ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИК
(trigonum submandibulare)
Подчелюстной треугольник ограничен краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. Наиболее удобно оперировать и изучать область при запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове.
Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами и соединена с поверхностной фасцией шеи и с platysma. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке расположены мелкие вены, ветви поперечного нерва шеи, артерии и заключенная в поверхностную фасцию шеи подкожная мышца шеи, в которую изнутри проникает г. colli п. facialis и иннервирует ее.
Вторая шейная фасция, расщепляясь на наружный и внутренний листки, образует влагалище для подчелюстной слюнной железы, двубрюшной и шило-подъязычной мышц и жировой клетчатки, расположенной кпереди от подчелюстной слюнной железы.
После удаления наружного листка обнажается содержимое футляра: подчелюстная железа, сосуды, нервы, лимфатические узлы и клетчатка.
Наиболее поверхностно в клетчатке футляра или в наружном листке второй фасции шеи, огибая железу латерально, располагается лицевая вена, которая здесь принимает подподбородочную вену и иногда сливается с иозадичелюстной веной. Медиальнее вены по наружно-верхней поверхности железы вблизи края нижней челюсти идет лицевая артерия и отдает здесь подподбородочную артерию.
Лицевая артерия проникает сюда из глубоких отделов области, где она, выйдя над задним брюшком двубрюшной мышцы, прободает внутренний листок влагалища железы и направляется латерально, огибая подчелюстную железу сверху или сзади или проходя через паренхиму железы. У переднего края прикрепления жевательной мышцы лицевая артерия с расположенной позади нее веной огибает нижний край нижней челюсти и уходит на лицо. В подчелюстном треугольнике по наружной поверхности лицевых артерии и вены иногда проходит краевая ветвь лицевого нерва.
Здесь же на наружной поверхности слюнной железы располагаются средние и задние подчелюстные лимфатические узлы.
Кпереди от подчелюстной железы на нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы в клетчатке проходят подподбородочные вена и артерия и челюстно-подъязычный нерв (ветвь нижнего луночкового нерва), который сверху снаружи внутрь перекрещивает артерию и иннервирует переднее брюшко двубрюшной и челюстно-подъязычную мышцы.
Рис. 148. Подкожная мышца шеи и второй листок шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Удалены: справа — кожа, слева — кожа и подкожная мышца шеи.
Подчелюстная железа (glandula submandibularis) располагается между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в капсуле, образуемой вторым листком шейной фасции. С капсулой железа связана рыхло и легко из нее выделяется. Железа имеет отростки, из которых передний вместе с выводным протоком проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигает иногда подъязычной железы и, связывая клетчатку дна полости рта с клетчаткой ложа подчелюстной железы, может служить проводником гноя. О существовании переднего отростка не следует также забывать при удалении подчелюстной железы по поводу слюннокаменной болезни, так как в отростке, как и в других отделах железы, могут локализоваться камни. Изнутри железа ограничена более рыхлым и тонким внутренним листком второй шейной фасции, через который проходят лицевая артерия, передний отросток и выводной проток железы. Непосредственно под внутренним листком располагаются подъязычный нерв, язычная вена и каждая последующая находящаяся глубже предыдущей челюстно-подъязычная, подъязычно-язычная и шило-язычная мышцы, образующие дно подчелюстного треугольника.
Наиболее поверхностно из мышц области расположена двубрюшная мышца, сухожилие заднего брюшка которой охватывает шило-подъязычная мышца.
Рис. 149. Фасциальные влагалища, образуемые вторым и третьим листками шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Фасциальные влагалища вскрыты спереди.
Среди указанных выше мышц располагается небольшой треугольник, описанный Н. И. Пироговым и предложенный им в качестве ориентира для перевязки язычной артерии. Спереди он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху — подъязычным нервом, снизу и сзади — сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца, непосредственно кнутри от которой в пределах треугольника проходит язычная артерия, лежащая на среднем сжимателе глотки.
Следует иметь в виду, что иногда при низком положении подъязычного нерва или из-за длинной сухожильной петли, связывающей двубрюшную мышцу с подъязычной костью, треугольник отсутствует, а при наличии треугольника язычная артерия может располагаться вне его, чаще ниже и медиальнее под сухожилием двубрюшной мышцы и редко — выше, и латеральнее треугольника.
Рис. 150. Различия в строении треугольника Н. И. Пирогова (1, 2, 3) и возможные отношения к треугольнику язычной артерии (4, 5, в).
1 — треугольник имеется; 2 — треугольник отсутствует вследствие низкого положения подъязычного нерва; 3 — треугольник отсутствует вследствие длинной сухожильной петли двубрюшной мышцы; 4 — язычная артерия расположена в границах треугольника; 5 — язычная артерия расположена выше и латеральнее треугольника; 6 — язычная артерия расположена ниже и медиальнее треугольника.
Над подчелюстной слюнной железой на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается язычный нерв и связанный с ним ganglion submandibulare.
Похожие материалы: