ТОЛСТАЯ КИШКА

Intestinum crassum

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из переходящих друг в друга слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, расположенных в правой половине брюшной полости, поперечной ободочной кишки, пересекающей брюшную полость от правой до левой подреберной области, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, лежащих в левой половине брюшной полости, и прямой кишки, расположенной в полости малого таза. В положении частей толстой кишки, хотя и очень редко, встречаются аномалии, с которыми хирурги чаще всего сталкиваются на операционном столе.

К таким аномалиям относятся: общая с тонкой кишкой (эмбриональная) брыжейка, положение всех отделов толстой кишки слева или справа, левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка, отсутствие отдельных частей толстой кишки: аппендикса, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки или всех отделов ободочной кишки, когда слепая кишка слева непосредственно переходит в сигмовидную кишку.

От тонкой кишки толстая отличается большим диаметром, жировыми отростками (appendices epiploicae), продольными мышечными лентами (taeniae coli) и типичными выпячиваниями стенок (haustra coli), которые образуются вследствие того, что длина лент меньше длины самой кишки. Ленты начинаются у основания аппендикса и располагаются: свободная лента (taenia libera) по передней поверхности, сальниковая (taenia omentalis) — по заднелатералыюй, брыжеечная (taenia mesocolica) — по заднемедиальной поверхностям слепой, а также восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. На поперечной ободочной кишке вследствие ее поворота свободная лента находится на задней поверхности, брыжеечная — на верхней (вдоль нее прикрепляется mesocolon transversum) и сальниковая — на передней поверхности кишки. Вдоль сальниковой ленты прикрепляется большой сальник. Ленты заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую.

Слепая кишка (caecum) у взрослых располагается в нижней (в 61,5% случаев) или верхней (в 37,7 % случаев) половине подвздошной ямы и как исключение (в 0,8% случаев) выше уровня правого подвздошного гребня. У детей до 5 лет caecum может иногда располагаться непосредственно под печенью (в 2% случаев) и ниже — до уровня гребня подвздошной кости — в значительном числе случаев (49%). По форме слепая кишка может быть широкой и короткой, узкой и длинной или имеет воронкообразную форму. Брюшиной caecum покрыта со всех сторон, в редких случаях (4%) задняя стенка ее прилежит к забрюшинной клетчатке и брюшиной не покрыта.

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает ileum. С caecum конечный отдел ileum чаще всего (в 87% случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым углом, подходя к caecum с медиальной стороны и горизонтально. В первом случае соединение стенок обеих кишок происходит на значительном протяжении (2—3 см), во втором — только в месте внедрения ileum в caecum. Проникая в полость слепой кишки, стенки ileum и caecum, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступающие в полость слепой кишки на 1—1,5 см. Верхняя губа больше вдается в caecum, чем нижняя. Между губами располагается отверстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. Правый угол отверстия острый, левый закругленный. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenulum valvae ileocaecalis). При широкой и низкой слепой кишке valva ileocaecalis выражена хорошо, при узкой и длинной caecum — слабо.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) начинается обычно от заднемедиальной части стенки слепой кишки (в 87% случаев), реже от медиальной части (в 7% случаев) или от центрального участка дна слепой кишки (в 6% случаев). Брюшиной червеобразный отросток покрыт со всех сторон, за исключением места, где к нему прикрепляется брыжейка (mesoappendix). Последняя другой своей частью связана с брюшинным покровом слепой кишки. Диаметр отростка 6—8 мм, длина его от 3 до 15 см. Направлен отросток чаще всего в медиальную сторону (в 48% случаев), реже — книзу (в 24% случаев), латерально (в 15,5% случаев) или вверх (в 12,5% случаев). При направлении отростка вверх он располагается или ретроцекально или забрюшинно, вблизи медиальной стенки colon ascendens. При ориентации книзу отросток часто спускается в малый таз. Следует помнить и о необычных местах отхождения аппендикса, например от colon ascendens или от flexura coli dextra, о расположении слепой кишки и ее отростка под печенью или в левой половине брюшной полости. Со стороны полости слепой кишки устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis) располагается ниже valva ileocaecalis на 2—4 см, однако устье может лежать и на уровне баугиниевой заслонки или непосредственно у нижней губы заслонки.

Синтопия. Кпереди от слепой кишки и червеобразного отростка располагаются петли тонкой кишки, справа — боковая брюшная стенка, сзади и снизу — отделенные листками брюшины с забрюшинной клетчаткой, — m. iliacus и т. psoas major с проходящими по ней мочеточником и vasa testicularia или ovarica. При низком положении слепой кишки она близко подходит к подвздошным сосудам и покрывает их спереди. Червеобразный отросток, если он направляется медиально и вниз, соприкасается с расположенными забрюшинно подвздошными сосудами, мочеточником и vasa testicularis или ovarica. При проникновении в полость малого таза аппендикс может прилегать к прямой кишке, мочевому пузырю, а у женщин, кроме того, к маточной трубе и яичнику. При забрюшинном расположении отростка последний лежит в клетчатке позади caecum или восходящей ободочной кишки. Основание аппендикса расположено у заднемедиальной части дна слепой кишки, у места, где сходятся taeniae coli, которыми (преимущественно taenia libera) можно пользоваться для отыскания отростка.


При высоком положении слепая кишка проецируется в пределах правой латеральной области живота, при расположении в подвздошной яме — в пределах правой паховой области выше середины паховой связки. Положение основания червеобразного отростка весьма вариабельно, чаще всего оно (в 20% случаев) проецируется в точке между правой и средней третью linea biiliaca, реже (в 7,6% случаев) — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью.

Слепая кишка

Рис. 151. Слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки и илеоцекальная
заслонка. Вид спереди.
В передней стенке слепой и восходящей ободочной кишки выкроен прямоугольный лоскут с основанием у медиальной стенки кишки. Лоскут отведен кнутри.


По направлению кверху слепая кишка переходит в colon ascendens, которая, достигнув правой подреберной области, образует изгиб вперед и влево (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку. Брюшина покрывает colon ascendens с трех сторон, кроме задней поверхности, прилежащей к забрюшинной клетчатке (paracolon). Позади последней располагаются m. quadratus lumborum и нижняя половина правой почки, покрытая предпочечной фасцией. Редко восходящая и нисходящая ободочные кишки могут иметь брыжейку (mesocolon ascendens и descendens). Спереди и справа восходящая ободочная кишка прилегает к переднебоковой стенке живота. Внизу к передней поверхности кишки могут прилегать петли тонкой кишки, вверху — начальный отдел поперечной ободочной кишки. С медиальной стороны внизу к colon ascendens прилегают петли тонкой кишки, а сверху — duodenum. Сверху и спереди от flexura coli dextra располагается правая доля печени, а сверху и слева от изгиба — желчный пузырь. На брюшную стенку восходящая ободочная кишка проецируется в правой латеральной области живота, a flexura coli dextra — в правой подреберной области на уровне X реберного хряща.

Поперечная ободочная кишкa (colon transversum) из правой подреберной области направляется в поперечном направлении в левую подреберную область и, образовав изгиб (flexura coli sinistra), переходит в нисходящую ободочную кишку. Так как оба изгиба расположены более кзади (причем левый изгиб лежит выше правого), а средние отделы кишки прилегают к передней брюшной стенке, то поперечная ободочная кишка образует дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой расположена выше и глубже правой. Нижняя часть дуги colon transversum чаще располагается на уровне пупка, но может подниматься выше или спускаться значительно ниже этого уровня. У людей с широкой нижней грудной апертурой colon transversum чаще располагается поперечно, с узкой — провисает вниз. Изменчиво также прикрепление брыжейки поперечной ободочной кишки. Корень брыжейки может занимать: а) высокое поперечное положение — от середины правой почки (уровень III поясничного позвонка) до верхнего полюса левой почки (на уровне между I и II поясничным позвонком); б) высокое наклонное положение — от нижнего полюса правой почки (на уровне между III и IV поясничным позвонком) к верхнему полюсу левой почки, а иногда и выше его (до уровня XII или XI грудного позвонка); в) низкое косое положение — от илеоцекальной области справа (на уровне IV, реже V поясничного позвонка), вдоль нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки или дистальнее его, к середине левой почки (на уровне II или III поясничного позвонка).


Спереди поперечная ободочная кишка покрыта большим сальником, выше нее располагаются печень, желчный пузырь, желудок и селезенка, сзади — двенадцатиперстная кишка, петли тонкой кишки, поджелудочная железа, слева — левая почка и иногда нисходящая ободочная кишка, снизу — петли тонкой кишки. На передне-боковую брюшную стенку латеральные отделы поперечной ободочной кишки проецируются в подреберных и в верхнемедиальных отделах латеральных областей живота, медиальные отделы — в надчревной и пупочной областях.

Flexura coli sinistra располагается в левой подреберной области позади 9-го реберного хряща, латеральнее хвоста поджелудочной железы, кпереди и латерально от левой почки и спереди от переднего конца селезенки.

Нисходящая ободочная кишкa (colon descendens) начинается от flexura coli sinistra, идет вниз и на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку. Брюшиной кишка покрыта так же, как и восходящая ободочная кишка. Иногда имеется mesocolon descendens. Сзади от нисходящей ободочной кишки располагаются наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, покрытые фасциями и забрюшинной клетчаткой. Спереди лежат большой сальник и петли тонкой кишки, с латеральной стороны colon descendens соприкасается с боковой стенкой живота. На переднюю брюшную стенку кишка проецируется в левой латеральной области живота.
Сигмовидная кишка (colon sig-moideum) располагается в левой подвздошной ямке. Брюшиной кишка окружена со всех сторон (лежит интраперитонеально), за исключением места прикрепления брыжейки (mesocolon sigmoideum). В исключительных случаях сигмовидная кишка может не иметь брыжейки и тогда бывает покрыта брюшиной лишь с трех сторон (собственное наблюдение). Длина, ширина и высота сигмовидной кишки и ее брыжейки колеблются в значительных пределах: длина — от 24 до 72 см, высота брыжейки — от 5 до 26 см, высота сигмовидной кишки в целом колеблется от 10 до 37 см, а ширина — от 5 до 15 см. С возрастом длина сигмовидной кишки увеличивается; длинная сигмовидная кишка встречается обычно у людей старше 50 лет.

Сигмовидная кишка может располагаться в малом тазу (в 43% случаев), подниматься вверх вплоть до левого подреберья (в 20% случаев), проникать в правую половину брюшной полости (в 13% случаев) или, не образуя изгибов, может соединять нисходящую ободочную кишку с прямой (в 24% случаев).

Синтопия. При расположении вершины сигмовидной кишки в полости малого таза она соприкасается с органами малого таза, петлями тонкой кишки и проецируется в лобковой и левой паховой областях. При восходящем положении сигмовидной кишки она располагается спереди или спереди и медиально от нисходящей ободочной кишки, латеральнее петель тонкой кишки и проецируется в левой латеральной области живота, в левой части пупочной области и в левой паховой области. При проникновении сигмовидной кишки в правую половину брюшной полости она лежит спереди от петель тонкой кишки и проецируется в пупочной области. Позади сигмовидной кишки и ее брыжейки располагаются левый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), наружные подвздошные сосуды, mm. psoas major и iliacus и nn. genitofemoralis и cutaneus femoris lateralis. Спереди сигмовидная кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой и петлями тонкой кишки.

Кровоснабжают толстую кишку ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Червеобразный отросток, слепую и начальную часть восходящей ободочной кишки снабжает a. ileocolica. Последняя отдает к подвздошной кишке один или два стволика, которые анастомозируют с конечным стволом верхней брыжеечной артерии; к слепой кишке — переднюю и заднюю ветви и к восходящей ободочной кишке от 1 до 3 ветвей, которые соединяются с a. colica dextra и образуют дугу, лежащую или на медиальной стенке colon ascendens или кнутрн от нее, позади брюшины. A. appendicularis начинается от a. ileocolica или ее ветвей, чаще одним стволом, реже (в 8% случаев) двумя или (в 2% случаев) тремя веточками. Артерия позади подвздошной кишки направляется вниз и, проникнув в брыжейку отростка, разветвляется в последнем. Артерия может лежать позади colon ascendens (в 4% случаев) при забрюшинном или латеральном положении отростка. В 2—4% случаев a. appendicularis спереди пересекает ileum. Восходящую ободочную кишку и правый ободочный изгиб кровоснабжает a. colica dextra, анастомозирующая с a. ileocolica и a. colica media (все — ветви а. mesenterica superior). Поперечную ободочную кишку питает a. colica media, которая чаще встречается в виде одной и реже в виде двух ветвей, расположенных в mesocolon transversum. Если имеется одна ветвь, то она занимает своими разветвлениями чаще правую треть (в 63% случаев), реже две трети (в 28% случаев) или всю брыжейку поперечной ободочной кишки (в 9% случаев). При наличии двух ветвей они чаще занимают всю брыжейку (в 57% случаев), реже одну (в 18% случаев) или две (в 25% случаев) ее трети. Артерии обычно образуют аркады. Следует иметь в виду, что правый отдел брыжейки поперечной ободочной кишки спаян с желудочно-ободочной связкой на протяжении 8—10 см. При рассечении последней при резекции желудка можно поранить расположенные в mesocolon transversum аркады a. colica media, что может привести к некрозу участка поперечной ободочной кишки при недостаточно развитых коллатералях. Средняя ободочная артерия анастомозирует с правой и левой ободочными артериями. Левый ободочный изгиб и нисходящая ободочная кишка кровоснабжа-ются a. colica sinistra, происходящей из нижней брыжеечной артерии. Сигмовидную кишку питают аа. sigmoideae — ветви a. mesenterica inferior, которые в одних случаях образуют множественные мелкие аркады со слабо выраженным краевым сосудом, а в других — крупнопетлистые аркады с хорошо выраженным краевым сосудом, сопровождающим сигмовидную кишку на всем ее протяжении. Венозная кровь от описанных выше отделов толстой кишки оттекает по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, а затем в v. portae.

Сосуды и нервы толстой кишки

Рис. 152. Сосуды и нервы толстой кишки. Вид спереди.
Удалены тощая и подвздошная кишки и париетальная брюшина задней стенки.

Лимфа от толстой кишки оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу питающих артерий. Лимфатические сосуды от червеобразного отростка и слепой кишки первоначально направляются к узлам, расположенным вдоль ветвей a. ileocolica, а затем в основную цепь узлов в количестве 10—20 (nodi lymphatici ileocolici), лежащую вдоль a. ileocolica. Из них лимфа оттекает в nodi lymphatici mesenterici. Лимфа от ободочной кишки первоначально оттекает в узлы, лежащие на стенке кишки у ее брыжеечного края, вдоль артериальных аркад или между аркадами и кишкой, а из них — в узлы, расположенные вдоль основных питающих кишку артерий. Такими узлами для восходящей ободочной кишки, правого ободочного изгиба и правой части поперечной ободочной кишки являются nodi lymphatici colici dextri и medii, от которых лимфа оттекает в nodi lymphatici mesenterici, а для левой части поперечной ободочной кишки, левого ободочного изгиба и нисходящей ободочной кишки — nodi lymphatici colici sinistri, расположенные вдоль левой ободочной артерии до места пересечения ее с нижней брыжеечной веной. Отсюда меньшая часть лимфатических сосудов вдоль вены направляется в nodi lymphatici mesenterici, а большая — вдоль левой ободочной артерии идет в nodi lymphatici mesenterici inferiores. В эти же узлы впадают отводящие лимфатические сосуды сигмовидной и прямой кишок. Выносящие сосуды нижних брыжеечных узлов направляются в преаортальные и левые латероаортальные лимфатические узлы, расположенные на уровне начала нижней брыжеечной артерии, а из них в интер-аортокавальные, преаортальные и левые латероаортальные узлы, расположенные у нижнего края левой почечной вены.

Иннервируют толстую кишку верхнее и нижнее брыжеечные и межбрыжеечное сплетения, ветви которых совместно с ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий подходят к стенке кишки. Правая половина толстой кишки иннервируется преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая — из нижнего брыжеечного сплетения. Межбрыжеечное сплетение соединяет верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, к нему подходят ветви от солнечного сплетения и truncus vagalis posterior. Оно посылает ветви к поперечной и нисходящей ободочным кишкам, а через соединения с верхним и нижним брыжеечными сплетениями — к другим отделам толстой и тонкой кишок, обеспечивая морфологическое и функциональное взаимодействие нервных приборов тонкой и толстой кишок. Располагается межбрыжеечное сплетение слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии и включает от 5 до 15 нервных стволиков. Из всех отделов кишки илеоцекальный отдел, в частности илеоцекальная заслонка, наиболее богат нервными рецепторными образованиями, которые располагаются преимущественно между мышечными пучками и в подслизистом слое.

Похожие материалы:

Забрюшинное пространство

Почки

Мочеточник

Надпочечники