ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

Нераг

Печень (hepar) располагается в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно в правой подреберной области и в меньшей степени в надчревной и левой подреберной областях. При проекции на переднебоковую стенку живота верхняя и нижняя границы печени справа сходятся в десятом межреберье по linea axillaris media. От этой точки верхняя граница печени идет влево и вверх, достигая четвертого межреберного промежутка по linea medioclavicularis dextra, откуда направляется влево и вниз, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка и доходя по пятому межреберью до linea medioclavicularis sinistra. Верхняя граница печени соответствует куполу диафрагмы.

Нижняя граница печени, начиная от десятого межреберья по linea axillaris media dextra, следует справа налево и вверх по косой линии, соответствующей десятому, а затем девятому межреберью. После этого на уровне 10-го правого реберного хряща нижняя граница печени пересекает правую реберную дугу и продолжает подниматься влево и вверх, находясь в области надчревья на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка по передней срединной линии; далее она пересекает левую реберную дугу и сходится в пятом левом межреберном промежутке по linea medioclavicularis sinistra с верхней границей печени.

органы в брюшной полости

Рис. 124. Топография верхнего этажа брюшной полости и расположенных в ней органов на горизонтальном распиле.
Распил произведен на уровне XI грудного позвонка.

Брюшиной печень покрыта со всех сторон, кроме задней поверхности, прилегающей непосредственно к диафрагме и нижней полой вене. Серповидная связка делит печень на большую — lobus hepatis dexter — и меньшую — lobus hepatis sinister. Справа от хвостатой доли в sulcus v. cavae лежит нижняя полая вена, ограниченная сзади lig. v. cavae. Слева от хвостатой доли в fissura lig. venosi располагается фиброзный тяж lig. venosum — заросший ductus venosus (Arantii), соединяющий у плодов v. cava inferior с левой ветвью v. portae. На facies visceralis печени, кпереди от ворот, располагается lobus quadratus, а кзади от них — lobus caudatus, имеющая два отростка: processus papillaris и caudatus. Последний отделяет sulcus v. cavae от находящейся справа от квадратной доли fossa vesicae felleae, в которой лежит желчный пузырь. Слева от квадратной доли, в fisjura lig. teretis, располагается lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена плода). Щель круглой связки спереди начинается у margo inferior вырезкой (incisura lig. teretis), а кзади продолжается в щель венозной связки. Ямка желчного пузыря и щель круглой связки позади квадратной доли печени соединяются поперечно расположенными воротами печени (porta hepatis), через которые в печень проникают кровеносные сосуды и нервы и выходят печеночные протоки и лимфатические сосуды. Facies visceralis печени от прилегающих к ней снизу органов имеет ряд вдавлений: impressiones gastrica, oesopftagea, duodenalis, colica, renalis и suprarenalis. Диафрагмальной своей поверхностью печень прилегает к грудобрюшной преграде и косвенно к выше расположенным сердцу и правому легкому. Pars anterior диафрагмальной поверхности в пределах надчревной области прилегает к передней брюшной стенке.

Фиксируют печень связки (ligg. falciforme и coronarium hepatis, ligg. triangularia dextrum и sinistrum), интимное сращение с диафрагмой, впадающие в нижнюю полую вену печеночные вены, а также внутрибрюшное давление.


Желчный пузырь vesica fellea, расположен в fossa vesicae felleae. Он представляет собой грушевидной или веретенообразной формы мешок, в котором различают дно, тело и шейку. Объем желчного пузыря 40—70 см3, длина 8—14 см, ширина 3—4 см. По отношению к брюшине, которая переходит на него с поверхности печени, желчный пузырь чаще всего лежит мезоперитонеально, но может располагаться интраперитонеально или быть покрытым брюшиной только внизу, прилегая сверху и с боков к печени.
С печенью желчный пузырь связан брюшиной, клетчаткой и сосудами. Последние могут проникать со стороны пузыря в паренхиму печени.

забрюшинное пространство

Рис. 125. Топография верхнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне XII грудного позвонка.

Задняя стенка брюшной полости

Рис. 126. Задняя стенка брюшной полости. Вид спереди. Удалены органы брюшной полости, лежащие интра- и мезоперитонеально.

Дно пузыря, если оно выступает за край печени, прилегает к передней стенке живота. Нижняя поверхность пузыря обычно соприкается с pars descendens duodeni или поперечной ободочной кишкой, а при латеральном положении пузыря — с flexura coli dextra или colon ascendens и, редко, даже с почкой; при медиальном положении — с pars superior duodeni или даже с нилоричесьой частью желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. При патологии между указанными органами и пузырем могут образовываться спайки и внутренние свищи. Шейка желчного пузыря располагается в задней части ямки желчного пузыря, ниже ворот печени, правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии.

нижний этаж брюшной полости

Рис. 127. Топография нижнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
Удалены тощая, подвздошная и сигмовидная кишки. Поперечная ободочная кишка отведена вверх.

Дно желчного пузыря проецируется в вершине угла, образованного правой реберной дугой на уровне конца 9-го реберного хряща и правым краем прямой мышцы живота, что соответствует правой парастернальной линии. Однако следует иметь в виду, что действительное положение пузыря может отклоняться от его проекции по парастернальной линии, чаще — кнаружи, реже — кнутри. У тучных людей, у которых трудно определить край прямой мышцы живота, проекцию дна желчного пузыря следует определять в точке пересечения правой реберной дуги с линией, проведенной от пупка к верхушке правой подмышечной впадины.

Топография нижнего этажа .брюшной полости

Рис. 128. Топография нижнего этажа .брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне между I и II поясничным позвонком.

Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток (ductus cysticus). Длина его 3—7 см, диаметр 3 мм. Направляясь влево, пузырный проток под острым углом вливается в правую, переднюю или заднюю стенк общего печеночного протока. Иногда протоки идут параллельно друг другу и только затем сливаются; иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток. Очень редко пузырный проток может впадать в место слияния правого и левого печеночных протоков.

брюшная полость

Рис. 129. Топография нижнего зтажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне между II и III поясничным позвонком.

Сегменты печени. Согласно новым данным, печень состоит из 8 сегментов (Куино), каждый из которых получает свою ветвь печеночной артерии, ветвь воротной вены и имеет свои отводящие желчные протоки. Четыре первых сегмента составляют левую долю печени и соответствуют классическим левой, квадратной и хвостатой долям. Четыре последних сегмента составляют правую долю. Границей между долями является линия, идущая от середины ложа желчного пузыря к нижней полой вене. Граница эта может варьировать, располагаясь спереди в левой половине ложа желчного пузыря, а сзади — на середине хвостатой доли или на ее левой половине. По классификации Куино в левой доле различают хвостатый (I), задний (II), передний (III) и квадратный (IV) сегменты; в правой доле — медиальный верхнепередний (V), латеральный нижнепередний (VI), латеральный нижнезадний (VII) и медиальный верхнезадний (VIII) сегменты. Сегмент I соответствует хвостатой доле печени. Сегмент II занимает задненижнюю часть левой классической доли печени, чаще составляя треть ее объема. Сегмент III лежит кпереди от II, занимая остальные две трети левой классической доли. Сегмент IV образуют квадратная доля и часть печени, расположенная кзади от левой половины ложа желчного пузыря. Сегмент V включает часть печени, лежащую справа и позади ложа желчного пузыря. Сегмент VI занимает передний отдел правой доли, сегмент VII — задний отдел правой доли, а сегмент VIII располагается сзади, на верхней поверхности, над хвостатой долей печени и нижней полой веной.

низ брюшной полости

Рис. 130. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне пупка спереди и IV поясничного позвонка сзади.

От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток. Встречаются и другие варианты в формировании правого, левого и общего печеночных протоков. Так, например, общий печеночный проток может образовываться от слияния левого печеночного протока с общим протоком от медиальных сегментов и с протоком от латеральных сегментов правой доли, или когда левый печеночный проток сливается с протоком от медиальных сегментов правой доли, а общий проток латеральных сегментов правой доли впадает в общий печеночный проток.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется путем слияния, обычно под тупым углом, правого и левого печеночных протоков в клетчатке правой половины ворот печени. Ductus hepaticus dexter выходит из печени в области правого края ворот печени. Длина его редко превышает 1 см. Ductus hepaticus sinister направляется слева направо в глубине ворот печени навстречу правому протоку. Его длина 3—4,5 см. Оба протока расположены выше (глубже) ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии. Место слияния обоих протоков располагается кпереди и выше правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии. В 1/8 случаев общий печеночный проток образуется из 3 ветвей и очень редко из большего (до 6) числа ветвей. Формирование протока, кроме того, может происходить в паренхиме печени (в 2,5% случаев) или в печеночно-двенадцатиперстной связке. Длина общего печеночного протока чаще равна 2,2—3 см. Общий печеночный проток направляется вниз, располагаясь спереди от правых ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии и, сливаясь с пузырным протоком, образует желчный проток.

забрюшинное пространство

Рис. 131. Топография нижнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и расположенных в них органов на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне между V поясничным позвонком и крестцом.

Желчный проток (ductus choledochus) формируется из ductus cysticus и ductus hepaticus communis в большинстве случаев (90%) в печеночно-двенадцатиперстной связке (pars supraduodenalis). Направляясь вниз, он располагается позади двенадцатиперстной кишки (pars retroduodenalis), а затем в толще головки поджелудочной железы (pars pancreatica). Соединившись с ductus pancreaticus или самостоятельно, желчный проток в средней или нижней трети высоты pars descendens duodeni проникает через толщу ее задней стенки (pars duodenalis) и заканчивается расширением (ampulla hepatopancreatica), которое открывается в двенадцатиперстную кишку на papilla duodeni major.

Печень

Рис. 132. Печень. Вид сзади.
Рассечены связки и сосуды печени. Нижняя полая вена вверху перерезана непосредственно под диафрагмой

В печеночно-двенадцатиперстной связке проток располагается правее собственной печеночной артерии и спереди и справа от воротной вены. По отношению к последней проток может располагаться также спереди или латерально. A. gastroduodenalis и ее ветвь a. pancreaticoduodenalis superior очень часто вплотную соприкасаются с протоком (в 50% случаев) или располагаются в непосредственной близости от него. В отдельных случаях к протоку вплотную могут прилегать a. hepatica propria, ее правая ветвь и a. cystica.

Сегменты печени

Рис. 133. Сегменты печени (номера сегментов обозначены цифрами). Варианты ветвления v. portae и расположения сагиттальных борозд печени (1, 2, 3, 4). Различия в ветвлении печеночных вен (5, 6, 7)
Самостоятельно проникающие через диафрагму вены от 2—4-го сегментов печени (8).

Панкреатическая часть желчного протока более узкая, чем расположенные выше отделы; она может целиком располагаться в паренхиме головки поджелудочной железы (в 59% случаев) или, частично, лишь у места впадения в duodenum (в 21% случаев), или только прилегать к железе (в 20% случаев). Непосредственно перед проникновением в стенку двенадцатиперстной кишки желчный проток сближается с протоком поджелудочной железы и в стенке кишки они сливаются, образуя в 45% случаев ампулярное расширение. Внедряется желчный проток в стенку кишки обычно под острым углом, образуя со стороны слизистой оболочки выпячивание (plica longitudinalis duodeni), заканчивающееся papilla duodeni major (vateri), на котором располагается устье протоков. Желчный проток и проток поджелудочной железы могут открываться каждый самостоятельно (в 8% случаев). Редко (в 4% случаев) проток поджелудочной железы открывается в duodenum ниже желчного протока. Интрадуоденальную часть протока охватывают циркулярные и продольные гладкие мышечные волокна, образующие sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi).

Кровь в печень поступает по собственной печеночной артерии и воротной вене и оттекает по печеночным венам.

Разновидности артериального кровоснабжения печени

Рис. 133 а. Разновидности артериального кровоснабжения печени (9—16) ветвями общей печеночной артерии (розовый цвет), левой желудочной артерии (желтый цвет), верхней брыжеечной артерии (голубой цвет) (по материалам автора); 1 — ветви, кровоснабжающие первый сегмент печени; 2— второй сегмент; 3— третий сегмент; 4 — четвертый сегмент; 5 — пятый сегмент; 6 — шестой сегмент; 7 — седьмой сегмент; 8 — восьмой сегмент.

Похожие материалы:

Желудок

Селезенка

Поджелудочная железа

Двенадцатиперстная кишка