ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА

Кожа тонкая, подвижная, берется в толстую складку, хорошо растягивается.

Подкожная клетчатка двумя листками поверхностной фасции разделена на три слоя, из которых два поверхностных слоя клетчатки внизу продолжаются в клетчатку бедра, вверху — в клетчатку груди. В самом поверхностном слое клетчатки находятся мелкие подкожные вены, артерии и кожные нервы. Поверхностный листок поверхностной фасции рыхлый и переходит вверху на грудную стенку, внизу — на бедро. В следующем слое клетчатки расположены наиболее крупные артерии и вены, проникающие сюда как из глубины брюшной стенки, так и со стороны бедра.

Со стороны передней поверхности бедра вверх в сторону пупка направляется a. epigastrica superficialis, в лобковую область проникают ветви от a. pudenda externa, а медиальнее верхней передней подвздошной ости лежит a. circumflexa ilium superficialis. Все эти артерии отходят от бедренной артерии и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena magna или в v. femoralis. Из глубины в этот слой проникают артериальные ветви, отходящие от верхней и нижней надчревных артерий, поясничных и межреберных артерий. Вены образуют крупнопетлистую сеть, сосуды которой анастомозируют с одной стороны с глубокими венами передней стенки живота (w. epigastricae superior и inferior) и около пупка с w. paraumbilicales; с другой стороны — с подкожной венозной сетью груди, поясничных областей и нижних конечностей. Кровь из этой сети по w. pudendae externae, epigastricae superficiales и circumflexae ilium superficiales оттекает в бедренные вены, а по w. thoracoepigastri-сае, а затем по vv. thoracicae laterales — в подмышечные вены. Таким путем образуются анастомозы между верхней и нижней полыми венами (кавакавальные анастомозы). Через w. paraumbilicales подкожная венозная сеть связана с воротной веной (портокавальный анастомоз).
Лимфа от кожи и поверхностных слоев переднебоковой стенки оттекает в подмышечные лимфатические узлы от отделов, лежащих выше пупка, и в паховые лимфатические узлы от отделов, расположенных ниже его.

Кожу иннервируют нижние шесть межреберных нервов (начиная с VII и включая подреберный нерв), подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы из поясничного сплетения.

Глубокий листок поверхностной фасции (lamina Thomsoni) лучше выражен в нижней половине передней стенки живота, где он довольно прочен и прикрепляется к паховой связке. В результате расположенный под ним третий слой клетчатки не связан с подкожной клетчаткой бедра.

Топографию более глубоких слоев передней стенки живота целесообразно рассмотреть отдельно для непарных областей (надчревной, пупочной и лобковой), расположенных в границах прямой мышцы живота, и отдельно для парных областей (паховых, латеральных и подреберных).

Проекция органов брюшной полости

Рис. 101. Проекция органов брюшной полости на переднюю стенку живота (диоптрограмма).

В пределах непарных областей следующим слоем является собственная фасция, за которой лежит lamina anterior vaginae m. recti abdominis, образованная выше пупка апоневрозом наружной косой мышцы живота и передней половиной расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Ниже пупка передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота уплотнена за счет соединения воедино апоневрозов всех трех широких мышц живота. Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота прочно спаяна с intersectiones tendinae прямой мышцы. Вследствие этого промежуток между передней пластинкой и мышцей разделен на отдельные секции.


М. rectus abdominis начинается от 5—7-го реберных хрящей и мечевидного отростка и прикрепляется к верхнему краю лобковой кости. Мышца прерывается 3—4 intersectiones tendineae, из которых две расположены выше пупка, одна — на уровне пупка и другая, непостоянная, — ниже него. Внизу, кпереди от прямой мышцы живота, в ее влагалище, находится m. pyramidalis.

органы брюшной полости

Рис. 102. Проекция органов брюшной полости на правую боковую стенку живота (диоптрограмма).


Задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота выше пупка образована задней половиной расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы живота и апоневрозом поперечной мышцы живота. На 3—5 см ниже пупка апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и участвуют в образовании передней пластинки ее влагалища. В месте их перехода образуется обращенная выпуклостью кверху дугообразная линия (linea arcuata), ниже которой позади m. rectus abdominis лежит лишь поперечная фасция и брюшина.

