блуждающий нерв располагается медиальнее щитошейного ствола, диафрагмальный — латеральнее, a ansa subclavia — у его основания с внутренней стороны. Сзади подключичной артерии идет правый возвратный гортанный нерв.
Слева вследствие начала подключичной артерии от дуги аорты топографические взаимоотношения несколько иные. Снутри, кроме трахеи, близко располагаются пищевод, левый возвратный гортанный нерв, спереди и медиально лежит левая общая сонная артерия, спереди — левые внутренняя яремная и плечеголовная вены. Блуждающий нерв, располагаясь между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, не пересекает поперек левую подключичную артерию, а идет вдоль ее передней или передненаружной поверхности. Кроме того, слева проходит грудной проток, который в 1/4 всех случаев не соприкасается с подключичной артерией, располагаясь глубже и медиальнее ее восходящей части и выше, а затем спереди — горизонтальной части; приблизительно в половине случаев грудной проток прилегает или к восходящей, или только к горизонтальной части подключичной артерии и в оставшейся 1/4 случаев прилегает и к восходящему, и к горизонтальному отделам артерии.
От медиального отдела подключичной артерии начинаются позвоночная, внутренняя грудная артерия и щитошейный ствол. Наиболее кнутри, первой по порядку от верхней или верхнезадней поверхности подключичной артерии, отходит a. vertebralis. Она идет вверх и проникает в foramen transversarium VI шейного позвонка.
У медиального края передней лестничной мышцы от передневерхней или передней поверхности подключичной артерии начинается truncus thyreocervicalis, который вскоре делится на аа. thyreoidea inferior, cervicalis ascendens, cervicalis superficialis и suprascapularis. От передней или нижнепередней поверхности подключичной артерии отходит a. thoracica interna.
Шейная часть грудного протока начинается на уровне верхней апертуры грудной клетки и располагается здесь у левого края пищевода, кзади и медиальнее левой подключичной артерии (рис. 147). Отсюда проток позади общей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней яремной вены направляется вверх латерально и вперед, огибает дугой сверху подключичную артерию и впадает обычно или в левую внутреннюю яремную вену, или в венозный угол.
Похожие материалы: