ЛАДОНЬ КИСТИ

Palma manus

Кожа ладони плотная, с большим количеством потовых желез, лишена волос, смещается незначительно, в складку берется вместе с подкожной клетчаткой и то только в области возвышений большого пальца, мизинца и подушечек. Выше дистальной поперечной кожной складки запястья кожа тонкая и подвижная.
Подкожная клетчатка пальцев хорошо выражена спереди, особенно у дистальных фаланг, в боковых отделах ладони она развита меньше.

 

Внешний вид кисти

Рис. 64. Внешний вид и ориентиры кисти.
1    — index; 2 — ладонные межфаланговые кожные складки; 3 — ладонно-пальцевые кожные складки; 4, 35 — pollex; 5, 40 — thenar; 6 — дистальная кожная складка запястья; 7 — средняя кожная складка запястья; 8 — проксимальная кожная складка запястья; 9 — processus styloideus radii; 10 — antebrachium; 11 — carpus; 12 — осевая линия; 13 — линия тенара; 14, 34 — hypothenar; 15 — проксимальная поперечная линия ладони; 16 — palma manus; 17 —дистальная поперечная линия ладони; 18 — межпальцевые подушечки; 19 — digitus minimus; 20 — facies palmares digitorum; 21 — digitus anularis; 22 — digitus medius; 23 — unguis; 24 — тыльные межфаланговые кожные складки; 25 — facies mediales (ulnares); 26 — контуры rete venosum dorsale manus; 27, 33 — processus styloideus ulnae; 28 — metacarpus; 29 — dorsum manus; 30,38 — m. interoiseus dorsalis primus; 31 — facies laterales (radiales); 32 — digiti manus; 36 — контур tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — «анатомическая табакерка»; 39 — контуры сухожилий m. extensoris pollicis brevis и m. abductoris pollicis longi.

Фиброзными перегородками, идущими от кожи к надкостнице дистальных фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей пальцев в области средних и проксимальных фаланг, подкожная клетчатка делится на ячейки, заполненные дольками жировой ткани. Такое строение клетчатки при возникновении кожного или подкожного панариция, способствует распространению гнойного процесса в глубину и может привести к возникновению сухожильного и костного панарициев.

Подкожные сосуды и нервы ладони

Рис. 65. Подкожные сосуды и нервы ладони.

Подкожная клетчатка ладони фасциальными отрогами, идущими от краев ладонного апоневроза к коже, делится на три отдела соответственно цен ральному углублению ладони и возвышениям большого (тенар) и малого (гипотенар) пальцев. В области тенара толщина клетчатки возрастает в направлении снаружи внутрь и проникает под поверхностный отрог ладонного апоневроза, в первый межпальцевой промежуток. В области центрального углубления ладони от кожи к ладонному апоневрозу идут тонкие фасциальные пластинки, прочно фиксирующие кожу к апоневрозу и образующие в пределах этого углубления ряд каналов, заполненный жировой тканью. Подкожная клетчатка гипотенара довольно толстая (до 6—8 мм); расположенной поперечно короткой ладонной мышцей она делится на более плотный поверхностный и более рыхлый глубокий слои. Подкожная клетчатка запястья в проксимальных отделах имеет строение, аналогичное клетчатке передней области предплечья, а в дистальных отделах запястья за счет увеличения количества фиброзных волокон, связывающих кожу с фасцией, она уплотняется. Границей, отделяющей клетчатку запястья от клетчатки кисти, является дистальная кожная складка запястья.

Ладонный апоневроз

Рис. 66. Ладонный апоневроз.

В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев и ладони лежит сеть тонких подкожных вен, анастомозирующих с глубже расположенными венами. От проксимальной части этой сети начинается срединная вена предплечья. От артерий и нервов, расположенных под собственной фасцией и ладонным апоневрозом, в подкожную клетчатку проникает много мелких артерий и кожных нервов, кровоснабжающих и иннервирующих кожу и подкожную клетчатку. Со стороны запястья или предплечья к коже тенара направляются ветви от г. palmaris n. mediani, к коже гипотенара — ветви от г. cutaneus palmaris n. ulnaris. В подкожной клетчатке передне-боковых поверхностей пальцев распространяются аа. и nn. digitales palmares propriae.

Мышцы, сосуды и нервы ладони

Рис. 67. Мышцы, сосуды и нервы ладони.
Фасции и мышцы. Фасция запястья (lig. carpi volare, BNA) является продолжением утолщенной в дистальном отделе фасции предплечья. Эта фасция с боков фиксируется на костях предплечья и, расщепляясь, образует влагалища для лучевого и локтевого сгибателей запястья, длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков. В образовании влагалища локтевого сосудисто-нервного пучка принимают участие также фасции сухожилий поверхностного сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Дистально фасция запястья фиксирована на гороховидной кости и на возвышении, образованном буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей, она продолжается затем в фасции тенара и гипотенара и соединяется с retinaculum flexorum. Латеральнее гороховидной кости, позади lig. carpi volare (так называлась ранее утолщенная часть фасции запястья) и спереди от retinaculum flexorum образуется canalis carpi ulnaгis (Гюйонов канал), в котором располагаются: медиально локтевой нерв и латерально — отделенные от нерва фасциальной перегородкой — локтевые артерия и вены. Локтевой канал запястья является продолжением sulcus ulnaris, образованной в области запястья теми же элементами, что и на предплечье. В локтевой борозде одноименный нерв обычно располагается под сухожилием локтевого сгибателя кисти, а локтевая артерия лежит латеральнее нерва под собственной фасцией. Под собственной фасцией с заключенными в нее поверхностными мышцами, окутанными «общей фасциальной оболочкой», располагаются поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого пальца, которые вместе со срединными нервами и артерией направляются в канал запястья. Canalis carpi спереди ограничивают: retinaculum flexorum, натянутая между буграми ладьевидной и большой трапециевидной костей с латеральной стороны и крючком крючковидной кости с медиальной. Сзади и с боков канал ограничивают кости запястья с их связками и фасциальная пластинка, отщепляющаяся от retinaculum flexorum. Между стенками канала и общей фасциальной оболочкой сухожилий располагаются клетчаточные щели, из которых наибольший практический интерес представляет глубокая щель, расположенная позади сухожилий сгибателей и сообщающаяся проксимально в 50% случаев с пространством Пирогова на предплечье. К этой щели отделенные от нее только тонкой общей фасциальной оболочкой вплотную прилежат синовиальные влагалища сгибателей пальцев и кисти, что создает условия для возможного прорыва гноя при тендовагините в пространство Пирогова.

Мышцы ладони и канал запястья

Рис. 68. Мышцы ладони и канал запястья.
Латерально к каналу запястья прилежит с аnalis carpi radialis, в котором окруженное vagina synovialis tendinis проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, прикрепляющееся на кисти к основаниям II—III пястных костей.

Синовиальные влагалища сухожилий ладони

Рис. 69. Синовиальные влагалища сухожилий ладони (4/6).


На ладони собственная фасция представлена тонкими листками, покрывающими мышцы возвышений большого пальца и мизинца, сращенными с расположенным между ними ладонным апоневрозом. Aponeurosis palmaris — сухожильная пластинка треугольной формы, является в большинстве случаев продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы и состоит из поверхностных пучков, радиально расходящихся по направлению к пальцам, и глубоких поперечных пучков (fasciculi transversi). Проксимально апоневроз срастается с retinaculum flexorum, дистально — с фиброзными влагалищами пальцев кисти, а в области межпальцевых складок — с lig. metacarpeum transversum superficialis. В результате между продольными пучками апоневроза с боков, поперечными пучками апоневроза сзади и поверхностной поперечной связкой пясти спереди соответственно II—IV межпальцевым подушечкам, образуются промежутки — межфасциальные комиссуральные отверстия, выполненные жировой клетчаткой. Удалив клетчатку в пределах комиссурального отверстия, всегда можно обнажить общие и собственные ладонные артерии пальцев и собственные ладонные нервы пальцев.

Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев

Рис. 70. Мышцы ладони и синовиальные влагалища пальцев.
Под фасцией ладони располагаются внутреннее, срединное и наружное фасциальные ложа, разделенные межмышечными перегородками. В середине, позади ладонного апоневроза, находится срединное фасциальное ложе, или пространство. Оно ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; с медиальной стороны — внутренней межмышечной перегородкой, идущей от стыка ладонного апоневроза с фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца, к V пястной кости; сзади — участком ладонной межкостной фасции, лежащей медиальнее III пястной кости и покрывающей спереди межкостные мышцы (фасция идет от передней поверхности дистальных костей запястья вверху к lig. metacarpeum transversum profundum внизу); с латеральной стороны — наружной межмышечной перегородкой, покрывающей спереди мышцу, приводящую большой палец кисти, и начинающейся, как и мышца, от III пястной кости. Латерально передняя и задняя стенки сходятся и рыхло прикрепляются друг к другу. Сухожилиями сгибателей пальцев с червеобразными мышцами, окутанными общей фасциальной оболочкой, срединное фасциальное ложе ладони делится на поверхностный и глубокий отделы. В поверхностном отделе ложа, в клетчатке, непосредственно под‘ладонным апоневрозом, располагается поверхностная ладонная артериальная дуга и позади нее—ветви срединного нерва. Последние направляются вперед совместно с общими ладонными пальцевыми артериями в межфасциальные каналы. Эти каналы являются продолжением поверхностного отдела срединного ложа ладони в дистальном направлении; посредством их клетчатка поверхностного и глубокого отделов срединного фасциального ложа ладони сообщается через комиссуральные отверстия с клетчаткой межпальцевых промежутков и подкожной клетчаткой дистального отдела ладони. В этих же каналах позади сосудов и нервов окутанные фасцией (продолжение общей фасциальной оболочки) располагаются дистальные отделы червеобразных мышц. Последние в количестве четырех начинаются еще в пределах срединного фасциального ложа от латеральных краев сухожилий глубокого сгибателя пальцев и, направляясь вперед по межфасциальным каналам, переходят на тыльную поверхность II—V проксимальных фаланг, к которым и прикрепляются. При флегмоне срединного ложа ладони по ходу червеобразных мышц могут образовываться гнойные затеки на тыле проксимальных фаланг.

Клетчаточные пространства ладони

Рис. 71. Клетчаточные пространства ладони; вид спереди.

Поверхностный отдел срединного ложа ладони по ходу локтевой артерии сообщается с клетчаткой canalis carpi ulnaris и внутренним ложем ладони, а латерально через рыхлое соединение передней и задней стенок срединного ложа — с клетчаткой первого межпальцевого промежутка.

Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности

Рис. 72. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ладонной поверхности кисти.

Между общей фасциальной оболочкой и задней стенкой располагается глубокий отдел или глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа. К глубокой щели подходят проксимальные отделы синовиальных влагалищ II—IV пальцев, на всем протяжении к ней прилегает общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев, а с латеральной стороны — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. По задней поверхности червеобразных мышц щель сообщается с клетчаткой тыла кисти и фаланг пальцев. В проксимальном направлении клетчатка глубокой щели в 50% случаев сообщается через canalis carpi с пространством Н. И. Пирогова. Глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа ладони иногда заканчивается на уровне середины головчатой кости слепо, будучи отграничена фасциальным отрогом.

Суставы кисти

Рис. 73. Суставы кисти, вид спереди.

Внутреннее, или локтевое, фасциальное ложе ладони — замкнутое со всех сторон. Оно ограничено: спереди, медиально и с задне-медиальной стороны — фасцией возвышения мизинца, сзади — V пястной костью, с латеральной стороны — внутренней межмышечной перегородкой. В ложе расположены: медиально m. abductor digiti minimi, начинающаяся от сухожилия локтевого сгибателя запястья, гороховидной кости и от retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к медиальному краю основания проксимальной фаланги V пальца; латерально — m. flexor digiti minimi brevis, начинающаяся от крючка крючковидной кости и retinaculum flexorum и прикрепляющаяся к той же фаланге латеральнее предыдущей мышцы. Отделенная от предыдуших мышц плотной фасцией и глубже них, на передней поверхности V пястной кости расположена m. opponens digiti minimi, начинающаяся там же, где и предыдущая, и прикрепляющаяся к медиальному краю V пястной кости.

распилы кисти

Рис. 74. Поперечные распилы кисти на уровне гороховидной кости (А) и середины пясти (Б).

Наружное, или лучевое, фасциальное ложе ладони ограничено: спереди (а на отдельных участках спереди и с медиальной стороны) — фасцией возвышения большого пальца и наружной межмышечной перегородкой, сзади — частью межкостной фасции кнаружи от пястной кости, латерально и сзади — I пястной костью. Наиболее поверхностно и латерально в ложе располагается ш. abductor pollicis brevis, начинающаяся от retinaculum flexorum, бугра ладьевидной кости, фасции предплечья и от сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и прикрепляющаяся к лучевой сесамовидной косточке и к латеральной поверхности проксимальной фаланги большого пальца. Медиальнее располагается m. flexor pollicis brevis (начинается двумя головками: поверхностной от retinaculum flexorum, большой и малой трапециевидных костей и глубокой — от головчатой кости и основания I пястной кости, и прикрепляется к обеим сесамовидным косточкам пястно-фалангового сочленения большого пальца). Под отводящей мышцей лежит m. opponens pollicis, начинающаяся от retinaculum flexorum, от бугра большой трапециевидной кости и прикрепляющаяся к латеральному краю I пястной кости. Наиболее медиальная и в проксимальной своей части наиболее глубоко расположенная m. adductor pollicis начинается поперечной головкой (caput transversum) от III пястной кости и косой (caput obliquum) от головчатой кости, от оснований II и III пястных костей и прикрепляется к локтевой сесамовидной косточке, основанию проксимальной фаланги большого пальца и к капсуле пястно-фалангового сустава большого пальца. В пределах наружного ложа, окруженное синовиальным влагалищем, между головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.

Поперечные распилы кисти

Рис. 75. Поперечные распилы кисти в нижней трети пясти (А) и на уровне головок пястных костей (Б).

Поперечные распилы пальцев кисти

Рис. 76. Поперечные распилы пальцев кисти на различных уровнях.

В наружном фасциальном ложе имеются клетчаточные щели: между наружной межмышечной перегородкой и приводящей большой палец мышцей и между последней и межкостной фасцией. Обе щели у нижнего края приводящей большой палец мышцы сообщаются друг с другом. От клетчатки первого межпальцевого промежутка они отделены тонкой фасцией. Небольшие клетчаточные щели располагаются также между отдельными мышцами возвышения большого пальца и между мышцами и I пястной костью.

Между ладонной и тыльной межкостными фасциями в spatia interossea metacarpi расположены ладонные и тыльные межкостные мышцы. Прикрепляясь к каждой пястной кости и посылая между мышцами фасциальные отроги, ладонная и тыльная межкостные фасции совместно с пястными костями образуют для каждой межкостной мышцы костно-фасциальный футляр. Дистально ладонная межкостная фасция сливается с lig. metacarpeum transversum profundum, соединяющей головки пястных костей, а тыльная межкостная фасция, утолщаясь, прикрепляется к капсулам пястно-фаланговых суставов. Mm. interossei dorsales, расположенные в каждом межпястном промежутке, начинаются двумя головками от боковых поверхностей двух соседних пястных костей и прикрепляются, вплетаясь в тыльный апоневроз, первая и вторая межкостные мышцы у оснований и проксимальных фаланг II и III пальцев с лучевой стороны, третья и четвертая — у оснований проксимальных фаланг III и IV пальцев с локтевой стороны. Mm. interossei palmares располагаются с ладонной стороны во II, III и IV межпястных промежутках. Первая из них начинается на локтевой, вторая и третья — на лучевой поверхностях соответственно II, IV и V пястных костей и прикрепляются каждая со своей стороны к тыльному апоневрозу проксимальных фаланг II, IV и V пальцев. Мышцы в их фасциальных футлярах окружены клетчаткой. Под ладонной межкостной фасцией на передней поверхности межкостных мышц располагаются глубокие артериальная и венозная ладонные дуги ладонные пястные артерии и вены и глубокая ветвь локтевого нерва.

сосуды и нервы медиальной поверхности кисти

Рис. 77. Подкожные сосуды и нервы медиальной поверхности кисти.

Синовиальные влагалища. К пальцам кисти идут девять сухожилий длинных сгибателей пальцев, которые проходят на ладонь, окруженные синовиальными влагалищами. Ладонные отделы синовиальных влагалищ образуют две синовиальных сумки: лучевую, или vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, для сухожилия длинного сгибателя большого пальца и локтевую, или vagina synovialis communis mm. flexorum, для проксимальных отделов шести сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (II—IV) и для двух сухожилий сгибателей V пальца. Оба эти синовиальных влагалища располагаются в срединном фиброзном ложе и в канале запястья, окутанные общей фасциальной оболочкой. Своими проксимальными заворотами они чаще всего (в 47% случаев) достигают уровня лучезапястного сустава, реже располагаются ниже или выше него, а иногда поднимаются до нижнего края квадратного пронатора.

Дистально локтевая сумка продолжается на ладонную поверхность V пальца, образуя синовиальное влагалище только для сухожилий сгибателей этого пальца; лучевая сумка, окружающая сухожилие длинного сгибателя большого пальца, также переходит с ладони на последний и простирается до его ногтевой фаланги. При переходе с ладони на I и V пальцы обе сумки образуют в большинстве случаев синовиальные складки. Наиболее сложно устроено общее синовиальное влагалище сгибателей, охватывающее на различную глубину и протяженность вплоть до образования брыжеек в виде трех карманов сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV, III, а иногда и II пальцев. Задний карман в отдельных случаях может подходить к сухожильному влагалищу длинного сгибателя большого пальца. Могут встречаться самостоятельные синовиальные влагалища II и IV пальцев, продолжающиеся в срединное фиброзное ложе или канал запястья. Синовиальное влагалище мизинца может заканчиваться на уровне головки V пястной кости (7% случаев). Локтевая и лучевая сумки в области канала запястья могут сообщаться между собой (11% случаев). Локтевая сумка в области запястья и проксимального отдела пясти образует различно развитое выпячивание, подковообразно охватывающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Мышца, отводящая мизинец

Рис. 78. Мышца, отводящая мизинец; вид с медиальной поверхности кисти.

Три синовиальных влагалища расположены на ладонной поверхности II, III и IV пальцев, они содержат дистальные отделы сухожилий сгибателей этих пальцев и простираются от уровня соответствующих пястно-фаланговых суставов до основания дистальных фаланг. Синовиальные влагалища пальцев укреплены волокнистыми влагалищами. Vaginae fibrosae digitorum manus состоят из pars anularis и pars cruciformis vaginae fibrosae. Прикрепляясь к лучевому и локтевому краям передней поверхности фаланг пальцев и суставных сумок, они прочной, неподатливой к растяжению полутрубкой охватывают сухожилия сгибателей пальцев на протяжении от головок пястных костей до основания дистальных фаланг пальцев. Снаружи фиброзные влагалища пальцев покрыты предвлагалищной фасцией, начинающейся на уровне пястно-фаланговых суставов и фиксированной к фиброзным влагалищам в области поперечных кожных складок пальцев и на боковых поверхностях фаланг. На
остальном протяжении между предвлагалищной фасцией и фиброзным влагалищем расположен слой рыхлой клетчатки. Изнутри костно-фиброзный канал выстлан синовиальной оболочкой (париетальный листок синовиального влагалища, которая по vincula tendinum и в области дистального и проксимального заворотов переходит на сухожилие, охватывая его со всех сторон (висцеральный листок). Дистальный заворот синовиальных влагалищ всех пальцев располагается у основания дистальных фаланг или на уровне межфалангового сочленения дистальных и средних фаланг, проксимальный заворот у II—IV пальцев выступает за пределы фиброзного влагалища на 0,5—1 см и заканчивается на уровне оснований головок пястных костей. На протяжении фиброзного влагалища у боковых краев сухожилий есть узкие щелевидные полости, где при тендовагините, как и в проксимальном завороте, может скапливаться гной.

Мышцы мизинца

Рис. 79. Мышцы мизинца, вид на медиальный край кисти.

Емкость проксимальных заворотов II—IV пальцев несколько увеличивается при согнутых пальцах, поэтому такое положение пальцев наблюдается при тендовагините. Фиброзные влагалища пальцев кисти не способны растягиваться.

Поэтому при возникновении тендовагинита, особенно II—IV пальцев, скапливающийся в синовиальном влагалище гной может сдавить сосуды, идущие к сухожилию в толще vincula tendinum, и привести к некрозу сухожилия.

Сосуды и нервы ладони являются продолжением сосудисто-нервных пучков предплечья. A. ulnaris в сопровождении двух вен и идущей медиальнее их ладонной ветви локтевого нерва из локтевой борозды переходит в canalis carpi ulnaris. Дистальнее гороховидной кости на 0,5—1,5 см артерия отдает глубокую ладонную ветвь и, направляясь вперед и латерально, анастомозирует с г. palmaris superficialis из лучевой артерии или с ветвью из a. princeps pollicis, образуя arcus palmaris superficialis. Вершина поверхностной артериальной ладонной дуги обычно располагается соответственно средней трети III пястной кости, приблизительно на 1 см выше проксимальной поперечной кожной складки ладони. От локтевой артерии и поверхностной ладонной дуги в различных сочетаниях и на различных расстояниях друг от друга начинаются a. digitalis palmaris propria к локтевой стороне V пальца и aa. digitales palmares communes второму, третьему и четвертому межпальцевым промежуткам.

Мышцы мизинца и суставы кисти

Рис. 80. Мышцы мизинца и суставы кисти с медиальной поверхности (4/5).

От локтевой артерии или поверхностной ладонной дуги очень часто отходят ветви, в той или иной степени принимающие участие в кровоснабжении первого пальца и лучевой поверхности второго пальца. Общие ладонные пальцевые артерии в сопровождении одноименных ветвей срединного (ко второму и третьему межпальцевым промежуткам) и локтевого (к четвертому межпальцевому промежутку) нервов направляются дистально, анастомозируют (не всегда) с ладонными пястными артериями и на уровне или на 0,5—0,8 см ниже пястно-фаланговых суставов деляется на aa. digitales palmares pro-priae.


На коже место их деления соответствует межпальцевым подушечкам. Собственные ладонные пальцевые артерии вдоль передне-боковых поверхностей пальцев (ближе к боковой поверхности, чем одноименные нервы) направляются к дистальной фаланге. Глубоко, на кости, они образуют здесь дугообразный анастомоз с артериями противоположной стороны. Arcus palmaris profundus образуется преимущественно лучевой артерией. Последняя проникает в глубокие отделы ладони через первый межпальцевой промежуток между головками первой тыльной межкостной мышцы и анастомозирует с глубокой ладонной ветвью из локтевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу. Лежит дуга поперечно на ладонной поверхности оснований пястных костей и проксимальных отделов межкостных мышц позади ладонной межкостной фасции.

В дистальном направлении от глубокой дуги отходят 3—4 aa. metacarpeae palmares, отдающие веточки к межкостным мышцам, к пястным костям и анастомозирующие (не всегда) с общими ладонными пальцевыми артериями. В проксимальном направлении от глубокой дуги отходят 1—3 ветви, анастомозирующие с ладонными запястными ветвями из лучевой и локтевой артерий и образующие на передней поверхности капсул луче-запястного и межзапястных суставов артериальную сеть. От глубокой ладонной дуги и ладонных пястных артерий отходят rami perforantes, анастомозирующие с тыльными пястными артериями. От глубокой ладонной дуги могут отходить в некоторых случаях также a. radialis indicis и aa. digitales palmares communes. Глубокая ладонная дуга располагается на 0,5—1,5 см выше поверхностной ладонной дуги и на 3—4 см ниже дистальной кожной складки запястья. A. princeps pollicis отходит от лучевой артерии в первом межпястном промежутке и идет дистально между m. interosseus dorsalis I и т. adductor pollicis, где от нее начинается a. radialis indicis, идущая к лучевой поверхности указательного пальца; затем главная артерия большого пальца проникает на ладонную поверхность кисти (между косой головкой приводящей мышцы большого пальца и глубокой головкой короткого сгибателя большого пальца или между последней и первой пястной костью) и делится на две ветви, идущие вдоль лучевого и локтевого краев большого пальца.

Артерии кисти и нижней трети предплечья

Рис. 81. Артерии кисти и нижней трети предплечья (рентгенограмма).