Соединение апоневрозов косых и поперечной мышц живота по средней линии от мечевидного отростка до симфиза образует linea alba. Выше пупка она широкая (2—3 см) и имеет щели (возможность образования грыж белой линии), ниже — суживается до 2—3 мм.

левая боковая стенка живота

Рис. 103. Проекция органов брюшной полости на левую боковую стенку живота (диоптрограмма).

Артерии и нервы во влагалище прямой мышцы живота лежат позади мышцы. Сверху вниз идет a. epigastrica superior (продолжение внутренней грудной артерии), ей навстречу снизу направляется обычно более крупная a. epigastrica inferior (ветвь наружной подвздошной артерии). Обе артерии анастомозируют друг с другом, с межреберными, поясничными артериями и с a. circumflexa ilium profunda. Артерии сопровождаются одноименными венами. Прямую мышцу живота иннервируют V—XI межреберные, подреберный и подвздошно-подчревный нервы. Во влагалище прямой мышцы они проникают через его заднюю пластинку вблизи латерального края мышцы и делятся на 2—3 ветви. VII и VIII межреберные нервы во влагалище мышцы направляются медиально или медиально и вверх. Нервы, расположенные ниже, идут медиально и вниз. От нервов отходят ветви, которые совместно с ветвями надчревных артерий проходят через прямую мышцу живота, переднюю пластинку ее влагалища и в виде передних брюшных кожных ветвей (гг. cutanei anteriores abdominales) проникают в подкожную клетчатку и иннервируют кожу передних медиальных отделов стенки живота.

передняя брюшная стенка

Рис. 104. Проекция органов забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку (диоптрограмма)

Пупок (umbilicus) состоит из трех сросшихся слоев: кожи, спаянной с рубцовой тканью, пупочной фасции (часть f. endoabdominalis) и брюшины. Fascia umbilicalis в пределах пупочного кольца может отсутствовать. Кожа пупка по своей окружности спаяна с пупочным кольцом. Пупочное кольцо (anulus umbilicalis) представляет собой отверстие в белой линии живота. Величина отверстия варьирует от почти полного отсутствия просвета до хорошо выраженного раскрытого кольца, в которое внедряется дивертикул брюшины. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу — две пупочные артерии и мочевой проток (urachus). Все эти элементы у эмбриона проходят через пупочное кольцо, а с момента рождения перестают функционировать, облитерируются, перерождаясь в рубцовую ткань, которая спаивает их с нижним краем пупочного кольца и закрывает снизу пупочное кольцо. У верхнего края кольца заканчивается нижним отверстием пупочныи канал, идущим сверху вниз и расположенный позади белой линии живота и спереди от пупочной фасции. Длина канала (3—6 см) определяется проходящим в канале отрезком пупочной вены, которая через верхнее отверстие в поперечной фасции проникает в канал. Описанный канал встречается в 1/4 случаев.

задняя стенка живота

Рис. 105. Проекция на заднюю стенку живота почек, мочеточников, селезенки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки (диоптрограмма).

В парных областях (паховая, латеральная и подреберная) за подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции следует собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота. М. obliquus externus abdominis начинается от наружной поверхности 8 нижних ребер. Мышечные пучки направляются вниз, вперед и медиально и, не доходя до края прямой мышцы живота и linea bispinalis, переходят в апоневроз. Внизу мышца прикрепляется к наружной губе подвздошного гребня, а между верхней передней подвздошной остью и лонным бугорком подвернутый внутрь и утолщенный апоневроз мышцы образует lig. inguinale. Следующий за мышцей слой клетчатки отделяет ее от внутренней косой мышцы живота. В этом слое клетчатки может располагаться подвздошно-паховой нерв, идущий к поверхностному паховому кольцу. М. obliquus internus abdominis, покрытая снаружи и снутри собственной фасцией, начинается от поверхностного листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Выше верхней передней подвздошной ости мышечные пучки направляются вверх, вперед и медиально, ниже — имеют горизонтальное и нисходящее направление. Прикрепляется мышца к 3 нижним ребрам, а у латерального края прямой мышцы живота переходит в апоневроз. В клетчатке под мышцей проходят nn. intercostales (IX— XI), subcostalis, iliohypogastricus и ilioinguinalis и сопровождающие их ветви межреберных и поясничных артерий и вен. В этот же слой со стороны предбрюшинной клетчатки проникает a. circumflexa ilium profunda. Межреберные нервы направляются вперед, медиально и вниз и проникают во влагалище прямой мышцы живота-, располагаясь: VII—IX нервы выше пупка, X нерв подходит к пупку, XI и подреберный нервы своими конечными ветвями проникают ниже пупка. Нервы отдают ветви к мышцам, а в пределах между средней и задней подмышечной линией от межреберных и подвздошно-подчревного нервов отходят брюшные латеральные кожные ветви, которые делятся на передние и задние ветви.

наружная косая мышца живота

Рис. 106. Подкожная клетчатка, наружная косая мышца живота, сосуды,и нервы переднебоковой стенки живота. Вид спереди (1/3).
Слева удалены кожа, наружный листок поверхностной фасции и отпрепарированы подкожные вены. Справа подкожная клетчатка удалена до собственной фасции наружной косой мышцы живота. Выделены сосуды и нервы, проникающие в подкожную клетчатку через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

М. transversus abdominis начинается от внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер, от места соединения переднего и заднего листков пояснично-грудной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и от наружной части паховой связки. Волокна мышцы направляются поперечно и переходят в апоневроз, образуя linea semilunaris. Внутренняя поверхность мышцы покрыта fascia transversalis.

Паховой канал. В границах паховой области выделяют паховой треугольник, ограниченный снутри латеральным краем прямой мышцы живота, внизу — паховой связкой, сверху — горизонтальной линией, идущей от точки, расположенной между наружной и средней третью длины паховой связки. В пределах треугольника позади апоневроза наружной косой мышцы живота под острым углом к паховой связке, направляясь медиально, вниз и вперед, располагается паховой канал. Длина канала у мужчин 4—4,5 см, у женщин — несколько длиннее, у детей канал более короткий, широкий и прямой. Канал имеет четыре стенки и два отверстия; в канале у мужчин располагается семенной канатик, у женщин — круглая связка матки.

Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной косой мышцы живота. Кроме того, передняя стенка может укрепляться внутренней косой мышцей живота, которая спереди в большей или меньшей степени закрывает семенной канатик или круглую связку матки, оставляя промежуток между нижним краем мышцы и паховой связкой. Промежуток этот может быть щелевидным, что встречается у женщин. Чаще же у здоровых мужчин и женщин промежуток имеет овальную форму, при этом край внутренней косой мышцы живота в виде арки перекидывается через семенной канатик (круглую связку матки). При треугольной форме промежутка внутренняя косая мышца не закрывает спереди семенной канатик.

Влагалище прямой мышцы живота

Рис. 107. Прямая, внутренняя косая и поперечпая мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота. Глубокие сосуды и нервы переднебоковой стенки живота. Вид спереди.
Справа удалены наружная косая мышца живота и передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота. Слева удалены обе косые мышцы и прямая мышца живота. Отпрепарированы глубокие сосуды и нервы.

В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик (круглая связка матки). Кольцо образуют: с медиальной стороны и сверху медиальная ножка апоневроза наружной косой мышцы (crus mediale), прикрепляющаяся к верхнему краю симфиза; с латеральной стороны и снизу — crus laterale, прикрепляющаяся к лонному бугорку; с латеральной стороны и сверху — fibrae intercrurales; с медиальной стороны, снизу и сзади — lig. reflexum, являющаяся отщеплением латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы. Если fibrae intercrurales отсутствуют, поверхностное паховое кольцо имеет вид треугольника, вершина которого направлена кнаружи и вверх. В этих случаях волокна апоневроза наружной косой мышцы легко расслаиваются на отдельные ленты, что затрудняет восстановление передней стенки пахового канала после грыжесечения. Нижнюю стенку пахового канала образует желоб паховой связки, верхнюю — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, от которых начинаются волокна m. cremaster.

Слои подкожной клетчатки

Рис. 108. Слои подкожной клетчатки, листки поверхностной фасции, сосуды, лимфатические узлы и нервы паховой области и верхней трети передней поверхности бедра. Вид справа, спереди (3/6).
Удалены кожа и частично наружный листок поверхностной фасции с подкожной клетчаткой. В глубоком листке поверхностной фасции вырезано окно. Отпрепарированы подкожные сосуды и нервы и расположенные ниже паховой связки поверхностные паховые лимфатические узлы.

Задней стенкой канала является поперечная фасция, прикрепляющаяся внизу к паховой связке. Медиальный отдел задней стенки укрепляется расположенными спереди от поперечной фасции сухожильными волокнами, отходящими от поперечной и внутренней косой мышц живота и получившими название пахового серпа (falx inguinalis). Другой непостоянный пучок сухожильных волокон (lig. interfoveolare), укрепляющий заднюю стенку канала и происходящий от той же поперечной мышцы живота, располагается у медиального края глубокого пахового кольца. Паховой серп и межъямковая связка у женщин развиты слабее, чем у мужчин, а расположенная между ними часть задней стенки пахового канала представляет собой слабое место, через которое могут выходить прямые паховые грыжи.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) расположено на 1—1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой участок, где семенной канатик проходит через поперечную фасцию и увлекает ее за собой в виде fascia spermatica interna.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) в паховом канале имеет следующее послойное строение. С поверхности его охватывает отделившийся от внутренней косой мышцы живота m. cremaster, покрытый тонкой фасцией. Спереди от мышцы или между ней и fascia spermatica interna к поверхностному паховому кольцу направляется n. ilioin-guinalis, который, проникнув в подкожную клетчатку, делится на nn. scrotales anteriores — у мужчин и пп. labiales anteriores — у женщин. Fascia spermatica interna, являющаяся продолжением на канатик поперечной фасции, образует вместилище для элементов канатика. После рассечения фасции поверхностно располагаются вены plexus pampiniformis, охватывающие другие элементы канатика со всех сторон и формирующие затем V. testicularis, которая справа вливается в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Глубже в середине канатика находятся a. testicularis (ветвь брюшной аорты) и ductus deferens с a. ductus deferentis (ветвь пупочной или нижней пузырной артерии), а также сопровождающие их нервы plexus testicularis из брюшного аортального сплетения и plexus deferentialis из нижнего подчревного и пузырного сплетений. Здесь же совместно с артериями и венами идут многочисленные лимфатические сосуды.

В клетчатке, окружающей элементы канатика и являющейся как бы продолжением предбрюшинной клетчатки, в большем или меньшем количестве встречаются дольки жира. У поверхностного пахового кольца после прободения поперечной фасции сзади к канатику подходят г. genitalis n. genito-femoralis и a. cremasterica (ветвь нижней надчревной артерии) в сопровождении вены. Выйдя из поверхностного пахового кольца, семенной канатик, окружающие его оболочки и прилежащие сосуды и нервы направляются в мошонку.

Вслед за fascia spermatica interna располагается заросший processus vaginalis peritonei. Отросток может зарасти неполностью и быть открытым или со стороны полости брюшины, или со стороны полости яичка и, наконец, processus vaginalis peritonei может быть открытым на всем своем протяжении, что влечет за собой возможность образования врожденных паховых и пахово-мошоночных грыж.

У женщин в паховом канале располагается круглая связка матки и сопровождающие ее мелкие сосуды. Спереди от связки лежит n. ilioinguinalis, сзади — г. genitalis п. genitofemoralis. Выйдя из поверхностного пахового кольца, круглая связка матки распадается на волокна, направляющиеся в клетчатку большой срамной губы и лонного бугра.

Позади поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке элементы семенного канатика располагаются латеральнее нижней надчревной артерии и выше наружных подвздошных артерий и вены. Здесь элементы канатика расходятся: вверх и назад направляются а. и v. testiculares, медиально, а затем вниз, в полость малого таза, — ductus deferens и его артерия. В предбрюшинной клетчатке от наружной подвздошной артерии начинаются a. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium profunda. Первая из артерий направляется вперед, медиально, а затем вверх и, прободая поперечную фасцию, проникает во влагалище прямой мышцы живота. Вторая артерия направляется вдоль желоба паховой связки вверх и латерально. N. genitofemoralis выше паховой связки делится на г. femoralis, которая направляется на бедро, и г. genitalis, которая, пересекая спереди и сверху наружные подвздошные сосуды, направляется вперед и медиально к поверхностному паховому кольцу. На поверхности подвздошных сосудов лежат nodi lymphatici iliaci.

Поверхностное паховое кольцо

Рис. 109. Поверхностное паховое кольцо и выходящий из него семенной канатик. Вид справа, спереди.
Кожа и подкожная клетчатка удалены до апоневроза наружной косой мышцы живота, продольным разрезом вскрыта fascia cremasterica и обнажен m. cremaster.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa), располагающаяся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасиией, содержит жир, которого больше в латеральных отделах передней стенки живота, и откуда он переходит в textus celliilr sus retroperitonealis. В средней части и в нижних отделах передней стенки живота количество жира нарастает по направлению к средней линии; здесь клетчатка брюшной стенки связана с пристеночной клетчаткой большого таза и предпузырной клетчаткой. Позади прямых мышц живота и медиальных отделов поперечной мышцы живота, кроме нижней трети, жира почти нет, и брюшина вплотную прилегает к поперечной фасции.

Внутренняя косая мышца живота

Рис. 110. Внутренняя косая мышца живота и паховая связка, образующие верхнюю и нижнюю стенки пахового канала. Варианты взаимоотношений внутренней косой мышцы живота с семенным канатиком или круглой связкой матки. Вид справа, спереди (3/5).
Удален апоневроз наружной косой мышцы живота, паховая связка отведена вниз; 1 — m. obliquus internus abdominis; 2 — funiculus spermaticus; 3 — fascia transversalis; 4 — lig. inguinale; 6 — ligteres uteri.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) передней стенки живота на всем протяжении, за исключением пупка, связана с предбрюшинной клетчаткой более или менее рыхло. Вверху она переходит на диафрагму, внизу на мочевой пузырь и нижнюю стенку полости живота, с боков, образуя латеральные каналы, переходит на восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

Элементы семенного канатика

Рис. 111. Поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала. Глубокое паховое кольцо. Элементы семенного канатика. Вид справа и спереди.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота отделены от паховой связки и отведены вверх. Семенной канатик отведен вниз и кнаружи. Спереди вскрыта fascia spermatica interna и отпрепарированы элементы семенного канатика. Вены plexus pamplniformis, закрывающие спереди a. testicuiaris и ductus deferens, разведены в стороны

На задней поверхности передней стенки живота ниже пупка можно увидеть пять пупочных складок, образованных брюшиной над расположенными под ней связками и сосудами. Облитерированный мочевой проток (lig. umbilicale medianum), идущий от верхушки мочевого пузыря к пупку, образует plica umbilicalis mediana. Заросшие у взрослых пупочные артерии, поднимающиеся к пупку от боковых отделов мочевого пузыря, в виде lig. umbilicale laterale образуют парные plicae umbilicales mediales, а нижние надчревные артерии и вены, идущие кнаружи от медиальных складок, образуют plicae umbilicales laterales. Mr.аду срединной и медиальной пупочным п складками располагается fossa supravesicalis, между медиальной и латеральной складками — fossa inguinalis medialis, а кнаружи от латеральной складки — fossa inguinalis lateralis. Через паховые ямки могут происходить грыжевые выпячивания. Прямые паховые грыжи выходят через медиальную паховую ямку, косые — через латеральную.

Элементы семенного канатика

Рис. 112. Элементы семенного канатика. Сосуды и нервы, расположенные в предбрюшинной клетчатке в границах паховой области. Вид справа, спереди.
То же, что на рис. 111. Кроме того, удалена нижняя часть поперечной фасции и отпрепарированы расположенные позади нее в предбрюшинной клетчатке сосуды и нервы.

Похожие материалы:

Поясничная область

Полость живота

Брюшная полость

Печень и жёлчные пути