Следует помнить о чрезвычайном многообразии в происхождении, расположении и ветвлении артерий кисти.
Нервы ладони. Ладонная ветвь локтевого нерва (г. palmaris n. ulnaris) у дистального края гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis n. ulnaris, располагаясь медиальнее локтевой артерии, вскоре делится на n. digitalis palmaris proprius digiti minimi ulnaris, идущий к локтевой стороне V пальца медиальнее одноименной артерии, и n. digitalis palmaris communis, который на уровне головок пястных костей или выше них в четвертом межпальцевом промежутке делится на nn. digitales palmares proprii, идущие к локтевой стороне IV и к лучевой стороне V пальца. R. profundus n. ulnaris совместно с глубокой ветвью локтевой артерии, обычно расположенной несколько кпереди от нерва, направляется в толще медиальной межмышеч-ной перегородки или между мышцами гипотенара дистально, назад и латерально, посылая по 1—-2 веточки к отводящей мышце, короткому сгибателю и противопоставляющей мышце мизинца. Затем глубокая ветвь локтевого нерва распространяется латерально позади ладонной межкостной фасции и идет по передней поверхности межкостных мышц; иннервирует по пути все межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец кисти, третью и четвертую червеобразные мышцы и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, а также отдает непостоянные ветви к первой и второй червеобразным мышиам, к мышце, противопоставляющей большой палец, и к поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца. Кроме того, глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует II—V запястно-пястные и пястно-фаланговые суставы и их связки, пястные кости и частично кости и суставы запястья.

Варианты артерий кисти

Варианты артерий кисти

Рис. 82. Варианты артерий кисти.
2    — a. radialis; 3 — г. palmaris profundus a. ulnaris; 4 — г. palmaris superficialis a. radialis; 5 — a. princeps pollicis; 6 — arcus palmaris - arcus palmaris superficialis; 8 — a. digitalis palmaris digiti minimi propria; 9 — a. digitalis palmaris communis; 10 — a. metacarpea  a. radialis indicis; 12 — a. digitalis palmaris propria; 13 — aa. digitales palmares propriae I пальца; 14 — a. mediana; 15 — a. metacarpea dorsalis; 16 — a. interossea anterior.

N. medianus направляется из срединной борозды предплечья на ладонь через канал запястья. Он проецируется на кожу приблизительно вдоль проксимальной части линии тенара. У нижнего края retinaculum flexorum или еще будучи в канале запястья, а в редких случаях в нижней трети предплечья срединный нерв делится на 2—3 (реже 4—5) ветви. При делении нерва на две ветви латеральная из них является общим ладонным пальцевым нервом, отдающим собственные ладонные пальцевые ветви для большого пальца и к лучевой поверхности II пальца; медиальная же ветвь затем делится на два общих ладонных пальцевых нерва ко II и III межпальцевым промежуткам. При делении срединного нерва на три ветви они являются общими ладонными пальцевыми нервами, которые направляются в I, II и III межпальцевые промежутки. Nn. digitales palmares communes перекрещивают сзади поверхностную ладонную дугу и сопровождаемые расположенными медиально от них одноименными артериями, вокруг которых иногда образуют петли, направляются ко II и III межпальцевым промежуткам, где на уровне головок пястных костей или выше них делятся на nn. digitales palmares proprii, идущие по обращенным друг к другу поверхностям II и Ш, III и IV пальцев. N. digitalis palmaris proprius к лучевой поверхности II пальца располагается чаще медиальнее a. radialis indicis. Собственные ладонные пальцевые нервы большого пальца первоначально сопровождают с обеих сторон сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а затем идут вместе с одноименными артериями, располагаясь ближе к середине пальца. Ветвь, иннервирующая кожу над возвышением большого пальца и мышцы этого возвышения, начинается от передней поверхности первого общего ладонного пальцевого нерва в пределах канала запястья или, чаще, у нижнего края retinaculum flexorum. Она направляется латерально, отдает кожные веточки, затем, поперечно пересекая мышечные волокна, делится на ветви, которые входят в проксимальные трети мышц: в короткую мышцу, отводящую большой палец, с задне-медиальной стороны, в мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, с передне-медиальной стороны и в поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца — с медиальной стороны. От нее отходят также непостоянные ветви к глубокой головке короткого сгибателя большого пальца кисти. Ветви срединного нерва иннервируют первую (1—2 ветвями от третьего, реже от первого общих ладонных пальцевых нервов) и вторую (1—2 ветвями от второго общего ладонного пальцевого нерва) червеобразные мышцы и частично третью червеобразную мышцу. Ветви входят чаще всего в проксимальную треть червеобразных мышц со стороны их ладонной поверхности.

Между ветвями срединного и локтевого нервов почти всегда встречается соединение, представленное одной или несколькими ветвями, идущими чаще от локтевого нерва к срединному и расположенными обычно вдоль дорсальной поверхности поверхностной ладонной дуги, реже выше или ниже нее.

Похожие материалы:

Тыл кисти

Суставы кисти

Верхняя конечность

Дельтовидная область